1 Penyuluhan PHBS Penyuluhan PHBS di Keluarga Jumlah 

keluarga  yang mendapa
pada: adalah Kegiatan penyampaian   oleh petugas /mitra kerja  di rum
1. Keluarga informasi oleh petugas Jumlah seluruh sasaran  intervensi PIS/
Puskesmas/mitra kerja atau keluarga tidak berPHBS   di  wilay
Puskesmas dengan sasaran
keluarga dan anggotanya yang
mendapat intervensi PIS/PK
atau Keluarga yang tidak ber
PHBS, didukung alat
bantu/media penyuluhan.
2. Sekolah Penyuluhan PHBS di Sekolah
adalah Kegiatan penyampaian
informasi oleh petugas
Puskesmas/mitra kerja
Jumlah sekolah   yang mendap
Puskesmas secara
tentang PHBS  di wilayah ker
berkelompok dengan sasaran
Jumlah seluruh sekolah yang ada di w
siswa, guru dan masyarakat
sekolah, tujuannya adalah
agar tahu, mau dan mampu
menolong dirinya sendiri di
bidang kesehatan dengan
menerapkan PHBS dan
berperan aktif dalam
mewujudkan sekolah sehat,
dilaksanakan setiap triwulan
terintegrasi dengan kegiatan
penjaringan sekolah,
didukung alat bantu/media
penyuluhan.
3. Tempat-tempat Penyuluhan PHBS di Tempat-
umum Tempat Umum adalah Jumlah Tempat-Tempat Umum  yang 
kegiatan penyampaian  penyuluhan tentang PHBS  di wilaya
informasi oleh petugas
Jumlah seluruh Tempat-Temp
Puskesmas/mitra kerja di wilayah kerja Puskesmas
Puskesmas kepada pengelola x 100%
tempat-tempat umum secara
berkelompok (5-30 orang)
dengan sasaran tempat-
tempat Umum/TTU yang
terdiri dari mesjid, teminal,
hotel, pasar, tempat wisata,
dilaksanakan 2 kali dalam
setahun, didukung alat
bantu/media penyuluhan.
 4. Frekuensi Penyuluhan PHBS di Fasilitas
penyuluhan di Kesehatan adalah kegiatan
Fasilitas penyampaian informasi secara
Kesehatan berkelompok (5-30 orang)
kepada pengunjung Jumlah penyuluhan di Fasilitas Kese
Puskesmas dan jaringannya 48  kali
oleh petugas di dalam gedung x 100%

Puskesmas dan jaringannya

(Pustu, Poskesdes)
dilaksanakan 1 kali dalam
satu minggu selama satu
bulan (4 kali) dalam setahun
4 x 12 bln (48 kali), materi
Perilaku Hidup Bersih dan
Sehat (PHBS), didukung alat
bantu/media penyuluhan.
2 Komunikasi Komunikasi Interpersonal dan
Interpersonal dan Konseling (KIP/K) di
Konseling Puskesmas adalah
pengunjung/pasien yang
harus mendapat tindak lanjut Jumlah pengunjung/pasien Puskesma
dengant KIP/K di klinik yang mendapatkan KIP/K tiap bulan
khusus atau klinik terpadu
Jumlah seluruh Pengunjung puskesm
KIP/K, terkait tentang Gizi,
dalam kurun waktu 1 tahun
P2M, sanitasi, PHBS dan lain- x 100%
lain. Sesuai kondisi/masalah
dari pengunjung/pasien
dengan didukung alat bantu
media KIP/K. Pembuktian
dengan : nama pasien, tanggal
konsultasi, nama petugas
konsultan, materi konsultasi,
buku visum
3 Penyuluhan Penyuluhan kelompok oleh
kelompok oleh petugas didalam gedung
petugas kesehatan Puskesmas adalah
di dalam gedung penyampaian informasi
Puskesmas kesehatan kepada sasaran
pengunjung Puskesmas Jumlah penyuluhan kelompok di dala
secara berkelompok (5-30 gedung puskesmas dalam 1 tahun 
orang) yang dilaksanakan oleh 48  kali (setahun)
x 100%
petugas, dilaksanakan 1 kali
dalam satu minggu selama
satu bulan (4 kali) dalam
setahun 4 x 12 bln (48 kali),
didukung alat bantu/media
penyuluhan 48 kali.
Pembuktiannya dengan :
jadwal, materi, dokumentasi,
pemberi materi, alat bantu
yang digunakan, buku visum.
4 Pembinaan PHBS Pembinaan PHBS di tatanan
di tatanan Institusi Kesehatan adalah
Institusi Kesehatan pengkajian dan pembinaan
(Puskesmas dan PHBS di tatanan institusi
jaringanya : kesehatan (Puskesmas dan
Puskesmas jaringannya : puskesmas
Pembantu, pembantu, Polindes,
Polindes, Poskesdes, dll) dengan Jumlah institusi kesehatan ber-PHBS
Poskesdes. dll). melihat 7 indikator, meliputi : kerja Puskesmas dalam kurun waktu
menggunakan air bersih, Jumlah seluruh institusi keseh
mencuci tangan dengan air yang ada di wilayah Puskesma
bersih yang mengalir x 100%

