Matrix RS, RUK, RPK, IKM, PKP T

Target Capaian Setiap Tahun Kinerja
Kinerja Awal
No Indikator Akhir
Renstra 2020 2021 2022 2023
Renstra
1 Promosi Kesehatan
Persentase Desa Siaga Purnama
1.1 100% 25% 30% 35% 40% 45%
Mandri
Persentase Posyandu Purnama
1.2 100% 90% 93% 95% 97% 99%
Mandiri
Persentase Rumah Tangga Sehat
1.3 60% 61% 63% 65% 67% 69%
yang melaksanakan PHBS
2 Kesehatan Lingkungan
Persentase Kunjungan Klien
2.1 10,43% 20% 20% 20% 20% 20%
Klinik Sanitasi
3 Perbaikan Gizi
Persentase Balita Gizi Buruk
3.1 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Mendapat Perawatan
Persentase Ibu Hamil KEK yang
3.2 100% 100% 100% 100% 100% 100%
ditangani
4 Kesehatan Ibu dan Anak
Persentase Pelayanan Kesehatan
4.1 98% 100% 100% 100% 100% 100%
Ibu Nifas
Persentase Bumil mendapat 90
4.2 90% 95% 95% 95% 95% 95%
tablet Fe
Persentase Bayi yang mendapat
4.3 72% 80% 80% 80% 80% 80%
ASI Eksklusif
Setiap ibu hamil mendapatkan
4.4 pelayanan antenatal sesuai 95,62% 100% 100% 100% 100% 100%
standar
Setiap ibu bersalin mendapatkan
4.5 pelayanan persalinan sesuai 98,03% 100% 100% 100% 100% 100%
standar
Setiap bayi barul lahir (BBL)
mendapatkan pelayanan
4.6 100% 100% 100% 100% 100% 100%
kesehatan neonatal esensial
sesuai standar
Setiap balita mendapatkan
4.7 pelayanan kesehatan sesuai 100% 100% 100% 100% 100% 100%
standar
Setiap anak pada usia pendidikan

4.8 dasar mendapatkan pelayanan 100% 100% 100% 100% 100% 100%
kesehatan sesuai standar
5 P2P
Pelayanan Pemeriksaan Berkala
5.1 100% 100% 100% 100% 100% 100%
siswa tingkat SD sederajat
5.2 siswa tingkat Dasar 100% 100% 100% 100% 100% 100%
SMP/sederajat
Persentase siswa tingkat Lanjutan

5.3 (SMA)/sederajat yang memperoleh 100% 100% 100% 100% 100% 100%
5.4 Persentase Desa/Kelurahan UCI 86% 90% 92% 100% 100% 100%
Persentase Batita yang
5.5 100% 86% 88% 95% 95% 95%
Memperoleh Imunisasi Booster
Persentase Desa/Kelurahan
Mengalami KLB yang dilakukan
5.6 0 100% 100% 100% 100% 100%
Penyelidikan Epdemiologi < 24
Jam
Persentase rumah/bangunan
5.7 85,71% 95% 95% 95% 95% 95%
yang bebas jentik nyamuk Aides
Persentase Penderita Kusta yang
5.8 memperoleh pemeriksaan kontak 100% 100% 100% 100% 100% 100%
intensif kusta
5.9 Penderita DBD yang Ditangani 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Persentase Penemuan Penderita
5.1 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Diare yang Ditangani
Persentase Desa yang mempunyai
5.11 100% 60% 70% 80% 90% 100%
Posbindu
5.12 Peserta Prolanis Aktif 76,92% 50% 50% 55% 60% 70%
Setiap warga negara usia 15
tahun sampai 59 tahun
5.13 15,79% 100% 100% 100% 100% 100%
Setiap penderita hipertensi
5.14 mendapatkan pelayanan 5,87% 100% 100% 100% 100% 100%
Setiap penderitan diabetes melitus

5.15 (DM) mendapatkan pelayanan 23,14% 100% 100% 100% 100% 100%
Setiap orang terduga Tuberkulosis

5.16 (TBC) mendapatkan pelayanan 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Setiap orang dengan risiko

terinfeksi HIV mendapatkan
5.17 100% 100% 100% 100% 100% 100%
pelayanan kesehatan sesuai
standar
6 Keperawatan Masyarakat
Persentase Keluarga rawan yang
6.1 mendapat keperawatan kesehatan 69,61% 45% 50% 60% 70% 80%
masyarakat (Home Care)
7 Kesehatan jiwa
Setiap orang dengan gangguan
7.1 jiwa berat menda-patkan 100% 100% 100% 100% 100% 100%
pelayanan sesuai standar
8 Kesehatan Gigi Masyarakat
PAUD dan TK yang mendapat
8.1 penyu-luhan/pemeriksaan gigi 50% 50% 55% 55% 60%
dan mulut
Kunjungan ke Pos-yandu terkait
8.2 30% 30% 35% 35% 40%
kese-hatan gigi & mulut
9 Kesehatan Tradisional dan Komplementer
Kelompok Asuhan Mandiri yang
9.1 10% 10% 15% 15% 20%
terbentuk
Pembinaan ke Pe-nyehat
9.2 35% 35% 35% 40% 40%
Tradisional
10 Kesehatan Olahraga
Persentase kelom-pok/klub olah
10.1 34,43% 35% 40% 45% 50% 55%
raga yang dibina
11 Kesehatan Indera
Penemuan kasus katarak pada
11.1 30% 30% 35% 35% 35%
usia diatas 45 tahun
12 Kesehatan Lansia
Setiap warga nega-ra usia 60
tahun keatas mendapat-kan
12.1 100% 100% 100% 100% 100%
pelayanan ke-sehatan usia lanjut
sesuai standar
13 Kesehatan Kerja
Persentase kelom-pok pekerja
13.1 35% 40% 45% 50% 55%
yang dibina
14 Kesehatan Matra
Hasil pemeriksaan kesehatan
14.1 jamaah haji 3 bulan sebe-lum 100% 100% 100% 100% 100% 100%
operasional terdata
15 Kesehatan Reproduksi Remaja
Remaja usia 10–18 tahun di
wilayah kerja BLUD Puskesmas
15.1 100% 100% 100% 100% 100%
kesehatan remaja
16 Pemeriksaan Umum
Waktu tunggu pela-yanan
16.1 10 ≤ 9 ≤ 9 ≤ 8 ≤ 8 ≤ 8
pendaftaran
16.2 Visite Rate (% jumlah penduduk) 87 23 25 25 25 25
Dokter pemberi pela-yanan di poli
16.3 100% 100% 100% 100% 100% 100%
umum
16.4 Contact Rate 1,2 15 20 25 25 25
Jam buka pelayanan pengobatan

16.5 100 100 100 100 100 100
umum sesuai ketentuan :

16.6 15 ≤15 ≤15 ≤15 ≤15 ≤15
pengobatan umum
Persentase rujukan non
16.7 0,1 < 5 < 5 < 5 < 5 < 5
spesialistik
Kelengkapan peng-isian rekam
16.8 medis 24 jam setelah selesai 86,1 100 100 100 100 100
pelayanan
Kelengkapan Infor-med Consent
16.9 setelah mendapat-kan informasi 85,2 100 100 100 100 100
yang jelas
Waktu penyediaan dokumen
16.1 rekam medis pelayanan rawat 5 ≤ 10 ≤ 10 ≤ 10 ≤ 10 ≤ 10
jalan
Waktu penyediaan dokumen
16.11 rekam medis pelayanan rawat 5 ≤ 13 ≤ 12 ≤ 10 ≤ 10 ≤ 10
inap
17 Kesehatan Gigi dan Mulut
Dokter pemberi pengobatan gigi
17.1 100 100 100 100 100 100
dan mulut
Rasio gigi tetap yang ditambal
17.2 3:1 2:1 3:1 3:1 3:1 3:1
terhadap gigi yang dicabut
17.3 Contact Rate 1,5 15 15 15 15 15
Jam buka pelayanan pengobatan

17.4 100 100 100 100 100 100
gigi sesuai ketentuan :

17.5 15 ≤30 ≤30 ≤30 ≤30 ≤30
pengobatan gigi
18 KIA-KB Perawatan
Pemberi Pelayanan Ibu & Anak
18.1 minimal berpendidikan D3 100 100 100 100 100 100
kebidanan
Jam buka pelayanan KIA sesuai
18.2 100 100 100 100 100 100
ketentuan :
18.3 Waktu tunggu pelayanan KIA 15 ≤ 25 ≤ 25 ≤ 20 ≤ 20 ≤ 20
Pemberi Pelayanan Imunisasi
minimal tenaga keperawatan
18.4 (Perawat/Bidan) berpendidikan 100 100 100 100 100 100
D3 kebidanan dan/atau D3
Keperawatan)
Jam buka pelayanan Imunisasi
sesuai ketentuan: bersamaan
18.5 100 100 100 100 100 100
dengan jadwal Posyandu Senin-
Sabtu jam 07.30-12.00
19 Gawat Darurat
Kemampuan mena-ngani life
19.1 >80 100 100 100 100 100
saving
19.2 Pasien yang tertangani di UGD 100 100 100 100 100 100
Waktu tanggap pela-yanan di
19.3 5 ≤ 5 ≤ 5 ≤ 5 ≤ 5 ≤ 5
Gawat Darurat (Respon Time)
Pemberi pelayanan kegawat

daruratan bersertifikat Advanced
Trauma Life Support/ Basic
19.4 Trauma Life Support/Advanced 78,6 100 100 100 100 100
Cardiac Life Support/
Penanggulangan Penderita Gawat
Darurat yang masih berlaku
19.5 Kepuasan pelanggan 95,8 80 85 90 90 90

19.6 Kematian pasien ≤ 24 jam 1 ≤ 2 ≤ 2 ≤ 2 ≤ 2 ≤ 2
Waktu pelayanan ambulan
19.7 100 100 100 100 100 100
puskesmas Rawat Inap: 24 jam
Response time pelayanan
19.8 ambulans oleh masyarakat yang NA ≤ 25 ≤ 25 ≤ 20 ≤ 20 ≤ 20
membutuhkan
20 Gizi Perawatan
Ketepatan waktu pemberian
20.1 makanan kepada pasien rawat NA 80 80 80 80 80
inap :
Ketersediaan konseling gizi bagi
20.2 50 100 100 100 100 100
pasien oleh tenaga gizi
Kesesuaian pemberian diet pasien
20.3 NA 100 100 100 100 100
rawat inap
21 Persalinan
Kejadian kematian ibu karena
21.1
persalinan
a. Perdarahan 0 ≤ 1 ≤ 1 ≤ 1 ≤ 1 ≤ 1
b. Eklamsia 0 ≤ 1 ≤ 1 ≤ 1 ≤ 1 ≤1
c. Sepsis 0 ≤ 0,2 ≤ 0,2 ≤ 0,2 ≤ 0,2 ≤ 0,2
Pemberi pelayanan persalinan

normal oleh: Dokter Umum
21.2 100 100 100 100 100 100
terlatih (Asuhan persalinan);
Bidan terlatih (Asuhan persalinan)
Pemberi persalinan dengan

penyulit oleh Tim yang terlatih
21.3 NA 100 100 100 100 100
Pelayanan Obstetri Neonatal
Emergency Dasar (PONED)
Kemampuan mena-ngani Berat
21.4 Badan Lahir Rendah (BBLR) 100 100 100 100 100 100
1500gr -2500gr
Konseling dan Layanan KB oleh
21.5 100 100 100 100 100 100
Bidan terlatih
21.6 Kepuasan pelanggan 92 80 85 90 90 90
22 Rawat Inap
Pemberi pelayanan di rawat inap:

22.1 Dokter umum dan Perawat atau 100 100 100 100 100 100
Bidan minimal pendidikan D3
Dokter penanggung-jawab pasien

22.2 100 100 100 100 100 100
rawat inap
Ketersediaan pela-yanan rawat
22.3 100 100 100 100 100 100
inap dan kebidanan
Jam visite Dokter Umum: 07.30-
22.4 100 100 100 100 100 100
13.30 setiap hari kerja
22.5 BOR 36,8 75 75 80 80 80
22.6 ALOS 2,8 5 5 5 5 5
Kejadian pasien jatuh yang
22.7 0 0 0 0 0 0
berakibat kecacatan/kematian
22.8 Kematian pasien > 48 Jam 0 ≤ 0,24 ≤ 0,24 ≤ 0,24 ≤ 0,24 ≤ 0,24
22.9 Kejadian pulang paksa 2 ≤ 4 ≤ 2 ≤ 2 ≤ 2 ≤ 2
Ketepatan waktu penyediaan linen
22.11 100 100 100 100 100 100
untuk ruang rawat inap
23 Kefarmasian
23.1 Waktu pelaksanaan pelayanan:
a. obat jadi 2 ≤ 10 ≤ 10 ≤ 10 ≤ 10 ≤ 10
b. obat racikan 5 ≤ 15 ≤ 15 ≤ 15 ≤ 15 ≤ 15
Tidak adanya kejadian kesalahan
23.2 0 100 100 100 100 100
pemberian obat
Penulisan resep sesuai
23.3 100 100 100 100 100 100
formularium
Ketersediaan obat sesuai dengan
23.4 diagnose penyakit sesuai 100 100 100 100 100 100
kewenangan Puskesmas
24 Laboratorium
Waktu tunggu hasil pelayanan
24.1 labora-torium:untuk kimia darah 120 ≤ 90 ≤ 90 ≤ 90 ≤ 90 ≤ 90
& darah rutin
Pelaksana ekspertisi hasil
24.2 100 100 100 100 100 100
pemeriksaan laboratorium
Angka kesalahan pembacaan slide
24.3 0 ≤ 5 ≤ 5 ≤ 5 ≤ 5 ≤ 5
(error rate)
Tidak adanya kesa-lahan
24.4 pemberian hasil pemeriksaan 100 100 100 100 100 100
laboratorium
24.5 Kepuasan pelanggan 92 80 85 90 90 90
Peralatan laborato-rium dan alat
ukur yang digunakan dalam
24.6 pelayanan terkalibrasi tepat 100 100 100 100 100 100
waktu sesuai dengan ketentuan
kalibrasi
25 UKP Tambahan
25.1 Pemeriksaan Lansia 100% 100% 100% 100% 100% 100%
25.2 Pemeriksaan Jiwa 100% 100% 100% 100% 100% 100%
25.3 Pemeriksaan Remaja 100% 100% 100% 100% 100% 100%
25.4 Pemeriksaan MTBS 43% 50% 50% 50% 50% 50%
25.5 Pemeriksaan TB 100% 100% 100% 100% 100% 100%
25.6 Pemeriksaan VCT HIV 98% 100% 100% 100% 100% 100%
25.7 Pelayanan Pengaduan Masyarakat 100% 100% 100% 100% 100% 100%
25.8 P3K 100% 100% 100% 100% 100% 100%
26 Puskesmas Pembantu
Penilaian Standar Puskesmas
26.1 6,4 >8,5 >8,5 >8,5 >8,5 >8,5
Pem-bantu Baik (>8,5)
27 Bidan Desa
Pelayanan bidan desa memenuhi

