KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS MATARAM
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jl. Pendidikan No. 37 Telp. (0370) 640874 Fax. 636041 Mataram 83125 – NTB

FORM KESEDIAAN DOSEN PEMBIMBING KARYA TULIS ILMIAH (KTI)

No : Selasa, 18 Januari 2022

Lampiran :
Hal : Kesediaan menjadi Dosen Pembimbing KTI

Kepada
Yth. Ketua Bagian Humaniora dan Komunikasi Kedokteran
FK Universitas Mataram

Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini :

Pembimbing 1
Nama : dr. Dinie Ramdhani Kusuma., Sp.KK., M.Kes.
NIP :
Pembimbing 2
Nama : dr. Wahyu Sulistya Affarah, MPH.
NIP :

Menyatakan kesediaan untuk menjadi dosen pembimbing Karya Tulis Ilmiah bagi mahasiswa
berikut ini:
Nama : Eriska Hidayati
NIM : H1A018030
Semester : VIII (delapan)
Judul Penelitian : Hubungan Tingkat Pengetahuan tentang Keputihan dan Perilaku
Pencegahannya denagn Kejadian Keputihan pada Siswi Kelas XII SMA
N 2 Selong Kabupaten Lombok Timur

Demikian surat kesediaan ini, atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.

Pembimbing I Pembimbing II

dr. Dinie Ramdhani Kusuma., Sp.KK., M.Kes. dr. Wahyu Sulistya Affarah, MPH.
(…………………………………....) (………………………………………..)
NIP NIP

Mengetahui,
Ketua Bagian Humaniora Sekretaris Bagian Humaniora
dan Komunikasi Kedokteran, dan Komunikasi Kedokteran,

(…………………………………....) (………………………………………..)
NIP NIP