memakai sabun,
menggunakan jamban,
membuang sampah pada
tempatnya, tidak merokok,
tidak meludah sembarangan
dan memberantas jentik
nyamuk. Pembuktian
dengan : hasil data kajian
PHBS Institusi Kesehatan,
tanggal pengkajian, petugas
yang mengkaji, analisis hasil
kajian
5 Pemberdayaan Pemberdayaan
Individu/Keluarga Individu/Keluarga adalah
melalui Kunjungan suatu bentuk kegiatan yang
rumah dilakukan oleh petugas
kesehatan berupa kunjungan Jumlah kunjungan rumah ke pasien/kel
rumah sebagai tindak lanjut alam wilayah kerja puskesmas dalam k
upaya promosi kesehatan di Jumlah seluruh sasaran  kunjungan rum
x 100%
dalam gedung puskesmas
kepada pasien/keluarga yang
karena masalah kesehatannya
memerlukan pembinaan lebih
lanjut dengan metoda KIP/K,
didukung alat bantu/ media
penyuluhan. Pembuktian
dengan : buku visum, nama
pasien/Kepala Keluarga yang
dikunjungi, tanggal
kunjungan, materi KIP/K.
6 Pembinaan PHBS Pembinaan PHBS di tatanan
di tatanan rumah Rumah Tangga adalah
tangga pengkajian dan pembinaan
PHBS di tatanan Rumah
Tangga dengan melihat 16
indikator, meliputi : Linakes,
K4, memberi ASI Eksklusif, Jumlah rumahtangga ber PHBS
menimbang bayi dan balita diwilayah kerja puskesmas
setiap bulan, menggunakan Seluruhrumah tangga
air bersih, rumah kedap air, yang ada di wilayah puskesmas
mencuci tangan dengan
sabun & air bersih,
menggunakan jamban sehat,
memberantas jentik, gizi
seimbang, membuang sampah
pada tempatnya, menggosok
gigi, dana sehat, tidak
konsumsi miras narkoba,
melakukan aktivitas fisik,
tidak merokok di dalam
rumah pada setiap rumah
tangga yang ada di wilayah
kerja Puskesmas. Pembuktian
dengan : adanya data hasil
kajian PHBS RT, adanya hasil
analisis, rencana dan jadwal
tindak lanjut dari hasil kajian.
7 Cakupan Desa/Kelurahan menjadi
Pembinaan Desa/Kelurahan Siaga Aktif
Pemberdayaan dengan Strata Purnama dan
Masyarakat dilihat Mandiri minimal 50% dari
melalui jumlah Desa/Kelurahan yang
Persentase (%) ada (8 indikator strata
Strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif :
Desa/Kelurahan Forum Masyarakat
Siaga Aktif Desa/Kelurahan, KPM/Kader Jumlah Desa/Kelurahan berStrata
Kesehatan, Kemudahan Akses   Desa/Kelurahan Siaga Aktif Purnam
Ke Pelayanan Kesehatan Seluruh Desa/Kelurahan Siaga 
Dasar, Posyandu dan UKBM, Aktif yang ada di wilayah kerja
Dana untuk Desa/Kelurahan
Siaga Aktif, Peran Serta
Masyarakat dan Organisasi
Kemasyarakatan, Peraturan di
Desa/Kelurahan tentang
Desa/Kelurahan Siaga Aktif
dan Pembinaan PHBS Rumah
Tangga). Pembuktian dengan :
Data Desa/Kelurahan dan
Strata Desa/Kelurahan Siaga
Aktif, mapping strata, rencana
intervensi peningkatan strata.
8 Cakupan Posyandu Purnama adalah
Pembinaan Posyandu yang dapat
UKBM dilihat melaksanakan kegiatan lebih
melalui Persentase dari 8 kali per tahun, dengan Jumlah Posyandu strata Purnama dan M
(%) Posyandu rata-rata jumlah kader Seluruh Posyandu yang ada di wilayah 
strata Purnama sebanyak 5 orang atau lebih, x 100%
dan Mandiri cakupan kelima kegiatannya
(Prosentase utamanya lebih dari 50%,
Posyandu yang mempunyai kegiatan
ada di wilayah tambahan lebih dari 2
kerja Puskesmas kegiatan, dana sehat yang
Strata Purnama dikelola oleh masyarakat yang