27.1 89% 100% 100% 100% 100% 100%
standar pelayanan kebidanan
28 Jejaring Fasyankes
Jejaring fasilitas pelayanan kese-
28.1 NA 100% 100% 100% 100% 100%
hatan memenuhi standar
Jejaring fasilitas pelayanan
28.2 kesehatan mengirimkan laporan NA 100% 100% 100% 100% 100%
pelayanan sesuai jadwal
29 Ka Sub-Bag TU
Mini lokakarya BLUD Puskesmas
29.1 100 100 100 100 100 100
bulanan
Mini lokakarya lintas sektor 3
29.2 100 100 100 100 100 100
bulanan
30 Urusan Sistem Informasi
Kelengkapan laporan
30.1 100 100 100 100 100 100
akuntabilitas kinerja
Waktu pemberian informasi

30.2 3 ≤ 2 ≤ 2 ≤ 2 ≤ 2 ≤ 2
tentang tagihan pasien rawat inap
Ketepatan waktu penyusunan

30.3 100% 100% 100% 100% 100% 100%
dokumen anggaran
30.4 100% 100% 100% 100% 100% 100%
laporan capaian SPM dan PKP
Ketepatan waktu pengusulan
31.1 NA 100 100 100 100 100
kenaikan pangkat
Ketepatan waktu pengusulan
31.2 NA 100 100 100 100 100
kenaikan gaji berkala
Persentase tenaga kesehatan yang
31.3 memiliki surat ijin praktik di 97 100 100 100 100 100
BLUD Puskesmas
Pemimpin BLUD dan Pejabat
31.4 Keuangan memiliki sertifikat NA 100 100 100 100 100
pengadaan barang dan jasa
Pengelola keuangan memiliki
31.5 sertifikat pengelolaan keuangan NA 100 100 100 100 100
daerah
Menyelenggarakan Administrasi
31.6 100 100 100 100 100 100
kepegawaian
31.7 Jumlah Pegawai PNS 30 31 33 35 37 39
31.8 Jumlah Pegawai Non-PNS 37 37 35 33 31 29
Terlaksananya kegiatan
31.9 Pendidikan Pelatihan dan team NA 100 100 100 100 100
building
32 Urusan Rumah Tangga
Tersedia Alat Pelindung Diri (APD)
32.1 100 100 100 100 100 100
di setiap Instalasi
Response Time menanggapi
32.2 kerusakan alat (dlm waktu 15 100 80 85 90 95 100
menit)
Ketepatan waktu pemeliharaan
32.3 25 100 100 100 100 100
alat
Tersedianya sarana penunjang
32.4 pelayanan di BLUD Puskesmas 92,89 100 100 100 100 100
sesuai standar
Presentase pemenuhan
32.5 kebutuhan utilitas rutin BLUD 95 100 100 100 100 100
Puskesmas
Presentase pemenuhan
32.6 kebutuhan kantor BLUD 95 100 100 100 100 100
Puskesmas
Presentase pelaksanaan kegiatan

32.7 100 100 100 100 100 100
manajemen BLUD Puskesmas
33 Urusan Keuangan
33.1 laporan keuangan sesuai 100 100 100 100 100 100
peraturan yang berlaku

33.2 NA 100 100 100 100 100
laporan keuangan sesuai PSAP 13
Presentase penyerapan anggaran
33.3 92,5 100 100 100 100 100
lebih dari 80%
Ketepatan waktu pengurusan
33.4 100 100 100 100 100 100
berkas gaji PNS
Ketepatan waktu pembayaran gaji
33.5 100 100 100 100 100 100
pegawai Non-PNS
Ketepatan waktu pembayaran
33.6 100 100 100 100 100 100
jaspel karyawan
34 Tim Mutu
34.1 Indek Kepuasan Masyarakat 77 >80% >80% >80% >80% >80%
34.2 Survey Kepuasan Pasien 62 >80% >80% >80% >80% >80%
- Identifikasi Pasien dengan
64,40% 81% 81% 83% 83% 85%
benar
- Komunikasi efektif dalam
100% 90% 90% 93% 93% 95%
pelayanan
- Keamanan obat yang perlu
100% 90% 90% 93% 93% 95%
diwaspadai
- Memastikan loka-si, prosedur,
pem-bedahan pada pasien yang 100% 90% 90% 100% 100% 100%
benar
- Mengurangi risiko infeksi
76,70% 90% 90% 93% 93% 95%
akibat perawatan kesehatan
- Mengurangi risiko cedera
100% 90% 90% 100% 100% 100%
pasien akibat terjatuh
- Penggunaan APD saat
70% 100% 100% 100% 100% 100%
melaksana-kan tugas
- Desinfeksi Ting-kat Tinggi dan
80% 100% 100% 100% 100% 100%
sterilisasi
- Tindakan asepsis dan aspirasi
100% 100% 100% 100% 100% 100%
sebelum menyuntik
- KIE etika batuk 81,8% 100% 100% 100% 100% 100%
- Pembuangan jarum suntik
90,6% 100% 100% 100% 100% 100%
memenuhi standar
BLUD Puskesmas terkreditasi Uta- Uta- Uta- Pari-
34.5 Madya Pari-purna
secara berkala ma ma ma purna
Rencana Usulan Kegiatan UPTD Puskesmas Tembelang tahun 2020 Anggaran BOK
Upaya Target Penanggung Kebutuhan Sumber daya Mitra
No. Kegiatan Tujuan Sasaran
Kesehatan sasaran jawab Man Method Material Machine kerja
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 8 -9
Meningkatkan
pengetahuan Pengunjung 24 kali/ Pelaks. Prog. Programer/
1 Promkes Penyuluhan kesh. dalam gedung
pengunjung ttg puskesmas tahun Promkes Nak es
kesehatan.
KK wilayah 20% KK
Survey/pengkajian PHBS Rumah Meningkatkan cakupan Pelaks. Prog.
kerja Pusk. (1.942 Bidan desa
Tangga rumah tangga sehat Promkes
Tembelang KK)
Meningkatkan Sekolah
Penilaian/pengkajian PHBS Inst. Pelaks. Prog. Pelaks.
penerapan PHBS di wilker 24 sekolah
Pendidikan Promkes Prog. UKS
sekolah puskesmas
Institusi
Penilaian/pengkajian PHBS Inst. Penerapan PHBS di kesehatan KoordinatorPr Pimpinan
5 Institusi
Kesehatan institusi kesehatan wilker omkes Institusi
puskesmas
TTU
Meningkatkan
wilayah KoordinatorPr Koord.Kesl
Pengkajian PHBS TTU penerapan PHBS di 17 TTU
kerjaPusk. omkes ing
TTU
Tembelang
Tempat
Meningkatkan
Penilaian/pengkajian PHBS Tempat Kerja wilker 20 Tempat KoordinatorPr Koord.Kes
penerapan PHBS di
Kerja Pusk. kerja omkes ker
Tempat Kerja
Tembelang
Meningkatkan
Ponpes KoordinatorPr Pengasuh
Penilaian PHBS Ponpes penerapan PHBS di 2 Ponpes
wilker omkes pondok
Ponpes
intervensi promkes kelmpok Rumah meningkatkan capaian KoordinatorPr bidan,

kelm. RT 38 posy.
Tangga PHBS kelmp. RT omkes kader
meningkatkan capaian Inst. KoordinatorPr bidan,
intervensi Inst. Pendidikan 24 sekolah
PHBS inst. Pendidikan Pendidikan omkes kader
meningkatkan capaian inst. 7 Institusi KoordinatorPr bidan,

intervensi Inst. Kesehatan
PHBS inst. Kesehatan Kesehatan kesehatan omkes kader
meningkatkan capaian KoordinatorPr bidan,

intervensi TTU TTU 35 TTU
PHBS TTU omkes kader
meningkatkan capaian Tempat 20 Tempat KoordinatorPr bidan,

intervensi Tempat Kerja
PHBS Tempat kerja kerja kerja omkes kader
meningkatkan capaian KoordinatorPr bidan,

intervensi Ponpes ponpes 2 Ponpes
PHBS ponpes omkes kader
pembinaan posyandu dan penilaian strata 38 KoordinatorPr LCD, kader, pkk,
posyandu PURI posyandu
posyandu posyandu omkes kades
kelompok KoordinatorPr LCD,
pembinaan promkes luar gedung promkes 12
masyarakat omkes sound
KoordinatorPr
pembinaan dan penilaian poskestren ponpes 1
omkes
2 pos KoordinatorPr kader,

pembinaan pos UKK PHBS di pos UKK pos UKK
UKK omkes bidan desa
KoordinatorPr kader,
pembinaan dan penilaian posbindu posbindu mandiri posbindu 7
omkes bidan desa
Desa
Identifikasi masalah
wilayah KoordinatorPr
SMD kesehatan oleh 7 Desa Kader Kesh
kerja Pusk. omkes
masyarakat
Tembelang
Desa
Pemecahan masalah
wilayah KoordinatorPr
MMD di Desa kesehatan oleh 7 Desa Pj UKM
kerja Pusk. omkes
masyarakat
Tembelang
Kader
Meningkatkan
kesehatan Pelaks. Prog.
Refreshing kader pengetahuan kader thd 181 Kader Pj UKM
wilker Promkes
program UKM
puskesmas
kelompok
mencegahan pengguna 7
penyuluhan napza remaja, haidir
napza kelompok
toma
Masyarakat
Penyebarluasan
wilker 5 topik Pelaks. Prog. Bendahara
Pengadaan leaflet informasi kesehatan di
Pusk. kesehatan Promkes Barang
masyarakat.
Tembelang
Penyebarluasan
Pelaks. Prog.
intervensi anti rokok RT informasi tentang RT merokok 40 org Pj UKM
Promkes
dampak rokok
2 Penyehatan 1.Pengawasan Sarana Air Bersih Mencegah penularan pelaksana
RT 1189 kader
lingkungan ( SAB ) PBL kesling
Mencegah penularan
Pembinaan TTU TTU 35 TTU Ika Maulidyah Kader desa
PBL
pembinaan sanitasi RT RT 147
Meningkatkan higiene Pemilik

Pembinaan TPM TPM 25 TPM Ika Maulidyah
sanitasi TPM Usaha
Pasien rawat Pasien
Mencegah kambuhnya
Inspeksi Sanitasi PBL inap dg rawat inap Ika Maulidyah Kader desa
PBL
PBL dg PBL
Monitoring sarana Kader desa,

Inspeksi Sanitasi Sarana Pendidikan Sekolah 49 sekolah Ika Maulidyah
sanitasi sekolah Kepsek
Pemilik
DAM memenuhi syarat
Pemeriksaan DAM DAM 10 DAM Ika Maulidyah Usaha,
Permenkes
Kader desa
STBM ODF desa 3 desa Ika Maulidyah kader
Meningkatkan
Pelaks. Prog.
Pembinaan Kader kesling ketrampilan kader dlm Kader 35 Kader desa
PL
preventif PBL
KK belum
kunjungan KK belum mempunyai meningkatkan capaian
mempunyai 30 KK Ika Maulud kader
Kesling, jamban KS
jamban
intervensi
KS KK belum
kunjungan KK belum mempunyai air meningkatkan capaian
mempunyai 30 KK Ika Maulud kader
bersih KS
jamban
3 KIA Bidan
Desa,
Pelaksana Kader,
Pelaksanaan Klas Ibu Hamil cakupan K4 100% Bumil 8x/Tahun
Program KIA Pelaksana
Program
Gizi
Bidan
Pelaksana
SIB KAMITIM Cakupan K4 100% Ibu Hamil 7 Desa Desa,
Program KIA
Kader
PJ UKM,
pelyanan kesh balita Pelaksana Pelaksana
Review SDIDTK bagi Kader Kader 38 Kader
100% Program KIA Program
Gizi
guru TK/PG mampu 32 Guru

Review SDIDTK bagi guru TK dan PG Guru Tk/PG Suci Iswati kasek
melaksanakan SDIDTK Tk/PG
intervensi KS, kunjungan bulin yang

semua bulin ke faskes bulin 7 bulin Suci Iswati kader
tidak di faskes
kunjungan balita yang belum terdeteksi semua balita di deteksi

balita 30 balita Suci Iswati kader
pertumbuhan pertumbuhannya
kunjungan neonatus KN lengkap 100% neonatus 20 nenatus Suci Iswati kader
Bidan
Menemukan sedini Anak Pra Pelaksana Desa,
Pemantauan Kesehatan Anak pra sekolah 18 TK/RA
mungkin penyimpangan sekolah Program KIA Pendidik
TK/Ra
Bidan
pelayanan kesehatan Pelaksana
Pelaksanaan Klas Ibu Balita Ibu Balita 7 Desa Desa,
balita 100% Program KIA
Kader
Memeriksa kesehatan
bagi siswa baru tingkat siswa baru
20 SD/MI,
SD/MI SMP/MTS, tingkat
Penjaringan kesh. bagi siswa barutingkat 9 Pelaks. Prog. Tim UKS,
SMA/MA agar SD/MI.
SD/MI SMP/MTS, SMA/MA SMP/MTs, UKS Guru
mengetahui secara dini SMP/MTs,
SMA/MA
kemungkinan kelainan SMA/MA
yang dimiliki oleh siswa
20 SD/MI,
Guru
9
Meningkatkan SD/MI, Pelaks. Prog. Tim UKS
Pembinaan Guru UKS SMP/MTs,
pengetahuan guru UKS SMP/MTs, UKS Guru UKS
3
SMA/MA
SMA/MA
Meningkatkan
pengetahuan kader Kader UKS Pelaks. Prog. Tim UKS
Pembinaan kader UKS SD 20 SD/MI
tentang masalah SD UKS Kader UKS
kesgilut
20 SD/MI,
UKS siswa baru
9
Mendeteksi kesehatan SD/MI. Pelaks. Prog. Tim UKS
Pemeriksaan berkala peserta didik SMP/MTs,
secara berkala SMP/MTs, UKS Guru UKS
3
SMA/MA
SMA/MA
Pelayanan Kesehatan pada Usia
Pelaks. Prog. Tim UKS
Pendidikan Dasar kelas I setingkat deteksi kesehatan kelas 1 566
UKS Guru UKS
SD/MI/SDLB
Pelayanan Kesehatan pada Usia
Pelaks. Prog. Tim UKS
Pendidikan Dasar kelas VII setingkat deteksi kesehatan kelas 1 566
UKS Guru UKS
SMP/MTs/SMPLB
Meningkatkan
siswa Pelaks. Prog. Tim UKS
Sikat gigi massal pengetahuan siswa 20 SD/MI
SD/MI, UKS Guru SD
tentang kesehatan gilut
20 SD/MI,
siswa
9
Mengetahui jumlah SD/MI. Pelaks. Prog. Tim UKS
Pendataan murid baru SMP/MTs,
murid baru SMP/MTs, UKS Guru UKS
3
SMA/MA
SMA/MA
20 SD/MI,
21
Meningkatkan siswa kls Pelaks. Prog. Koord.UK
KRR Penyuluhan KRR di sekolah SMP/MTS
pengetahuan 5,6,7,10 KRR S
,SM
A/MA
Meningkatkan peran 12 Pelaks. Prog.
Posyandu Remaja remaja Bidan desa
serta remaja kali/tahun KRR
7
Mengukur peran serta Posyandu Pelaks. Prog.
Monev Posyandu Remaja popsyandu Pj UKM
remaja dalam posyandu remja KRR
remaja
Meningkatkan
kader 21 kader Pelaks. Prog.
Pembinaan kader remaja keterampilan kader Pj UKM
remaja remaja KRR
remaja
Mendapatkan data PUS Pelaks. Prog.
Pendataan PUS PUS 100% Bidan Desa
yang valid KB
Meningkatkan cakupan Pelaks. Prog.
KB Sosilasi KB bagi kader Kader 100% Bikor
KB aktif & KB Baru KB
pencegahan dini Ca. Cx,
refreshing Ca cervix, Ca. Mama PUS 40 PUS Prog. KB Kader
Ca. Mama
Merubah pola Kader
asuh/pengetahuan kake- Lansia, 210 Bikor,
Sosialisasi Program Yukensi Programer Gizi
nenek mengenai ASI Tomas, Peserta Promkes
Esklusif Lansia
Meningkatkan TP PKK,
Bikor,
Pelatihan Motivator ASI pengetahuan kader Tomas, 40 Peserta Programer Gizi
Promkes
mengenai ASI Eksklusif Guru Paud
38 Bidan
PMT Tinggi Protein Penyuluhan
Mencegah stunting Balita Posyandu Programer Gizi Desa,
Posyandu
4 Gizi (2 kali) Kader
Mencegah kondisi lebih Bidan
Surveilance dan pelacakan Gizi Buruk buruk dari Balita Gizi Balita 24 Balita Programer Gizi Desa,
Buruk Kader
Mengetahui Pola 125 Bidan
Rumah
Survey Garam Konsumsi Garam Rumah Programer Gizi Desa,
Tangga
Beryodium Tangga Kader
Mengetahui Peta 125 Bidan
Rumah
Pemetaan Kadarzi Keluarga yang Sadar Rumah Programer Gizi Desa,
Tangga
akan pentingnya Gizi Tangga Kader
38 Bidan
Mengetahui Pola Gizi
Operasi Timbang Balita Posyandu Programer Gizi Desa,
Balita
(2 kali) Kader
Merubah pola
Penyuluhan Kelompok Ibu Balita Gizi asuh/pengetahuan orang Bikor,
Ibu Balita 30 Peserta Programer Gizi
Kurang tua mengenai Gizi Promkes
Seimbang untuk Balita
5 P2
Merubah pola
Bidan
asuh/pengetahuan orang 20 Balita
Revitalisasi Kegiatan TPG Balita Programer Gizi Desa,
5 P2 tua mengenai Gizi (3 kali)
Kader
Seimbang
untuk Balita dan
Koord
Pembentukan Outlet TTD Mandiri di menaikkan Mencegah
Sekolah 2 Sekolah Programer Gizi UKS,
Sekolah Anemia pada Remaja
Promkes
Putri
intervensi KS ( kunjungan rumah ASI capaian ASI eksklusif 30 Ibu Hafid Wahyu
Ibu bayi Bidan desa
eklusif) 100% bayi M
pustu,
perawat,
poskesdes,p
cakupan diare balita 8 institusi bidan desa,
pembinaan kasus diare institusi kesehtan olindes, b. dyah
100% kesehatan dokter
klinik
swasta
diare swasta
bidan, perawat,
cakupan diare balita perawat, bidan desa,
refreshing diare balita 40 nakes b. dyah
100% faskes dokter
swasta swasta
bidan, perawat,
cakupan pneumonia perawat, bidan desa,
ISPA refreshing Pneumonia 40 nakes b. dyah
90% faskes dokter
swasta swasta
Deteksi dini kusta pada semua Koord P2 kepala
School Survey Kusta SD/MI
anak sekolah SD/MI Kusta sekolah
Deteksi dini kusta pada Orang dekat masyaraka Koord P2
Pem. kontak intensif Kusta kader
pada anggota keluarga pasien kusta t resiko Kusta
bidan,
perawat, perawat,
refreshing kusta nakes deteksi dini kusta 40 nakes p. Iskak
Kusta faskes bidan desa,
swasta
perawat,
refreshing kusta kader deteksi dini kusta kader 200 kader p. Iskak
bidan desa,
perawat,
screening Kusta SD/MI deteksi dini kusta kasek 20 SD, MI p. Iskak
bidan desa,
Meningkatkan daya
Penderita penderita
PMT Penderita TB tahan tubuh penderita Koord P2 TB kader. PKK
TB TB
TB
TB
Mencegah kejadian DO
Kunjungan rumah penderita TB yang Penderita penderita Koordinator P2
TB dan deteksi dini kader
TB belum berobat teratur TB TB TB
penularan
Masyarakat
40
Penyebarluasan wilayah kader.
Penyuluhan pada pasien TB penderita Koordinator P2
informasi penyakit TB kerja Bidan desa
TB
puskesmas
Pengurus Ka Tim
Penguatan Kapasitas Mendukung kegiatan 100%
FPA Desa HIV/AIDS
Kelompok
Konseling VCT Deteksi dini HIV 100% Tim VCT
resiko
semua 5
HIV AIDs penyuluhan HIV AIDs SMP, SMA mencegah penullaran murid SMP, SMP/SM
Tim VCT
sederajat HIV AIDs SMA A
sederajat sederajat
mencegah penularan Kelompok

penyuluhan HIV AIDs kelompok resiko 40 sasaran p. Iskak
HIV AIDS resiko
Desa
wilayah driver,
ledang DBD ABJ > 95% 7 desa Ika Maulidyah
kerja Pusk. kader
Tembelang
Desa
wilayah
DBD PJB tri bulan ABJ > 95% 7 desa Ika Maulidyah kader
kerja Pusk.
Tembelang
Desa
wilayah
PJB musim hujan ABJ > 95% 7 desa iak maulidyah kader
kerja Pusk.
Tembelang
Masyarakat
Menurunkan morbiditas wilayah masyaraka Koordinator kader.
Penyuluhan Waspada DBD di Desa
DBD kerja t SE Babinsa,
puskesmas
SE mengatasi bencana bidan,pera
refreshing tim gerak cepat pada nakes nakes 40 nakes Farida hanum
dengan segera wat
PE deteksi dini DBD pasien DBD 4 Farida hanum kader
bidan,pera
refreshing penyakit ptensial wabah mengatasi wabah nakes 40 nakes Farida hanum
wat
Murid Koord
imunisasi BIAS DT Td Booster Difteri Tetanus 100%
SD/MI Imunisasi
Memenuhi target Koord
Sweeping imunisasi Balita 100%
cakupan Imunisasi
Koord
sweeping bayi belum IDL UCI 100% Bayi
Imunisasi
Mendukung Program Koord
Distribusi Sarana & 100%
terlaksananya Imunisasi Imunisasi
Prasarana Imunisasi layanan imunisasi
Masyarakat
Penyebarluasan Koord
Sosialisasi efek samping wilayah 100%
informasi Imunisasi
kerja
Koord
refreshing kader UCI 100% kader 40 kader bidan kades
Imunisasi
Desa
kunj. Penderita HT yang belum berobat penderita HT berobat wilayah
90 KK bidan desa kader desa
teratur teratur kerja Pusk.
PTM Tembelang
pembinaan posbindu pely. Kesh usia >15 thn desa 7 desa Anik M kader
Koord
Kunjungan rumah KS KS 100% KK 974
Perkesmas
7 Perkesmas
Kunj. KK rawan kemandirian KK rawan KK rawan 100 lintang bidan
Meningkatkan
Pengetahuan Kader
Pelatihan Kader Jiwa (Refreshing Kader Pelaks. Prog
Jiwa tentang perawatan Kader Jiwa 28 Kader Kader Jiwa
Jiwa) Jiwa
pasien ODGJ dan
ODMK
Kesh. Jiwa
Menurunkan Angka ODGJ Programer
28 ODGJ
Kekambuhan Pasien Mandiri Pelaks. Prog Jiwa, Bidan
Posyandu Jiwa per
ODGJ dan Total dan Jiwa Desa,
bulan
meningkatkan Parsial Kader
Menurunkan Angka 4 ODGJ Programer

ODGJ, Pelaks. Prog
Pendampingan pasien jiwa Kekambuhan Pasien per Jiwa,
Pasung, Jiwa
ODGJ bulan Kader Jiwa
4 ODGJ Programer
ODGJ, Pelaks. Prog
kunjungan pasien jiwa mencegah kekambuhan per Jiwa,
Pasung, Jiwa
bulan Kader Jiwa
kader
deteksi dini gangguan posyandu, 3 kader,
penyuluhan kelompok gangguan jiwa B. Anira
jiwa karang kelompok bidan desa
taruna
Meningkatkan Peserta 13 Pelaks. Prog
Penyuluhan kesh. Gigi di posyandu Bidan desa
pengetahuan posyandu posyandu Kesh Gilut
UKGM
penyuluhan, pemeriksaan gigi di
PAUD,TK
Perangkat
Pendataan Mendapatkan data Batra Batra Batra Lukman Abadi
Desa
Pengamanan
penggunaan
Hatra Pembinaan Hatra Batra 7 Desa Lukman Abadi Kader Kes
obat
tradisional
Pembinaan Pemilik Hatra 7 Kader kes Evaluasi hsl kunjungan Batra Batra Lukman Abadi Kader Kes
Semua
Calon
Mengukur kebugaran Calon Pelaks. Prog
Pengukuran Kebugaran Jama'ah Haji Jama'ah Tim Haji
calon Jama'ah Haji Jama'ah Kesorga
Haji
Haji
Seluruh Seluruh
Mengukur kebugaran Pegawai Pegawai
Pengukuran Kebugaran Pegawai PKM Pegawai PKM PKM PKM Pelaks. Prog
Karyawan
Tembelang Dan Anak Sekolah Tembelang dan Anak Tembelang Tembelan Kesorga
Kesorga Sekolah Dan Anak g dan anak
Kesh Indera Sekolah Sekolah
Kesh Lansia
Pelaks. Prog
pembinaan klub OR meningkatkan prestasi klub OR 6 klub kader
Kesorga
4800
pencegahan dini kader, pelaks. Kesh.
penyuluahn kesh. Mata kader,tom kader
penyakit mata Toma, PKK Indera
a
Review dan update
Kader Pelaks. Prog
Pembinaan Kader Lansia kesehatan lansia bagi 100%
Lansia Lansia
kader
cakupan kesh. Lansia 7 posy. pelaks. Kesh.
monitoring posy. Lansia posy lansia kader
100% lansia% Lansia
cakupan kesh. Lansia pelaks. Kesh.
penyuluhan kesh. Lansia kader lansia 40 kader kader
100% Lansia
Rumah
Penyuluhan Kesehatan Kerja pada Meningkatkan wawasan Pelaks. Prog
Pemotongan 100%
pekerja formal, informal kesehatan bagi pekerja Kesker
Kesehatan Ayam
Kerja Deteksi gangguan Rumah
promotif dan preventif kelompok Pelaks. Prog
kesehatan akibat Pemotongan 100%
kesehatan Kerja Kesker
lingkungan kerja Ayam
Jamaah haji
Pemeriksaan kesehatan wilker Koordinator
Matra Pelacakan Haji 40 JH
paska ibadah haji Puskesmas SE
Tembelang
transport petugas
pembinaan dan test kebugaran CJH istithoah CJH CJH 38 CJH pelaks. Matra nakes
snack
Kepala Tata
Lokmin bulanan Puskesmas koordinasi linprog 11 lokmin 100%
Usaha
Lintas
sektor 4 lokmin Kepala Tata
Lokakarya Mini Lintas Sektoral koordinasi linsek
Kecamatan linsek Usaha
Tembelang
Manajemen dan Kapus,
Manajemen
Honorarium Kapus & Pengelola BOK administrasi Pengelola Bendahara 12 paket Kapus
Puskesmas
BOK BOK
Pencatatan dan Bendahara Bendahara
Pengiriman Laporan BOK 100%
pelaporan BOK BOK BOK
Pengadaan Blangko survey Keluarga Ketersediaan logistik Ketua Tim
Percetakan 100%
Sehat survey KS Survey
Intervensi KK belum mempunyai JKN KK mempunyai JKN KK 90 KK bidan desa kader
RENCANA USULAN KEGIATAN UPTD PUSKESMAS TEMBELANG TAHUN 2019 ANGGARAN BLUD
Upaya Target Penanggung Kebutuhan Sumber daya Mitra

No. Kegiatan Tujuan Sasaran
Kesehatan sasaran jawab Man Method Material Machine kerja
1 2 3 4 5 6 7 8 9
I ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
1 Lokakarya Mini Puskesmas Membahas dan Semua staf 100% Ka. Pusk & ATK,
mengevaluasi kegiatan Kasubag TU Konsumsi
kegiatan Puskesmas
2 Konsultasi dan Pelaporan ke DKK Mengosultasikan dan Tim BOK 100% Kasubag TU Transport DKK
melaporkan kegiatan
Puskesmas
3 Rapat Koordinasi Lintas Sektoral Melakukan koordinasi Lintas 100% Ka. Pusk & Konsumsi Linsek
Lintas sektoral Sektoral Kasubag TU
4 Alat Tulis Kantor (ATK) Mencukupi kebutuhan ATK 100% Kasubag TU ATK Pihak
ATK Kantor Ketiga
5 Penggandaan laporan Mencukupi Laporan 100% Kasubag TU Foto Copy Pihak
penggandaan laporan Laporan Ketiga
6 Bimbingan teknis ke Pustu Memberikan bimbingan Pustu 100% Ka. Pusk & Cheklist
teknis ke Pustu Kasubag TU
7 Bimbingan teknis ke PKD Memberikan bimbingan PKD 100% Ka. Pusk & Cheklist
teknis ke PKD Kasubag TU
8 Rapat TIM KGI Membahas dan Tim KGI 100% Ka. Pusk & ATK,
KGI
9 Rapat Upaya (Program) Membahas dan Program 100% Ka. Pusk & ATK,
Upaya (Program )
10 Rapat Tim Akreditasi Membahas dan Tim 100% Ka. Pusk & ATK,
mengevaluasi Kegiatan Akreditasi Kasubag TU Konsumsi
Akreditasi Tim Mutu
Puskesmas
11 Profil Puskesmas Melaksanakan Data 100% Ka. Pusk & ATK ,
penyajian data Program Kasubag TU Laporan
Puskesmas
12 Perencanaan Tingkat Puskesms (PTP) / Merencanakan kegiatan- Data 100% Ka. Pusk & ATK ,
POA kegiatan Puskesmas Program Kasubag TU Laporan
dalam 1 tahun
13 Kepegawaian Melaksanakan Data 100% Kasubag TU ATK ,
pendataan pegawai dan Pegawai Laporan
pengelolaan
kepegawaian, Bezettting
14 Persuratan dan kearsipan Mengagendakan dan Dokumen 100% Kasubag TU Dokumen
mengarsipan surat - surat
menyurat
15 Penerimaan Puskesmas Melaksanakan Setoran 100% Bendahara ATK ,
penerimaan income dan Income Income Uang
melaksanakan setoran
incoe
16 Pengeluaran Puskesmas Melaksanakan Pengeluaran 100% Bendahara ATK ,
pengelolaan Puskesmas pengeluaran Uang
pengeluaran Puskemas (
DPA & JKN )
17 Pengurus barang Melaksanakan Barang 100% Bendahara ATK ,
pengelolaan Barang Milik barang Laporan
Milik daerah Daerah
18 Verifiktor keuangan Melaksanakan Keuangan 100% Verifiaktor ATK ,

Pengawasan keuangan Puskesmas Laporan
19 Pengadaan barang Melaksanakan Tim 100% Tim pengadaan ATK ,

pengesahan pengadaa pengadaan barang Laporan
barang dan jasa barang
20 Pelatihan , sosialiasi, Bimtek dan meningkatakan Karyawan 100% Karyawan SPJ