dan Mandiri) pesertanya masih terbatas
yakni kurang dari 50% kepala
keluarga di wilayah kerja
posyandu.
Posyandu mandiri adalah
posyandu yang dapat
melaksanakan kegiatan lebih
dari 8 kali per tahun, dengan
rata-rata jumlah kader
 sebanyak 5 orang atau lebih,
cakupan kelima kegiatan
utamanya lebih dari 50%,
mempunyai kegiatan
tambahan lebih dari 2
kegiatan serta telah
memperoleh sumber
pembiayaan dari dana sehat
yang dikelola oleh masyarakat
yang pesertanya lebih dari
50% kepala keluarga yang
bertempat tinggal di wilayah
kerja posyandu. Pembuktian
dengan : data strata
posyandu, SK Pokjanal
Kecamatan, SK Pokja
Desa/Kelurahan
9 Advokasi Kegiatan advokasi yang Jumlah advokasi yang dilakukan sela
Puskesmas dilakukan tenaga kesehatan 12 kali
kepada Kepala Puskesmas dengan sasaran x 100%
Desa/Kelurahan, kepada Kepala
Camat dan Lintas Desa/Kelurahan, Camat,
Sektor Lintas Sektor, dilakukan
minimal (satu) kali dalam satu
bulan, guna mendapatkan
komitmen/dukungan
kebijakan/ang-garan dalam
bidang kesehatan.
Pembuktian dengan buku
visum, substansi advokasi,
nama petugas yang
mengadvokasi, tanggal
pelaksanaan kegiatan, hasil
advokasi.
10 Penggalangan Kegiatan-kegiatan kerjasama Jumlah penggalangan kemitraan ya
Kemitraan yang dilakukan oleh 12kali
Puskesmas di luar gedung x 100%
dengan mitra kerja (unsur
pemerintahan : Lintas
Program, swasta/ dunia
usaha, LSM dan organisasi
massa, organisasi profesi),
dilakukan minimal 2 (dua)
kali dalam satu tahun.
Pembuktian dengan nama
 kegiatan, petugas yang
melaksanakan, nama mitra
kerja, buku visum
11 Orientasi Promosi Kegiatan yang bertujuan Jumlah orientas yang dilakukan sel
Kesehatan untuk meningkatkan Jumlah target orientasi kader selam
(Promkes) bagi pengetahuan dan x 100%
Kader keterampilan Kader dalam
Promosi Kesehatan dan
Pemberdayaan Masyarakat,
yang dilaksanakan dalam
waktu tertentu dengan alokasi
anggaran baik dari
Puskesmas maupun dari
mitra kerja serta dari
anggaran lainnya.
Pembuktian dengan nama
kader yang diorientasi,
tanggal pelaksanaan kegiatan,
dokumentasi,
notulen/laporan kegiatan.
12 Penggunaan Kegiatan penyebarluasan Jumlah penggunaan meida KIE yan
Media KIE informasi kesehatan dengan Jumlah target penggunaan med
menyebarluasan menggunakan berbagai media x 100%
informasi) Komunikasi, Informasi dan
Edukasi yang ada di
Puskesmas, meliputi :
1. Dalam gedung : media
cetak (leaflet, booklet, poster),
alat peraga, media elektronik
(TV, infokus)
2. Luar gedung : spanduk,
billboard, umbul-umbul.
3. Media Elektronik : TV, WA
4. Medsos

13 Pendampingan Kegiatan di Desa/Kelurahan Jumlah desa yang dialkukan SMD d

Pelaksanaan SMD yang ada di wilayah Kerja Jumlah Desadi WIlayah Ker
dan MMD tentang Puskesmas yang memerlukan x 100%
Kesehatan pemberdayaan masyarakat,
endapat dengan langkah-langkah
pendampingan kegiatan pertemuan tingkat
kegiatan Desa, Survey Mawas Diri,
pemberdayaan Musyawarah Masyarakat
masyarakat (SMD, Desa, hal tersebut bertujuan
MMD) ) agar kegiatan tersebut dapat
berjalan secara kontinyu
karena berdasarkan
kebutuhan masyarakat.
Pembuktian dengan : lokasi
pemberdayaan, dokumentasi
kegiatan, substansi
pemberdayaan masyarakat,
petugas pelaksana