Workshop pengetahuan bagi
penanggung jawab
program
21 Sistem Informasi Kesehatan (SIK) Melaksanakan sistem SIK 100% Petugas SIK Data
informasi kesehatan pasien
(SIK)
22 Pengadaan sumur BOR Menambah sarana dan Bangunan 100% Tim pengadaan SPJ
prasarana puskesmas barang
23 Pengecatan Gedung Puskesmas Pemeliharaan gedung Bangunan 100% Tim pengadaan SPJ
Puskesmas barang
24 Renovasi Gedung Puskesmas Pemeliharaan gedung Bangunan 100% Tim pengadaan SPJ
Puskesmas barang
25 Perlengkapan sarana kantor Menambah sarana dan sarana 100% Tim pengadaan SPJ
prasarana puskesmas barang
26 Pencatatan dan pelaporan Melaksanakan Laporan 100% Kasubag TU ATK ,

pencatatan semua Laporan
laporan puskesmas
II UPAYA KESEHATAN PROMOSI KESEHATAN
1 Survey PHBS Mengetahui dan Rumah tangga 100% Promkes, Kader fc.kuesion
Meningkatkan PHBS di er ,laporan
Rumah Tangga atk, media
penyuluha
n
3 Penyuluhan PHBS Menambah pengetahuan Masyarakat 100% Promkes,

masyarakat tentang Linpro, Linsek
PHBS
4 Kegiatan pengaktifan desa siaga tangguh Terlaksananya kegiatan 8 Desa 100% Promkes, Laporan,
bencana desa siaga untuk Linpro, Linsek ATK
mengatasi masalah
kesehatan di Desa
5 Promosi (Aku Bangga Aku Tahu Memberikan Siswa SMA/ MA 100% Dokter, Promkes Laporan
[ABAT]), Pemakaian kondom, penyuluhan
pengetahuan komprehensif HIV/AIDS, pengetahuan pada siswa
dll
6 Promosi (etika batuk, Perilaku Hidup Memberikan Penderita TB 100% Dokter, Promkes Laporan
Bersih Sehat [PHBS] penyuluhan
pengetahuan
7 Pencatatan dan pelaporan Tercatatnya semua lapora
Kooord Promkes 100% Koordinator Laporan
Promkes
III UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
1. Pemeriksaan rumah sehat Peningkatan kualitas Rumah 100% Petugas kesling ATK,
Kesling Rumah dan kader Ceklist
2. Inspeksi Sanitasi SAB Pengamanan kualitas SAB, 100% Petugas kesling Cek list
AB Depot Air
3. Inspeksi sanitasi TTU dan sosialisasi Peningkatan kualitas TTU 85% Petugas kesling Cek list
Kesling TTU
4. Inspeksi sanitasi TPM dan sosialisasi Peningkatan kualitas TPM 85% Petugas Cek list
Kesling TPM Kesling
5. Pengawasan lingkungan Institusi Peningkatan kualitas Sekolah, 100% Petugas Cek list
lingkungan institusi ponpes, Kesling dan
pemegang
program
6 Pelatihan CLTS Meningkatkan Desa 100% Petugas Konsumsi
Pengetahuan Jaga Kesling
7 Pemicuan CLTS Mengurangi Angka Desa 100% Petugas kesling Konsumsi
BAB di sembarang
tempat
8 Monitoring CLTS Mengevaluasi kegiata Desa 100% Petugas Cek List ,
CLTS Kesling ATK
9 Pertemuan Penyuluhan Pengelolaan Meningkatkan TPM 100% Petugas Konsumsi
makanan pengetahuan Kesling & ATK
Pengelolaan makanan
tentang sanitasi
IV UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT ( P2P )
1 P2P Desiminasi Informasi Penyakit Menular Memberikan informasi petugas 100% Dokter, Pet P2P Konsumsi
penyakit menular kesehatan
Penyuluhan Pemberantasan sarang Meningkatkan Masyarakat 100% Petugas P2P Konsumsi

Nyamuk (PSN) pengetahuan masyarakat
tentang penyakit
2 P2 TB Paru Validasi data TB tribulan Menvalidasi data TB Petugas TB 100% Petugas TB Laporan
Paru Paru. Paru
Pelacakan kontak TB Paru serumah Meningkatkan Cakupan Masy.Lingk 100% Petugas TB Transport
penemuan TB Paru ungan Paru
pend.BTA +
Penjaringan suspect TB Paru Meningkatkan Cakupan Masy.Lingk 100% Petugas TB Laporan
penemuan TB Paru ungan Paru
pend.BTA +
3 P2 KUSTA Pemeriksaan Kontak Kusta Meningkatkan cakupan Penderita 100% Petugas Kusta Transport
penemuan penderita Kusta
Kusta
Pengendalian Penderita Kusta Pasca Mengawasi pengobatan Penderita 100% Petugas Kusta Transport
pengobatan (RFT) kusta Kusta
Pencatatan dan pelaporan Tercatatnya semua Petugas 100% Petugas Kusta Laporan
laporan Kusta Kusta
4 P2 DHF Penyelidikan Epidemiologi (PE) Menyelidikan daerah Daerah 100% Petugas DHF Transport
endemis Endemis
Abatisasi Memantau jentik di Daerah 100% Kader Transport

daerah endemis Endemis
Pemantauan Jentik Memantau jentik di Daerah 100% Kader Transport
daerah endemis Endemis
Pengendalian & Pemberantasan Vektor Pemberantasan sarang Daerah 100% Petugas DHF Bensin ,
Penyakit DBD ( Fogging ) nyamuk DHF Endemis solar,
transport
Pencatatan dan pelaporan Tercatatnya semua Petugas P2 100% Petugas DHF Laporan
laporan DHF DHF
5 P2 ISPA Kunjungan rumah ISPA. Mengunjungi rumah Pasien 100% Petugas ISPA Transport
penderita ISPA ISPA/Pneu
monia
Pencatatan dan pelaporan Tercatatnya laporan Petugas 100% Petugas ISPA Laporan
ISPA ISPA
6 P2 DIARE Kunjungan rumah kasus Diare mengunjungi rumah Pasien 100% Petugas Diare Transport
penderita Diare DIARE
Pencatatan dan pelaporan Tercatatnya laporan Petugas 100% Petugas Diare Laporan
Diare Diare
7 IMUNISASI Imunisasi pentavalent dan campak boster Imunisasi pentavalent Petugas 100% Petugas Laporan
dan campak boster Imunisasi Imunisasi
Pendataan Bias Pendataan Bias Bidan Desa 100% Petugas Laporan

Imunisasi
Bintek koordinator ke bidan desa Bintek koordinator ke Bidan , 100% Petugas Konsumsi
bidan desa Perawat Imunisasi
Sweping desa UCI Sweping desa uci Desa 100% Petugas ATK,
Imunisasi Laporan
Pengambilan Vaksin ke DKK Pengambilan Vaksin ke Vaksin 100% Petugas Transport

DKK Imunisasi
Perawatan alat Coldchain Perawatan alat Coldchain 100% Petugas Alkes
Coldchain Imunisasi
V UPAYA KESEHATAN IBU

1 Pendataan semua Ibu hamil ( K-1 ) Untuk mengetahui Ibu Hamil 99% Kader ATK,
jangkauan pelayana Laporan
ANC serta kemampuan
prog.menggerakan masy
2 Pendataan ibu hamil Kunj. Ke 4 ( K-4 ) Untuk menget. Cakupan Ibu Hamil 95% Kader ATK,
ANC secara lengkap Laporan
serta tingkat
perlindungan bumil,
kemampuan manajemen
dan kelangsungan
program.
3 Penjaringan Bumil Resti oleh Semua Ibu hamil Resti

dapat terdeteksi
4 1) Nakes 1) Nakes Ibu Hamil 20% Nakes ATK,
Resiko Timbng,
tinggi Pita LILA
5 2) Masyarakat 2) Masyarakat Ibu Hamil 10% Kader kes,masy Laporan
Resiko
tinggi
6 Pertolongan Persalinan oleh Nakes utk menget, Ibu Bersalin 95% Dokter ,Bidan, Alkes ,
jumlahproporsi perawat Laporan
persalinan nakes,
kemampuan manj.prog.
KIA dalam pertol.
Persal.
7 KF / Pelayanan Nifas Utk menget. Cak. Pely. Ibu Nifas 95% Dokter, Bidan, Alkes
Nifas lengkap dan perawat
jangk. serta kualitas dlm
cak. KB pasca salin ( 6
jam-3 hr, 4-27 hr, 29-40
hr )
8 Penanganan Komplikasi Kebidanan Untuk mengetahui Ibu hamil 80 % dari Dokter ,Bidan, Alkes,
Proporsi Kompl. Kebid dan ibu 20 % perawat Ambulanc
yang ditangani dan nifas e
dirujuk.
9 Pelayanan ANC / PNC Ibu hamil mendapatkan Ibu hamil 100% Dokter ,Bidan, Alkes
pelayanan ANC / PNC yang perawat
sesuai standar berkunjung
ke KIA,
PKD, Posy
10 ANC Integrasi Ibu hamil Resti dapat Semua ibu 100% Dokter, Bidan, Alkes
lebih terpantau , dengan hamil Upaya
kerja sama Lintas
program dan unit
terkait.
11 Pemantauan dan pengawasan Siker P4K sudah Ibu Hamil 100% Bidan, Bides, ATK,
Pemasangan Stiker P4K dipsang Kader Laporan
12 Pelaksanaan Kelas Ibu hamil Memberikan Semua ibu 100% Dokter, bidan , Konsumsi
pengetahuan ibu hamil hamil Upaya
Menggerakkan peran
serta ibu hami dan
keluarga
13 Kunjungan Ibu hamil resiko tinggi Utk mengetahui Bumil Resti 100% Dokter, Bidan Transport
cakupan kunjungan ibu
hamil risti
14 Audit Maternal Sosial Utk menget . Penyebab Maternal 100% Dokter, bidan , ATK
kasus kematian kesakitan/K Upaya
maternal ematian
15 Bintek Bidan desa Memberikan bimbingan Bidan Desa 100% Dokter, bidan ATK
dan pengetahuan Pusk BDD
16 Supervisi Bidan Desa dan BPM Melakukan supervisi Semua 100% Dokter, bidan ATK,
dan evaluasi pada BPM Bidan, Pusk Transport
Bidan Desa
dan BPM
17 Kemitraan Bidan dan Dukun bayi Terjalin Kerja sama Semua 100% Dokter, bidan ATK,
dengan dukun bayi dukun bayi Transport
18 Pemantauan Neonatus risiko tinggi Terpantaunya neonatus Neonatus 100% Bidan Transport
resiko tinggi resiko tinggi
19 Pelacakan Kasus Kematian Neonatal Terlacaknya kasus Neonatal 100% Bidan Transport
(otopsi verbal ) kematian neonatal
20 Pertemuan PDCA Melaksanakan PDCA Dokter, 100% Dokter, Bidan Konsumsi

meningkatkan Bidan,
pengetahuan Bidan Perawat
21 Sosialisai kesehatan reproduksi remaja memberikan Remaja 100% Dokter, Bidan Konsumsi
tentang persiapan remaja dalam pengetahuan kepada
remaja tentang
reproduksi remaja
22 Pencatatan dan pelaporan Tercatatnya semua Koordinator 100% Koordinator Laporan
laporan Kes Ibu
23 Pendataan semua bayi dan balita Untuk mengetahui Semua bayi 100% Bidan , Kader ATK,
jumlah bayi balita serta balita Transport
kemampuan
prog.menggerakan masy
24 Kunjungan Neonatal 1 ( KN - 1 ) Untuk mengetahui akses BBL 6 - 48 100% Bidan ATK,
jangkauan pelayanan Jam Transport
neonatal
25 Kunjungan Neonatal 3 ( KN Lengkap ) Untuk mengetahui BBL 6 jam 95% Bidan ATK,
efektifitas pelayanan - 28 hari Transport
neonatal sesuai standar (
6- 48 jam , 3- 7 hr, 8-28
hr )
26 Cakupan pelayanan kesehatan bayi (28 Untuk mengetahui Bayi umur 100% Bidan ATK,
hr - 1 tahun ) efektifita dan kualitas 29 hari - 12 Transport
pelayanan kesehatan bulan
bayi secara paripurna
minimal 4 x yaitu 1
kali pada umur 29 hari 2
bulan, 1 kali pada umur
3- 5 bulan, dan satu 1
kali umur 9 - 11 bulan
sesuai standar kali pada
umur 6- 8 bulan
27 Pendataan bayi resti Kelg.rawan Untuk mengetahui jmlh Bayi resti 100% Bidan , Kader ATK,
bayi resti Gawan Transport
28 Kunjungan Neonatal Kompl. Untuk menget jumlah Neonatal 100% Bidan ATK,
Neon Komplikas Komplikasi Transport
ditangani dan dirujuk
oleh nakes sesuai
kewenangan .
29 Audit kesakitan dan kematian Neonatal Untuk melakukan otopsi Perinatal 100% Bidan, BPM ATK
bayi dan balita dan penyebab kematian kesakitan
neonatal , bayi dan kematian
balita
30 Pelaksanaan Kelas Ibu balita Untuk memberikan Ibu balita 100% Bidan , Dokter, ATK,
pengetahuan dan belajar Upaya Konsumsi,
tentang bayi dan balita Transport
31 Pelayanan Kesehatan pada balita sehat Neonatal , bayi dan Bayi dan 100% Bidan , Dokter, ATK ,
dan sakit balita dengan standar Balita Upaya Konsumsi,
MTBS berkunjung Transport
ke MTBS
32 Lomba Balita Sehat tingkat Kecamatan Untuk melakukan Balita sehat 100% Bidan , Dokter , ATK ,
evaluasi balita sehat terpilih Linpro, Linsek Konsumsi,
tingkat kecamatan Transport
33 Pelaksanaan SDIDTK Bayi dan Balita Untuk mengetahui Balita 100% Bidan, Dokter Laporan
Tumbang bayi balita Pengunjung
sesuai standar SDIDTK Posyandu
34 Pelaksanaan SDIDTK Apras Untuk mengetahui Apras (TK 100% Bidan, Dokter Laporan
Tumbang Apras bayi & PAU )
balita sesuai standar
SDIDTK
laporan Kes Anak Kes Anak
VI UPAYA KESEHATAN KELUARGA BERENCANA ( KB )

1 Pendataan semua PUS/WUS Untukmenget . Jumalh PUS/WUS 100% Bidan , Kader, ATK ,
PUS dan WUS di Linsek Transport
wilayah
Pelayanan KB pada Akseptor Baru dan Untuk menget. Cakupan Akseptor 100% Bidan , Linsek Alkes,
lama pelayanan KB baru dan KB Alkon
lama
2 Pelayanan KB massal Terlayani Akseptor KB Akseptor 100% Bidan , Linsek Alkes,
KB Alkon

laporan KB KB
VII UPAYA PEMULIHAN GIZI

1 Refresing Kader Posyandu meningkatkan Kader 100% Gizi, Linprog ATK ,
pengetahuan dan Posyandu Konsumsi
ketrampilan kader
2 Pelatihan Kader kesehatan kader 100% Gizi, Linprog

Kesehatan
3 Pelacakan gibur menemukan secara dini Gizi buruk 100% Gizi, Bides timbangan
kasus gibur metlin,
transport
4 Pemberian PMT pemulihan meningkatkan status balita gikur 100% Gizi, Bides PMT
gizi balita gikur dan dan gibur
gibur
5 pemberian PMT penyuluhan meningkatkan jumlah balita yang 100% Gizi, Bides PMT
D/S dan memberikan datang ke penyuluha
contoh makanan sehat posyandu n
6 Pemberian PMT BUMIL KEK menurunkan angka Bumil KEK 100% Gizi, Bides PMT
bumil kek
7 Pembinaan Posyandu Meningkatkan strata Semua 100% Gizi, Bides ATK ,

posyandu posyandu laporan
8 Bimbingan teknis Kader Meningkatkan Semua 100% Gizi, Bides Konsumsi,

pengetahuan bagi kader kader laporan
kesehaatan
9 Pemantauan status gizi buruk mengetahui stanting / balita di 100% Gizi, Bides, timbangan
status gizi buruk balita wilayah Kader metlin,
posyandu 8 transport
desa
10 Promosi ASI eksklusif dan Makanan Meningkatkatkan Ibu 100% Dokter, Gizi, Konsumsi
Pengganti ASI (MPASI) cakupan ASI eksklusif Menyusui Bidan
11 Pemantauan status gizi mengetahui stanting / balita di 100% Gizi, Bides, timbangan
status gizi balita wilayah Kader metlin
posyandu 8
desa
12 Pemberian Vitamin A Bayi dan Balita Meningkatkan derajat Semua Bayi 100% Gizi, Bides Vit A,
kesehatan bagi bayi dan Balita Laporan
balita
13 Pemberian Vitamin A Ibu Nifas Meningkatkan derajat Semua Ibu 100% Gizi, Bides Vit A,
kesehatan bagi Ibu nifas Laporan
Nifas
14 Pemberian Fe Ibu Hamil Meningkatkan derajat Semua Ibu 100% Gizi, Bides Fe ,
kesehatan bagi Ibu Hamil Laporan
Hamil
15 Pencatatan dan pelaporan Tercatatny semua Data Gizi 100% Koord Gizi Laporan
laporan kegiatan Gizi
VIII UPAYA PENGEMBANGAN KESEHATAN LANSIA

1 Pembinaan Posyandu Lansia Menjaga kesehatan Posyandu Lansia 100% Bidan ATK
(Pemantauan PTM) lansia
2 Senam Resiko tinggi (Prolanis ) Meningkatkan Lansia 100% Bidan Konsumsi

kebugaran
3 Penyuluhan kesehatan lansia Meningkatkan Lansia 100% Dokter , Bidan Laporan,

kesehatan lansia ATK
4 Pencatatan dan pelaporan Tercatatnya semua Koord Lansia 100% Koordinator Laporan
laporan lansia
IX UPAYA PENGEMBANGAN KESEHATAN UKS - UKGS

1 Penjaringan Anak Sekolah UKS dan Memperoleh data awal Siswa SD / 100% Petugas Pusk Laporan
UKGS status kesehatan gigi MI
anak sekolah
2 Pembinaan Dokter Kecil Memberikan pembinaan Dokter 100% Petugas Pusk Laporan
dokter kecil Kecil
3 Refreshing Guru UKS Melaksanakan Semua Guru 100% Dokter, petugas Laporan,
Refreshing UKS UKS ATK

laporan UKS UKS
X UPAYA PENGEMBANGAN SAKA BAKTI HUSADA

1 Pembinaan Saka Bhakti Husada - Membentuk karakter SBH 100% Petugas Laporan
siswa untuk hidup sehat, Promkes
- Mendorong siswa
untuk menjadi kader

laporan SBH SBH
XI UPAYA PENGEMBANGAN PENGOBATAN TRADISIONAL

1 Pertemuan Penyuluhan pengobatan Meningkatkan Batra 100% Petugas Laporan
tradisional pemahaman batra Promkes

laporan Batra SBH
XII UPAYA PENGEMBANGAN PERKESMAS
1 Peningkatan kemampuan perawat dlm Meningkatnya Semua 100% Dokter,
pelaksanaan perkesmas pengetahuan perawat perawat Perawat
tentang perkesmas
2 Pengumpulan data sasaran Meningkatnya Keluarga 100% Perawat, Bidan

kemandirian masy rawan
untuk mengatasi
masalah kes
3 Pengadaan Family folder Menyimpan catatan kes Keluarga 100% Perawat
klrga rawan kes rawan
4 Home Care Memberikan askep pd Keluarga 20% Perawat, Bidan

keluarga rawan kes rawan
XIII UPAYA PELAYANAN KLINIS

A RAWAT JALAN
1 Loket pendaftaran Melaksanakan Pengunjung 100% Rekam Medis 2 loket ATK , FF
pendaftaran di Puskesmas 2 RM
Puskesmas
2 Pengobatan Umum Memberikan pelayanan Pasien 100% Dokter , 2 dokter Unit Alkes
pengobatan umum di Perawat 3 perawat
rawat jalan
3 Pengobatan Gigi Memberikan pelayanan Pasien 100% Dokter gigi, 1 drg Alkes
pengobatan gigi di Perawat Gigi 1 perawat
rawat jalan
4 Pengobatan KIA Meberikan pelayanan Pasien 100% Dokter, Bidan 3 bidan Alkes
kesehatan bagi ibu dan
anak
5 Pemeriksaan Kesehatan (KIR Melaksanakan Pengunjung 100% Dokter, Surveylan Alkes
Kesehatan) pemeriksaan kesehatan Puskesmas Perawat, TU pet.BP
bagi Calon Pengantin , pet.KIA
Melamar kerja ,
melanjutkan sekolah,
Calon Haji , dll
6 Rujukan Pasien Melaksanakan rujukan Pasien 100% Dokter, 1 sopir Alkes, RS

pasien ke Faskes yang Perawat 1 perawat Ambulanc Rujukan
lebih Tinggi untuk e
mendapat pelayanan
lebih lanjut
7 Kefarmasian Memberikan pelayanan obat - obatan 100% Asisten 1 obat

obat , meracik dan Apoteker Apoteker
membungkus obat 1 AA
1 Adm
8 Gudang Obat Melaksanakan obat - obatan 100% Asisten obat
penyimpanan obat- Apoteker
obatan Melaksanakan
pendistribusian obat-
obatan
9 Laboratorium Melaksanakan Pasien 100% Analis Regaen

pemeriksaan laborat Kesehatan
10 Rontgen / Radiologi Melaksanakan Pasien 100% Radiologi Reagen

pemotretan Rontgen /
radiologi
B RAWAT INAP
1 Perawatan rawat inap Memberikan pelayanan Pasien rawat 100% Dokter, Rekam bed pasien
pasien rawat inap inap Perawat medis
2 UGD Memberikan pelayanan Pasien UGD 100% Dokter, Alkes

pasien UGD Perawat
3 Rujukan Melaksanakan rujukan Pasien Resiko 100% Dokter, operasiona RS

pasien yang tidak bisa Perawat l ambulan Rujukan
ditangani di Puskesmas dan uang
perjalanan
dinas
laporan Rawat inap R.Inap
C PONED
1 Persalinan Normal maupun penyulit Memberikan pelayanan Ibu Bersalin 100% Bidan , Kader, ATK ,
persalinan normal Linsek Transport
maupun persalinan
dengan penyulit
2 Rujukan Persalinan Melaksanakan rujukan Pasien Resiko 100% Dokter, operasiona RS
pasien yang tidak bisa Perawat l ambulan Rujukan
ditangani di Puskesmas dan uang
ditangani di Puskesmas perjalanan
dinas

laporan Poned Poned
XIV KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA ( K3)

1 Pertemuan penyuluhan Usaha Kesehatan Meningkatkan UKK 100% Pet UKK Konsumsii
Kerja pemahaman tentang
keselamatan kerja
2 Pencatatan dan pelaporan Tercatatnya semua Koord UKK 100% Pet UKK Laporan
laporan keselamatan
kerja
3 2 orang
Masyarakat 10 orang
Pembentukan Pos UKK Randy Marcose staf pkm
Melakukan Kegiatan pendataan Pos pekerja pekerja
Kerja
4 2 orang
Masyarakat 10 orang
Melakukan Sosialisasi tentang pekerja pekerja
pentingnya pembentukan POS UKK
5 2 orang
Masyarakat 10 orang
Melakukan Kegiatan pembentukan Pos pekerja pekerja
UKK
6 Melakukan pencatatan dan pelaporan k3 Randy Marcose 1 org staf pkm
XV UPAYA PENGENDALIANDAN PENCEGAHAN INFEKSI
1 Hendrub,
Dokter,
Pertemuan sosialisasi dan pelatihan Dokter handwash,
untuk meningkatkan Petugas atau 50 perawat,
petugas/ karyawan hand hygine, APD, Pj UKP perawat APD,
mutu PPI kariawan karyawan penunjang
pembuangan jarum,sterilisasi admin stereilisasi
lain
, safetybok
2 Pasien, Hendrub, Dokter,
Dokter
untuk meningkatkan keluarga handwash, perawat,
Sosialisasi cuci tangan, dan etika batuk 15 orang Pj UKP perawat
mutu PPI pasien, masker, penunjang
admin
pengunjung leflet lain
3 Pengadaan heandrub,handwash,tisu, untuk meningkatkan
- - - - - -
bahan pembersih, plastic sampah mutu PPI
4 Pengadaan jasa pembuangan limbah untuk meningkatkan
- - - - - kesling
medis mutu PPI
5 untuk meningkatkan
Pengajuan pelatihan/diklat tim PPI - - - - - -
mutu PPI
XV MUTU PUSKESMAS
Meningkatkan Balai
PELATIHAN MUTU Tim Mutu 2 orang PJ MUTU
ketrampilan petugas DIKLAT
Meningkatkan
PELATIHAN AUDIT INTERNAL 2 orang Balai diklat
ketrampilan petugas
Tercapainya evaluasi Laptop,
2x /
dan tindak lanjut Seluruh Proyektor,
Rapat Tinjauan Manajemen thun 20 Puskesmas Tim Mutu
terhadap mutu Karyawan LCD,
anggota
puskesmas papan
Laptop,
Tercapainya tingkat
Rapat Penyusunan Pedoman Peningkatan Admen, 1 X/ THN Proyektor,
puskesmas yang PJ MUTU Tim Mutu
mutu dan Kinerja UKM, UKP 20anggota LCD,
berkualitas
papan
Laptop,
Rapat Penyusunan Penetapan indikator Tercapainnya penilaian Admen, 2 X/ THN Proyektor,
PJ MUTU Tim Mutu
mutu admen, UKM dan UKP, PMKP hasil kerja Puskesmas UKM, UKP 20anggota LCD,
papan
Mengurangi
kemungkinan terjadinya
Laptop,
sesuatu yang
Rapat Pembuatan register resiko admen, Admen, 1 X/ THN Proyektor,
memnpunyai dampak PJ MUTU Tim Mutu
UKM dan UKP UKM, UKP 20anggota LCD,
resiko dalam setiap
papan
pelayanan di unit
Admen, UKM dan UKP
Tercapainya hasil
peningkatan mutu Laptop,
kinerja puskesmas yang Admen, 1 X/ THN Proyektor,
Rapat rencana perbaikan mutu PJ MUTU Tim Mutu
berkualitas secara UKM, UKP 20anggota LCD,
optimal, konsisten dan papan
sistematis
Tercapainya tingkat Brosur

kepuasan pasien dalam survay,
Melakukan Perencanaan indeks kepuasan
memanfaatkan pelanggan 2x / tahun PJ MUTU ATK, Tim Mutu
pasien UKP dan UKM
pelayanan kesehatan di laptop,
puskesmas printer
Tercapainya tingkat Seluruh Brosur

kepuasan pasien dalam peserta yang survay,
Melakukan prencanaan Survay
memanfaatkan hadir pada 2x / tahun PJ MUTU ATK, Tim Mutu
identifikasi kebutuhan masyarakat
pelayanan kesehatan di kegiatan laptop,
puskesmas lintas sektor printer
Melaksanakan kegiatan lembar laptop,
Memantau, Mengevaluasi pelaksanaan Pengelola monitorin printer Pengelola
peningkatan mutu 1x/bulan PJ MUTU
seluruh program peningkatan mutu Program g Program
sesuai standart
Melaksanakan kegiatan lembar laptop,
Pengelola monitorin printer Pengelola
Memfasilitasi tindak lanjut rekomendasi peningkatan mutu 1x/bulan PJ MUTU
Program g Program
sesuai standart
Melakukan koordinasi dengan program Melaksanakan kegiatan lembar laptop,
Pengelola monitorin printer, Pengelola
savety pasien dalam pembuatan RCA peningkatan mutu 1x/bulan PJ MUTU
Program g papan Program
dan FMEA sesuai standart
XV PMKP
- Menyusun rencana
kerja program sesuai
dengan hasil monev
Keselamata tahun lalu - Konsultasi Koordinator Pulpen tim audit
12 kl/ thn 1 kl tim KP
n pasien Menyusun Rencana Kerja Program dengan Ka.Puskesmas - keselamatan Laptop tim mutu

Konsultasi dengan pasein
penanggung jawab
program keselamatan
pasien Puskesmas
Mempelajari kebijakan
yang di tetap kan : -
Program keselamatan
pasien pusat - Program Format
tim audit
Mempelajari Kebijakan Yang ditetapkan keselamatan pasien tim KP 2 kl tim KP Buku
tim mutu
Propinsi - Program Pulpen

keselamatan pasien
Kabupaten Mempelajari
Kebijakan yang
ditetapkan oleh Ka.Pusk
Menentukan indikator
program yang harus
dicapai dalam satu
Format
Menentukan target dan sasaran tahun. Konsultasi 3 kl tim audit
data tim KP Buku
kegiatan program keselamatan pasien dengan Bidang Yankes tim mutu
Pulpen
Dikes Kabupaten.
Konsultasi dengan
Ka.Pusk
mengamprah sarana
dan prasarana sesuai sarana Format tim audit
4 kl
Penyediaan sarana dan Prasarana dengan kebutuhan, prasarana tim KP Buku tim mutu

untuk meningkatkan Pulpen
kualitas pelayanan
mengisi register risiko

pasien untuk
mengetahui hal yang
mengakibatkan kejadian Format
Pengisian register resiko terkait kejadian 12 kl
atau potensial cidera Data tim KP Buku tim audit
KTD,KNC,KTC,KPC di
mengisi kejadian Pulpen tim mutu
UKP,UKM,admin
sentinel sesuai dengan
format dan melakukan
pengiriman melalui
online
Mengisi format FMEA
serta pelaporan yang
dilakukan serta
6. Pembuatan FMEA apabila ada situasi
melakukan analisa Format tim audit
yang berpotensial terjadi cidera dan RCA 12 kl
apabila perlu dilakukan tim KP tim KP Buku - tim mutu
yang dilakukan pada kejadian yang
perbaikan SOP Mengisi Pulpen
sudah terjadi
format RCA untuk
dilakukan pengiriman
secara online
Melakukan pencatatan Format

12 kali
Registrasi dan mengisi dengan Data tim KP Buku Tim KP

lengkap Pulpen
Melaporkan jenis
Format
kejadilan dan 12 kali tim KP
Pelaporan Data Buku
melakukan pelaporan ke
Pulpen
dinkes Kab Badung
Waktu Sumber
Kebutuhan Indikator
pelaksanaa pembiayaa
Anggaran (Rp) kinerja
n n
-10 -Rp 11 -12 -13
Jan-Des Terlaksana
-- BOK
'2019 100%
survey
Nopember PHBS 20%
Rp 7,768,000 BOK
2019 dari semua
KK
Sekolah
Maret, April
Rp 650,000 PHBS Klas. BOK
2019
IV > 68%
Institusi
kesehatan
Oktober dengan
Rp 250,000 BOK
2019 PHBS
Klasifikasi
IV 100%
TTU dengan
September
Rp 850,000 PHBS BOK
'2019
Klasifikasi
Tempat
kerja dengan
Sep-19 Rp 1,000,000 PHBS BOK
Klasifikasi
IV > 48%
Ponpes
dengan
Sep-19 Rp 100,000 PHBS BOK
Klasifikasi
IV > 28%
intervensi
mart,aprl,me posyandu
Rp 5,400,000 BOK
i ,jun,jul,agu terlaksana
st 6x/thn
intervensi 24
sekolah
aprl Rp 2,400,000 BOK
terlaksana
2x/thn
intervensi
institusi
Juni Rp 700,000 kesehatan BOK
terlaksana
2x/thn
intervensi
TTU
jul Rp 3,500,000 BOK
terlaksana
2x/tahun
intervensi
sept Rp 2,000,000 tempat kerja BOK
terlaksana
intervensi
novem Rp 200,000 BOK
terlaksana
agust Rp 1,900,000 72% PURI BOK
Rp 600,000 BOK
BOK
terlaksana
novemb Rp 100,000 pembinaan BOK
pos UKK
posbinbdu
juli Rp 420,000 BOK
mandiri
Menjadi satu Terlaksana

Nopember BOK
survey PHBS 100%
Pem. mslh &

Januari 2019 Rp 9,300,000 usulan BOK
kegiatan
Terlaksana
Maret 2019 Rp 6,100,000 BOK
100%
mart-sept Rp 3,150,000 BOK
Terlaksana
Apr-19 Rp 3,000,000 BOK
100%
Mei,juni Terlaksana
Rp 3,050,000 BOK
2019 100%
100% SAB
jan-desb Rp 3,000,000 BOK
terpantau
Terlaksana
Maret Rp 1,750,000 BOK
kegiatan
100%
BOK
tercapai
Terlaksana
April Rp 1,250,000 BOK
kegiatan
Terlaksana
Juni Rp 3,600,000 BOK
kegiatan
Peb, Mar, Terlaksana

Rp 2,450,000 BOK
Ags,Sept kegiatan
Terlaksana
Mei Rp 2,500,000 BOK
kegiatan
novem Rp 6,100,000 BOK
Terlaksana
Juli Rp 2,435,000 BOK
kegiatan
terlaksana
Rp 2,900,000 BOK
kegiatan
terlaksana
BOK
kegiatan
100%
Jan-April, Persalinan di
Rp 15,400,000 BOK
Juli-Okt Nakes dan di
Faskes
Ibu yang
Bersalin ,
Ibu Dan
Jan-Des Rp 20,320,000 BOK
Bayinya
Sehat
Selamat
Semua
Balita
Sept Rp 3,585,000 mendapatkan BOK
pelayanan
PR
pely.kesehata
juli Rp 2,763,000 BOK
n Balita
100%
100% bulin
sept Rp 350,000 BOK
ke faskes
pely.kesehata
sept Rp 1,500,000 BOK
n Balita
100%
KN lengkap
sept Rp 1,000,000 BOK
100%
Semua Anak
Feb dan pra sekolah
Rp 3,600,000 BOK
Agust mendapatkan
pelayanan
Semua
Balita
Jan-Nov Rp 26,950,000 BOK
mendapatkan
Terlaksana
Agst-Sep Rp 8,900,000 BOK
100%
Terlaksana
19-Feb Rp 3,715,000 BOK
100%
Terlaksana
Apr-Mei Rp 14,850,000 BOK
100%
Terlaksana
Feb-Mar Rp 5,700,000 BOK
100%
Terlaksana
100%
Terlaksana
100%
Terlaksana
100%
Pendataan
19-Jul Rp 1,550,000 murid baru BOK
100%
Feb,Oktober Cakupan
Rp 2,050,000 BOK
, November KRR 80%
BOK
Cakupan
Jan-Des Rp 600,000 BOK
KRR 80%
Terlaksana
Oktober Rp 708,000 BOK
100%
Terlaksana
Nopember Rp 2,165,000 BOK
100%
Terlaksana
Jan-19 Rp 4,560,000 BOK
100%
Terlaksana
Apr-19 Rp 3,281,000 BOK
100%
terlaksan
juni Rp 1,900,000 BOK
kegiatan
Capaian ASI
April Rp 19,045,000 Eksklusif BOK
80%
Capaian ASI
Juli Rp 7,795,000 Eksklusif BOK
80%
Capaian
Pebruari dan
Rp 5,700,000 Stunting < BOK
Agustus
25%
Balita Gizi
Januari s.d
Rp 1,200,000 Buruk BOK
Desember
tertangani
Garam
Pebruari Rp 500,000 Beryodium BOK
90%
April Rp 560,000 Kadarzi 80% BOK
Pebruari dan
Rp 4,598,000 D/S 80% BOK
Agustus
Juli Rp 2,465,000 N/D 80% BOK

September, BGM/D
Oktober, Rp 20,340,000 <15%, N/D BOK
Nopember 80%
TTD
Oktober Rp 2,935,000 Remaja BOK
Putri 25%
ASI
juli Rp 2,465,000 Eksklusif BOK
100%
BOK
cakupan
jan - desb Rp 1,800,000 diare balita BOK
100%
cakupan
agust Rp 1,675,000 diare balita BOK
100%
cakupan
agust Rp 1,675,000 diare balita BOK
100%
Agustus screening
Rp 2,700,000 BOK
2019 kusta SD/MI
Nopember Rp 200,000 deteksi dini BOK
sosialisasi
agust Rp 1,675,000 kusta pada BOK
nakes 95%
sosialisasi
agust Rp 1,675,000 kusta pada BOK
kader 95%
sosialisasi
agust Rp 1,675,000 BOK
kusta pada
Juli-Sept. Rp 6,600,000 BOK

Nopember
Rp 700,000 BOK
2018
Nopember
Rp 2,875,000 BOK
2018
Sep-19 Rp 3,025,000 BOK
Jan-Des 19 -- BOK
juni, juli,
Rp 1,000,000 BOK
agust
penderita
mei Rp 2,800,100 HIV AIDS BOK
berkurang
jan - dsb Rp 4,800,000 ABJ > 95% BOK
maret,
Rp 1,600,000 ABJ > 95% BOK
jun,sep,desb
nov,desb,
Rp 6,400,000 ABJ > 95% BOK
jan,pebr
Rp 6,000,100 ABJ > 95% BOK
Bencana
desember Rp 1,600,100 BOK
teratasi
jan - desb Rp 600,000 PE 100% BOK
Bencana
desember Rp 1,600,100 BOK
teratasi
Nopember
Rp 4,200,000 BOK
2019
Mar, Jun,
Rp 2,800,000 BOK
Sept,
Des. 2018 Rp 1,500,000 BOK
Jan-Des
Rp 900,000 BOK
2019
BOK
Oktober
Rp 3,291,000 BOK
2019
april Rp 2,800,100 BOK
jan s/d desb Rp 4,500,000 BOK
pely.kesehata
jan-deb Rp 4,200,000 n usia > BOK
15thn 100%
jan - pebr Rp 2,434,750 KS 100% BOK
Rp 12,000,000 Kemandirian BOK

KK 80%
ODGJ
Bulan Mei
Rp 3,863,000 tertangani BOK
Mgg ke 2
100%
Per Bulan ODGJ

Minggu Ke Rp 10,860,000 tertangani BOK
3 100%
Per Bulan ODGJ

2 100%
Per Bulan ODGJ
2 100%
ODGJ
peb, mart Rp 8,400,100 tertangani BOK
100%
karies gigi
Apr-Mei Rp 650,000 BOK
berkurang
BOK
Terlaksana
Januari Rp 350,000 BOK
kegiatan
Terlaksana
Maret , Sept Rp 700,000 BOK
kegiatan
Terlaksana
Okt Rp 1,475,000 BOK
kegiatan
Mei Mgg ke Terlaksana

Rp 1,015,000 BOK
2 Kegiatan
Terlaksana
September BOK
Kegiatan
Terlaksana
Agustus Rp 1,550,000 BOK
Kegiatan
kegiatan
terlaksana
Juli 2018 Rp 2,655,000 BOK
cakupan
kesh. Lansia
100%
cakupan
mart Rp 2,900,000 BOK
kesh. Lansia
100%
Juni, Des.
Rp 300,000 BOK
2018
Mar, Jun,
Sept, ,'Des Rp 400,000 BOK
2018
Sep-19 BOK
Rp 2,000,000 BOK
terlaksana
pebr BOK
kegiatan
Rp 600,000 BOK
Jan-Nop Terlaksana
Rp 17,600,000 BOK
2019 100%
peb, mei, Terlaksana

Rp 12,555,000 BOK
agut, nov 100%
Terlaksana
Jan s/d desb Rp 6,600,000 BOK
100%
Terlaksana
Jan s/d desb Rp 900,000 BOK
100%
Terlaksana
Mei 2018 Rp 30,000,000 BOK
100%
Terlaksana
Jan s/d desb Rp 7,500,000 BOK
100%
Waktu Sumber
Kebutuhan Indikator
pelaksanaa pembiayaa
Anggaran (Rp) kinerja
n n
10 Rp 11 12 13
jan - des Rp 7,650,000 Dilaksanakan BLUD
sesuai jadwal

sesuai jadwal

sesuai jadwal
jan - des Rp 42,000,000 Terpenuhiny BLUD

a ATK
jan - des Rp 3,600,000 Kantor
Terpenuhiny BLUD
a form
jan - des Rp 320,000 laporan
Dilaksanakan BLUD
sesuai jadwal

sesuai jadwal

sesuai jadwal

sesuai jadwal

sesuai jadwal
jan - des Rp 765,000 Profil data BLUD

tersajikan
jan - des Rp 765,000 PTP / POA BLUD

tersajikan
jan - des Rp - Semua BLUD

pegawai
terdata
jan - des Rp - Semua surat BLUD
terarsipan
jan - des Rp 3,000,000 Target BLUD

income
terpenuhi
jan - des Rp 3,600,000 Target BLUD

pengeluaran
terpenuhi
jan - des Rp 3,600,000 BMD BLUD

terdokumenta
si dengan
baik
jan - des Rp 2,700,000 Penggunaan BLUD
keuangan
sesuai
dengan
sasaran
jan - des Rp 3,800,000 Terkendaliny BLUD

a pengadaan
barang dan
jasa
jan - des Rp 29,200,000 Sertifikat BLUD

pasien
terdata
sesuai jadwal

sesuai jadwal

sesuai jadwal
sesuai jadwal

laporan
tercatat
jan - des Rp 720,000 Meningkatny BLUD

a rumah
tangga sehat
di
kec.Welahan
Menurunnya
angka
kesakitan
akibat
perilaku yang
tidak sehat di
kec.Welahan
jan - des Rp 17,120,000 100 % BLUD

masyarkat
mengikuti
penyuluhan
PHBS
jan - des Rp 9,600,000 tercapainya BLUD

desa siaga
aktif

sesuai jadwal

sesuai jadwal
jan - des Rp - Dilaksanakan BLUD
jan - des Rp 480,000 80 % rumah BLUD

diperiksa
jan - des Rp 480,000 100 % SAB BLUD
diperiksa
jan - des Rp 800,000 85 % TTU di BLUD
periksa
periksa
periksa
jan - des Rp 2,102,500 semua desa BLUD

CLTS
jan - des Rp 5,107,000 semua desa BLUD
CLTS
jan - des Rp 960,000 Semua desa BLUD

CLTS
jan - des Rp 2,080,000 semua TPM BLUD
mengikuti
penyuluhan

sesuai jadwal

sesuai jadwal
jan - des Rp 160,000 100 % data BLUD

valid
jan - des Rp 320,000 100 penderita BLUD
TB terlacak
jan - des Rp 3,120,000 100 % BLUD

penderita TB
ditemukan
jan - des Rp 400,000 100 % BLUD
penderita
Kusta
diperiksa
jan - des Rp 400,000 100 % BLUD
penderita
kusta terobati
sesuai jadwal
jan - des Rp 640,000 Dilaksanakan BLUD

sesuai jadwal
jan - des Rp 400,000 100 % ABJ BLUD
jan - des Rp 6,900,000 100 % ABJ BLUD
jan - des Rp 6,240,000 100 % bebas BLUD

DHF

sesuai jadwal

sesuai jadwal

sesuai jadwal

sesuai jadwal

sesuai jadwal

sesuai jadwal
jan - des Rp - 100 % BLUD

terdata
sesuai jadwal
sesuai jadwal
jan - des Rp 600,000 Terpenuhiny BLUD

a Vaksin
sesuai jadwal
jan - des Rp 480,000 100 % bumil BLUD

terdata
jan - des Rp 480,000 100 % bumil BLUD

terdata
jan - des BLUD
jan - des Rp 3,840,000 Semua Bumil BLUD

resti dapat
jan - des Rp - terdeksi BLUD
jan - des Rp 648,000,000 Semua BLUD

persalinan
ditolong
nakes
jan - des Rp 43,200,000 Semua Bufas BLUD

mendapatkan
pelayanan
sesuai dg
standar
jan - des Rp 31,200,000 Maternal BLUD
dengan
komplikasi
mendapatkan
penanganan
jan - des Rp 86,400,000 Bumil BLUD

mendapatkan
Pely ANC
/PNC sesuai
dengan
standar
ANC/PNC
jan - des Rp 640,000 Semua bumil BLUD

dilakukan
ANC
integrasi
jan - des Rp - Stiker sudah BLUD

dipasang
dengan
benar
jan - des Rp 11,700,000 Semua bumil BLUD
bisa
mengikuti
kelas ibu
hamil
jan - des Rp 4,000,000 Semua Bumil BLUD

resti tercakup
jan - des Rp - Kasus BLUD

kematian
maternal
dapat diatasi
sesuai jadwal

sesuai jadwal
sesuai jadwal

sesuai jadwal

sesuai jadwal

sesuai jadwal

sesuai jadwal

sesuai jadwal
jan - des Rp - 100 % bayi BLUD

balita terdata
jan - des Rp 480,000 Semua BLUD

neonatal
terlayani
jan - des Rp 3,840,000 Semua BLUD
neonatal
terlayani
jan - des Rp - Semua bayi BLUD
terlayani
jan - des Rp - 100 % bayi BLUD

resti terdata
sesuai jadwal

sesuai jadwal
jan - des Rp 1,840,000 Semua balita BLUD

bisa
mengikuti
kelas ibu
balita
jan - des Rp - Semua balita BLUD

sehat dan
sakit
terlayani
sesuai jadwal

sesuai jadwal
sesuai jadwal

sesuai jadwal

PUS/WUS
terdata
jan - des Rp 12,500,000 100 % BLUD
Akseptor KB
terlayani
sesuai jadwal

sesuai jadwal
jan - des Rp 4,476,000 Adanya BLUD

pertemuan
kader setiap
bulan
jan - des Rp 11,090,000 BLUD
jan - des Rp 640,000 Telah BLUD

dilakukan
pelacakan
gibur di 8b
desa kec
Welahan.Lap
oran
pelacakan
gibur
jan - des Rp 9,450,000 Pemberian BLUD

PMT pada
balita gibur
dan gikur
jan - des Rp 3,450,000 Pemberian BLUD
PMT pada
balita yang
datang ke
posyandu
jan - des Rp 3,150,000 Dilakukan BLUD

pemberian
PMT pada
bumil KEK
jan - des Rp 1,840,000 Strata BLUD
Posyandu
meningkat
jan - des Rp 18,000,000 Kader BLUD
kesehatan
terbina
semua
pengukuran
melalui
prevalensi
status gizi
jan - des Rp 2,240,000 Semua Ibu BLUD

menyusui
mengikuti
sosialisasi
pengukuran
melalui
prevalensi
status gizi
jan - des Rp - Semua Bayi BLUD

balita
mendapat
Vitamin A
jan - des Rp - Semua Ibu BLUD
Nifas
mendapat
Vitamin A
jan - des Rp - Semua Ibu BLUD
Hamil
mendapat Fe
sesuai jadwal

sesuai jadwal

sesuai jadwal

sesuai jadwal

sesuai jadwal

sesuai jadwal

sesuai jadwal

sesuai jadwal

sesuai jadwal
jan - des Rp 160,000 Anak terpola BLUD

untuk hidup
sehat

sesuai jadwal
sesuai jadwal
jan - des Rp - Perwat BLUD

memahami &
mampu
melaksanaka
n perkesmas
jan - des Rp - Penemuan BLUD

datasasaran
jan - des Rp 5,000,000 Terealisasiny BLUD

a family
folder
jan - des Rp 6,000,000 Di BLUD
dapatkannya
hasil
kegiatan
home care
jan - des
jan - des Rp 10,000,000 100 % BLUD
pengunjung
terdaftar
jan - des Rp 20,000,000 100 % pasien BLUD
umum
terlayani
jan - des Rp - 100 % pasien BLUD
gigi terlayani
jan - des Rp - 100 % pasien BLUD

KIA
terlayani
jan - des Rp - 100 % KIR BLUD
kesehatan
terlayani
jan - des Rp - Rujukan BLUD

pasien
terlayani
jan - des Rp - Semua resep BLUD

terlayani
jan - des Rp - Semua obat BLUD

tersimpan
dan
terdistribusik
an

spesimen
terlayani
pasien
terlaayani
jan - des
rawat tinap
erlayani

UGD
terlayani
resiko
terlayani
sesuai jadwal
jan - des BLUD

PUS/WUS
terdata

resiko
terlayani

sesuai jadwal

sesuai jadwal

sesuai jadwal
Pendataan, BLUD
Sosialisasi,
Feb-19 -
Pembentukan
Pos UKK
Pendataan, BLUD
Sosialisasi,
Feb-19 -
Pembentukan
Pos UKK
Pendataan, BLUD
Sosialisasi,
Mar-19 -
Pembentukan
Pos UKK
1x/bulan BLUD
BLUD
mencapai
target 100 %
Maret 2020 -
dari jumlah
petugas
mencapai BLUD
April,
target 100 %
agustustus, -
dari jumlah
desember
petugas
BLUD
- - -
BLUD
- - -
BLUD
- - -
BLUD
Maret Rp 12,000,000
BLUD
Maret Rp 12,000,000
BLUD
Juni , 100 %
Rp 800,000
Desember terlaksana
BLUD
100 %
Januari Rp 400,000
terlaksana
BLUD
100 %
Januari Rp 400,000
terlaksana
BLUD
100 %
Januari Rp 400,000
terlaksana
BLUD
100 %
November Rp 400,000
terlaksana
BLUD
Maret, 100 %
november terlaksana
BLUD
Maret, 100 %
november terlaksana
BLUD
100 %
Setiap bulan
terlaksana
BLUD
100 %
Setiap bulan
terlaksana
BLUD
100 %
Setiap bulan
terlaksana
BLUD
Tersusunnya
Januari s/d
jadwal
Desember
kegiatan

program
BLUD
Adanya
pedoman
Januari s/d dalam
Desember pelaksanaan
program
keselamatan
pasien
BLUD
Tercapainya
cakupan
Januari
sesuai target

Tercapainya BLUD
penyediaan
Januari s/d sarana dan
Desember prasarana
menunjang
pelayanan
puskesmas
BLUD
Register
Januari s/d resiko terisi
Desember dengan
lengkap
BLUD
FMEA
dilakukan
Januari s/d
secara
Desember
kontinu agar

terbentuk
SOP baru
Terlaksanany BLUD
a pelaporan
dangan
Januari s/d
pencatatan
Desember
yang benar
dan lengkap

BLUD
RPK DANA BOK BLUD PUSKESMAS TAHUN 2020
Target Penanggung
No Upaya Kesehatan Kegiatan Tujuan Sasaran Volume Kegiatan Jadwal Rincian Pelaksanaan
Sasaran Jawab
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
PIS-PK
3 ptgs 1 x 7 ds 50,000 Transport petugas
Monitoring dan 20 undangan 1 x 7 ds 30,000 Transport undangan
Pemerintah Desa
Evaluasi Meningkatkan
1 dan tokoh 7 Desa Bidan Desa 30 org 1 x 7 ds 30,000 Februari 2020 Nasi kotak
Pelaksanaan PIS cakupan IKS
masyarakat
PK 30 org 1 x 7 ds 17,500 Snack
1 bh x 3 m2 7 ds 19,900 Banner
3 ptgs x 2 kali x 7 ds 50,000 Transport petugas
Manajemen UKM 30 undangan x 2 kali x 7 ds 30,000 Transport undangan
Keluarga di Keluarga dengan
Pemeliharaan Meningkatkan Maret,September
2 Wilker Puskesmas IKS Kategori Bidan Desa 40 org x 2 kali x 7 ds 30,000 Nasi kotak
Keluarga Sehat cakupan IKS 2020
Tembelang Kurang Sehat
40 org x 2 kali x 7 ds 17,500 Snack
1 bh x 3 m2 x 7 ds 19,900 Banner
Keluarga di 2 ptgs x 8 hr x 11 bl 50,000 Transport petugas

Intervensi pada Meningkatkan Keluarga dengan Januari-November
3 Wilker Puskesmas Bidan Desa
Keluarga cakupan IKS masalah kesehatan 2020
Tembelang 2 kader x 8 hr x 11 bl 30,000 Transport kader
UKM ESENSIAL
38 kader x 2 kali x 1 hr 30,000 Transport kader
Review wawasan 189 kader 45 org x 2 kali x 1 hr 30,000 Nasi kotak
4 Refreshing kader Kader kesehatan Haidir Fitri Februari 2020
kader kesehatan kesehatan 45 org x 2 kali x 1 hr 17,500 Snack
1 buah x 3 m2 1 kali 19,900 Banner
Mengetahui 2 ptgs 1 x 8 hr 50,000 Transport petugas
5 Survey PHBS RT tingkat PHBS Rumah tangga 20% Rumah tangga Haidir Fitri 40 kader 1 x 4 hr 30,000 Juni 2020 Transport kader
masyarakat 4000 lbr x 1 x 1 kali 600 Cetak blanko
Mengukur tingkat
Penilaian Strata
6 perkembangan Posyandu balita 38 Posyandu balita Haidir Fitri 1 ptgs x 38 pos x 1 hr 50,000 November 2020 Transport petugas
Posyandu Balita
Posyandu Balita
Upaya Promosi Mengukur tingkat

Penilaian Strata 13 Posyandu
7 Kesehatan perkembangan Posyandu lansia Haidir Fitri 1 ptgs x 13 pos x 1 hr 50,000 November 2020 Transport petugas
Posyandu Lansia Lansia
Posyandu Lansia
Mengukur tingkat
Penilaian Strata
8 perkembangan Posbindu 7 Posbindu Haidir Fitri 1 ptgs x 7 ds x 1 hr 50,000 Oktober 2020 Transport petugas
Posbindu
posbindu
Mengukur 2 ptgs x 7 ds x 1 kali 50,000

Penilaian &
9 perkembangan Desa 7 Desa Haidir Fitri Oktober 2020 Transport petugas
Pembinaan Desi
Desi 161 lbr x 1 x 1 kali 250
Peniaian dan Diseminasi

Februari,Maret
10 Pembinaan PHBS penerapan PHBS sekolah 31 sekolah Haidir Fitri 1 ptgs x 31 sklh x 1 hr 50,000 Transport petugas
2020
Institusi Sekolah di sekolah

Meningkatkan
Pemerintah Desa
11 MMD partisipasi 30 undangan/desa Haidir Fitri Maret 2020
& Masyarakat
masyarakat
Upaya Promosi
Kesehatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Meningkatkan 30 undangan x 7 ds x 1 hr 30,000 Transport undangan
Pemerintah Desa
11 MMD partisipasi 30 undangan/desa Haidir Fitri 40 undangan x 7 ds x 1 hr 30,000 Maret 2020 Nasi kotak
& Masyarakat
masyarakat 40 undangan x 7 ds x 1 hr 17,500 Snack
Upaya Promosi
Kesehatan 1 buah x 3 m2 x 7 ds 19,900 Banner
Penilaian & Mengukur

Polindes/
12 Pewmbinaan perkembangan 7 Dea Haidir Fitri 1 ptgs x 23 kl x 1 50,000 Agustus 2020 Transport petugas
Poskesdes
UKBM UKBM
30 undangan 1 x 1 hr 30,000 Transport kader

Kader sanitasi 40 org 1 x 1 hr 30,000 Nasi kotak
Pembinaan Kader Mengoptimalkan
13 7 Desa wilker PKM Ika Maulidyah Februari 2020
Kesling kerja kader kesling 40 org 1 x 1 hr 17,500 Snack
Tembelang
1 buah x 3 m2 x 1 kali 19,900 Banner
30 undangan x 2 ds x 1 hr 30,000 Transport kader
Masyarakat Desa 3 ptgs x 2 ds x 1 hr 50,000 Transport petugas
Menurunkan
14 Pemicuan STBM Kedunglosari & 100% Ika Maulidyah 40 org x 2 ds x 1 hr 30,000 Juli,Agustus 2020 Nasi kotak
angka BABS
Tampingmojo 40 org x 2 ds x 1 hr 17,500 Snack
1 buah x 3 m2 x 2 ds 19,900 Banner
Upaya Kesehatan Meningkatkan
Inspeksi Kesling
15 Lingkungan higiene sanitasi TPM 25 TPM Ika Maulidyah 1 ptgs x 31 TPM x 1 hr 50,000 April,Mei 2020 Transport petugas
untuk TPM
TPM
Inspeksi Sanitasi Mencegah Pasien rawat inap Pasien rawat inap Januari-Oktober
16 Ika Maulidyah 2 ptgs x 3 kali x 10 bln 50,000 Transport petugas
PBL kambuhnya PBL dg PBL dg PBL 2020
Inspeksi Kesling
Monitoring sarana Agustus,September
17 untuk Sarana Sekolah 49 sekolah Ika Maulidyah 1 ptgs x 28 sklh x 1 hr 50,000 Transport petugas
sanitasi sekolah 2020
Pendidikan
Pemeriksaan 1 ptgs x 10 DAM x 2 hr 50,000
DAM memenuhi
18 Kualitas Air DAM 10 DAM Ika Maulidyah Januari 2020 Transport petugas
syarat Permenkes 1 ptgs x 10 DAM x 2 hr 100,000
Minum
1 ptgs x 7 ds x 8 kali 50,000 Transport petugas
Pelaksanaan Kelas Meningkatkan Januari-April,Juli-
19 Ibu hamil 15 ibu hamil Suci Iswati
Bumil pengetahuan bumil 15 org x 7 ds x 8 kali 17,500 Oktober 2020 Snack
Pemantauan Bumil Menurunkan AKI, 2 ptgs x 14 hr x 12 bln 50,000 Januari-Desember Transport petugas
20 Ibu hamil 100% ibu hamil Suci Iswati
Risti AKB 38 kader x 1 hr x 12 bln 30,000 2020 Transport kader
46 undangan x 1 x 1 hr 30,000 Transport undangan
Upaya Kesehatan Ibu Review
Menurunkan AKI, Kader pendamping 55 undangan x 1 x 1 hr 30,000 Nasi kotak
21 Pemantauan Bumil 100% Suci Iswati April 2020
AKB bumil risti 55 undangan x 1 x 1 hr 17,500 Snack
RT oleh Kader
Pendataan Ibu Menurunkan AKI, 8 ptgs x 2 hr x 4 kl 50,000 Transport petugas
22 Ibu hamil 100% ibu hamil Suci Iswati Januari 2020
Hamil AKB 1 kader x 15 hr x 4 kl 30,000 Transport kader
Pendataan Ibu Menurunkan AKI, Januari-November
23 Bulin, BBL 100% Suci Iswati 8 ptgs x 1 hr x 11 kl 50,000 Transport petugas
Bersalin & BBL AKB 2020
20 undangan 1 x 1 hr 30,000 Transport undangan
Meningkatkan
Review DDTK pelayanan 30 org 1 x 1 hr 30,000 Nasi kotak
24 Guru TK/RA 100% Suci Iswati Juli 2020
bagi Guru TK SDIDTk di 30 org 1 x 1 hr 17,500 Snack
Upaya Kesehatan TK/RA 1 buah x 3 m2 x 1 kali 19,900 Banner
Anak Balita dan Pra
sekolah 38 undangan 1 x 1 hr 30,000 Transport undangan
Meningkatkan
Review DDTK pelayanan 38 kader posyandu 45 org 1 x 1 hr 30,000 Nasi kotak
25 Kader Suci Iswati Juli 2020
bagi Kader SDIDTk di balita 45 org 1 x 1 hr 17,500 Snack
Posyandu Balita 1 buah x 3 m2 x 1 kali 19,900 Banner
Meningkatkan 1 ptgs x 7 ds x 11 kali 50,000 Transport petugas
Pelaksanaan Kelas 20 ibu balita setiap Januari-November
26 pengetahuan ibu Ibu balita Suci Iswati
Ibu Balita pertemuan 2020
balita
Upaya Kesehatan
Anak Balita dan Pra
sekolah
Meningkatkan
1
26 2 3 Kelas pengetahuan
Pelaksanaan 4 ibu Ibu balita5 6 setiap
20 ibu balita
Suci 7
Iswati 8 9
Januari-November 10
balita 20 org x 7 ds x 11 kali 17,500 Snack
Upaya Kesehatan Pemantauan Meningkatkan

TK/ Februari,Mei,Agust
27 Anak Balita dan Pra Kesehatan cakupan Apras Apras 90% Apras Suci Iswati 2 ptgs x 20 x 4 kali 50,000 Transport petugas
sekolah RA us,November 2020
Anak Pra Sekolah Paripurna
28 Pendataan Balita Suci Iswati 8 ptgs x 4 hr x 1 kali 50,000 Januari 2020 Transport petugas
Koordinasi dan
29 Pendataan Sasaran Suliati 1 ptgs x 1 hr x 30 sklh 50,000 Agustus 2020 Transport petugas
AUS
Penjaringan Deteksi dini ma-
20 SD/MI, 9 SMP/ Agustus,September,
30 peserta didik salah kesehatan siswa kls 1,7,10 Suliati 3 ptgs x 90 hr 1 50,000 Transport petugas
MTS, 3 SMA/MA Oktober 2020
(kelas 1, 7, 10) peserta didik
Meningkatkan 4 ptgs x 11 hr x 1 hr 50,000 Transport petugas
Pembinaan Kader
pengetahuan dan Kader UKS 20 kader UKS/
31 Kesehatan Sekolah Suliati 300 org x 1 x 1 hr 17,500 Maret 2020 Snack
keterampilan kader Lanjutan sekolah
Lanjutan 1 buah x 3 m2 x 1 kali 19,900 Banner
UKS Lanjutan
Meningkatkan 4 ptgs x 10 hr x 1 kali 50,000 Transport petugas
Pembinaan Kader
pengetahuan dan 20 kader UKS/
32 Kesehatan Sekolah Kader UKS SD/MI Suliati 360 org x 1 x 1 hr 17,500 Februari 2020 Snack
keterampilan kader sekolah
Dasar 1 buah x 3 m2 x 1 kali 19,900 Banner
UKS SD/MI
Memberi wawasan
Orientasi Model kepada institusi
33 Upaya Kesehatan Anak SD/MI 20 SD/MI Suliati 3 ptgs x 31 sklh x 1 hr 50,000 Juni 2020 Transport petugas
Sekolah Sehat sekolah ttg
Usia Sekolah dan Sekolah Sehat
Remaja
Meningkatkan
Penyuluhan KRR siswa kls 20 SD/MI, 9 SMP/ Agustus,September,
34 pengetahuan siswa Rizkita Putri 1 ptgs x 36 hari 1 50,000 Transport petugas
di sekolah 4,5,6,9,11 MTS, 3 SMA/MA Oktober 2020
ttg KRR
Meningkatkan
Januari-November
35 Posyandu Remaja cakupan pela- Remaja Remaja Rizkita Putri 2 ptgs x 7 pos x 10 kali 50,000 Transport petugas
2020
yanan remaja 80%
Meningkatkan
Monev Posyndu
36 pelayanan di Kader Remaja 100% Rizkita Putri 3 ptgs x 7 pos x 1 kali 50,000 Juni 2020 Transport petugas
Remaja
Posyandu Remaja
30 kader x 1 hr X 1 kali 30,000 Transport kader
Meningkatkan 35 org x 1 hr X 1 kali 17,500 Snack
Pembinaan Kader
37 pengetahuan kader Kader Remaja 30 Kader Remaja Rizkita Putri Juni 2020
Remaja 35 org x 1 hr X 1 kali 30,000 Nasi kotak
remaja
Mencegah 1 ptgs x 15 hr x 4 kali 50,000
KR akseptor KB Maret,Juni,Septemb Transport petugas
38 kehamilan yang akseptor KB Risti 100% Budianah
Risti 1 kader x 15 hr x 4 kali 30,000 er,November 2020 Transport kader
tidak diinginkan
Meningkatkan
39 Penyuluhan KB pengetahuan PUS PUS PUS Budianah 1 ptgs x 7 ds x 1 hr 50,000 Juli 2020 Transport petugas
Upaya Kesehatan Usia ttg KB
Reproduksi 3 ptgs x 7 ds x 1 hr 50,000 Transport petugas

Sosialisasi Deteksi Juli,Agustus,Septe
40 kewaspadaan didni Masyarakat 30 undangan/desa Farida H 40 org x 7 ds x 1 hr 17,500 Snack
Dini Ca Cervix mber 2020
thdp DBD 40 org x 7 ds x 1 hr 30,000 Nasi kotak
Meningkatkan
Pembinaan Kader pengetahuan dan 35 org 1 x 1 hr 30,000 Nasi kotak
41 Kader Lansia 30 kader lansia Yuliani Februari 2020
Lansia keterampilan kader 35 org 1 x 1 hr 17,500 Snack
lansia 1 buah x 3 m2 x 1 kali 19,900 Banner
Upaya Kesehatan Lanjut
Usia
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Upaya Kesehatan Lanjut Meningkatkan
Pelayanan di Januari-November
42 Usia pelayanan di Lansia Lansia Yuliani 1 ptgs x 13 pos x 10 bln 50,000 Transport petugas
Posyandu Lansia 2020
Posyandu Lansia
Meningkatkan
Pendataan sasaran Januari,April,Juni,S
43 cakupan pelayanan Lansia 7 Desa Yuliani 1 ptgs x 7 ds x 4 kali 50,000 Transport petugas
Lansia eptember 2020
lansia
Meningkatkan 2 ptgs x 2 hr x 11 bln 50,000 Transport petugas

Skrining aktif pelayanan balita Januari-November
44 Balita gizi buruk 2 balita/bulan Nuning Ulfiati
kasus Gizbur gizbur yg 2020
ditangani 16 kader x 1 hr x 11 bln 30,000 Transport kader
Mengetahui
25 Rumah
45 Survey Garam tingkat konsumsi Rumah tangga Nuning Ulfiati 2 ptgs 1 x 5 hr 50,000 Januari 2020 Transport petugas
tangga/desa
garam
Mengetahui
80% rumah tangga
46 Pemetaan Kadarzi tingkat keluarga Rumah tangga
kadarzi
Nuning Ulfiati 4 kdr x 4 ds x 1 hr 30,000 Januari 2020 Transport kader
yg sadar gizi
Pemantauan 2 ptgs x 7 ds x 2 kali 50,000 Transport kader
pertumbuhan Februari,Agustus
47 Meningkatkan D/S Balita 80% balita Nuning Ulfiati
Upaya Perbaikan Gizi balita (Operasi 2020
Masyarakat Timbang) 2 kdr x 38 pos x 2 kali 30,000 Fc blanko
Meningkatkan 4 kader x 4 ds x 24 hr 30,000 Transport kader

N/D dan
48 Kegiatan TPG Balita Gizi kurang 10 balita gizkur Nuning Ulfiati 3 ptgs x 4 ds x 4 hr 50,000 Juli,Agustus 2020 Transport petugas
menurunkan angka
BGM 1 paket x 4 ds x 24 hr 100,000 PMT bahan makanan
Meningkatkan
Monev TTD pelayanan di
49 Guru UKS 6 Guru UKS Nuning Ulfiati 2 ptgs x 8 sklh 1 50,000 September 2020 Transport petugas
Mandiri Outlet TTD
Mandiri sekolah
Pembentukan 3 ptgs x 2 sklh x 1 hr 50,000 Transport petugas
Outlet TTD Mencegah anemia 30 org x 2 sklh x 1 hr 17,500 Snack
50 siswa 20 siswa/sekolah Nuning Ulfiati Oktober 2020
Mandiri di pada remaja 30 org x 2 sklh x 1 hr 30,000 Nasi kotak
Sekolah 1 buah x 3 m2 x 2 kali 19,900 Banner
Meningkatkan 45 org 1 x 1 hr 30,000 Nasi kotak
Sosialisasi Vaksin
51 Pengetahuan kader 38 kader 100% Khusnul CH Oktober 2020
PCV 45 org 1 x 1 hr 17,500 Snack
ttg vaksin PCV
Sweeping Meningkatkan Maret,Juni,Septemb
52 Bayi dan balita 100% Khusnul CH 2 ptgs x 7 ds x 4 kali 50,000 Transport petugas
Imunisasi capaian IDL 100% er,November 2020
Imunisasi
Mencegah
53 BIAS Campak siswa kls 1,2 100% Khusnul CH 3 ptgs x 30 hr x 1 hr 50,000 November 2020 Transport petugas
kejadian difteri
Memberikan
kekebalan
54 BIAS DT Td siswa kls 1,2 100% Khusnul CH 3 ptgs x 30 slkh x 1 hr 50,000 November 2020 Transport petugas
penyakit
difteri,tetanus
Upaya Pencegahan dan

School Survey Deteksi dini kusta
55 Pengendalian Penyakit anak sekolah anak sekolah Iskak 1 ptgs x 20 sklh x 1 hr 50,000 Agustus 2020 Transport petugas
Kusta pada anak sekolah
Menular
Deteksi dini kusta penderita kusta 2 penderita kusta

Kontak Intensif
56 pd lingkungan dan lingkungan dan lingkungan Iskak 1 ptgs 1 x 2 hr 50,000 November 2020 Transport petugas
Kusta
sekitar px kusta sekitar sekitar
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Meningkatkan gizi Mei-September

57 PMT px TB Pasien TB 5 pasien TB Iskak 5 px x 4 box x 6 bln 60,000 PMT susu
px TB 2020
Kontak Intensif Mencegah Maret,Juni,Agustus,

58 Pasien TB 31 pasien TB Iskak 1 ptgs x 21 hr x 1 hr 50,000 Transport petugas
TB penularan TB November 2020
Upaya Pencegahan dan Mencegah

Penyuluhan HIV
59 Pengendalian Penyakit penularan anak sekolah anak sekolah Iskak 1 ptgs 7 sklh x 1 hr 50,000 Agustus 2020 Transport petugas
Menular di Sekolah
HIV/AIDS
3 ptgs x 7 Ds x 1 hr 50,000 Transport petugas
Penyebaran 30 undangan x 7 Ds x 1 hr 30,000 Transport undangan
Penyuluhan TB, informasi ttg
60 Masyarakat 30 undangan/desa Iskak 40 org x 7 Ds x 1 hr 30,000 Februari 2020 Nasi kotak
Diare, ISPA penyakit TB,
Diare, ISPA 40 org x 7 Ds x 1 hr 17,500 Snack
Sosialisasi
informasi ttg
61 Hepatitis B bagi Masyarakat 30 undangan/desa Iskak 30 org x 7 Ds x 1 hr 30,000 Maret 2020 Nasi kotak
penyakit TB,
Masyarakat 30 org x 7 Ds x 1 hr 17,500 Snack
Diare, ISPA
2 ptgs x 7 Ds x 16 hr 50,000 Januari,Februari,Ok Transport petugas
Pemantauan Jentik Meiningkatkan
62 7 desa ≥ 95% Ika Maulidyah tober,November
Berkala ABJ 1 buah x 3 m2 x 7 ds 19,900 Banner
2020
Upaya Pencegahan dan Jan-Mar,Sept-Nov
63 PE DBD Ika Maulidyah 1 ptgs x 3 kasus x 6 kali 50,000 Transport petugas
Pengendalian Penyakit 2020
Tular Vektor dan
Ledang Fogging Jan-Mar,Sept-Nov
64 Zoonotik Ika Maulidyah 2 ptgs x 3 kasus x 6 kali 50,000 Transport petugas
Fokus 2020
Supervisi Fogging Jan-Mar,Sept-Nov
65 Ika Maulidyah 1 ptgs x 3 kasus x 6 bln 50,000 Transport petugas
Fokus 2020
Orientasi pada
Kader Kesehatan 40 org 1 x 1 hr 30,000 Nasi kotak
66 Upaya Pencegahan dan Anik Masruroh Maret 2020
terkait Program 40 org 1 x 1 hr 17,500 Snack
Pengendalian Penyakit PTM
Tidak Menular 1 buah x 3 m2 x 1 kali 19,900 Banner
Skrining Faktor
67 Anik Masruroh 4 ptgs x 20 hr x 1 kali 50,000 Maret 2020 Transport petugas
Risiko PTM
Survey 2 Ptgs x 3 Ds x 3 kali 50,000 Transport petugas
68 Kewaspadaan Farida Hanum Januari-Maret 2020
Bencana 5 Kader x 3 Ds x 3 hr 30,000 Transport kader
Surveilans
Mencegah
Penyakit Menular
69 Surveilans dan Respon penularan penyakit Jamaah haji 30 jamaah haji Farida Hanum 3 ptgs x 20 hr 1 50,000 Agustus 2020 Transport petugas
dan Tidak Menular
KLB pasca haji
pada jamaah Haji
30 undangan x 1 hr x 2 kali 30,000 Transport kader

Pembinaan Calon 40 org x 1 hr x 2 kali 30,000 Nasi kotak
70 Agustus 2020
Jamaah Haji 40 org x 1 hr x 2 kali 17,500 Snack
UKM PENGEMBANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Meningkatkan
Upaya Perawatan Januari-Oktober
71 Kesehatan Masyarakat Perkesmas kemandirian KK rawan 10 kk rawan/bulan Wardiono 2 ptgs x 5 kk x 10 bln 50,000
2020
Transport petugas
keluarga
Pendataan dan
pemantauan Januari,Agustus
72 Anira Rini 2 ptgs x 8 hari x 2 kali 50,000 Transport petugas
masalah kesehatan 2020
jiwa berat
Meningkatkan siswa siswa

Penyuluhan Napza Agustus,September,
73 pengetahuan ttg SD/MI,SMP/MTS, SD/MI,SMP/MTS, Anira Rini 1 ptgs x 32 hari 1 50,000 Transport petugas
di Sekolah Oktober 2020
bahaya NAPZA SMA/MA SMA/MA
Pendampingan 1 ptgs x 8 hr x 11 bln 50,000 Transport petugas

Pemantauan ODGJ Januari-November
74 Upaya Pencegahan dan penderita ODGJ ODGJ Anira Rini
yg putus obat 2 kader x 8 hr x 11 bln 30,000 2020 Transport kader
Pengendalian Masalah gangguan jiwa
Keswa dan Napza 30 kader x 1 hr X 1 kali 30,000 Transport kader
Meningkatkan
Pembinaan Kader pengetahuan kader 35 org x 1 hr X 1 kali 17,500 Snack
75 Kader jiwa 28 kader jiwa Anira Rini Juli 2020
Jiwa ttg perawatan 35 org x 1 hr X 1 kali 30,000 Nasi kotak
ODGJ
Pendampingan 2 ptgs x 2 pos x 11 bln 50,000 Transport petugas

Menurunkan
penderita
angka Januari-November
76 gangguan jiwa ODGJ ODGJ Anira Rini
kekambuhan 2020
melalui Posyandu
ODGJ 1 buah x 3 m2 x 2 kali 19,900 Banner
Jiwa
Penyuluhan Meningkatkan
Februari,November
77 Kesehatan Gilut di pengetahuan siswa siswa SD/MI siswa SD/MI Suliati 1 ptgs x 20 sklh x 2 kali 50,000 Transport petugas
2020
SD/MI ttg kesehatan gilut
78 Kesehatan Gilut di pengetahuan siswa siswa TK/RA siswa TK/RA Suliati 1 ptgs x 19 sklh x 2 kali 50,000 Maret,Oktober 2020 Transport petugas
TK/RA ttg kesehatan gilut
Upaya Kesehatan Gigi
Masyarakat Penyuluhan Meningkatkan
79 Kesehatan Gilut di pengetahuan siswa siswa PAUD siswa PAUD Suliati 1 ptgs x 19 sklh x 1 kali 50,000 April 2020 Transport petugas
PAUD ttg kesehatan gilut
Meningkatkan
Penyuluhan
pengetahuan ibu
80 Kesehatan Gilut di ibu balita ibu balita Suliati 1 ptgs x 1 hr x 14 pos 50,000 Juni 2020 Transport petugas
balita ttg
Posyandu Balita
kesehatan gilut
Pembinaan Kader
81 pengetahuan kader Kader Hatra 30 kader Hatra Lukman Abadi September 2020
Upaya Kesehatan Hatra 40 org 1 x 1 hr 17,500 Snack
Hatra
Tradisonal 1 buah x 3 m2 x 1 kali 19,900 Banner
Komplementer
Mengetahui
Penanggung Jawab Penanggung Jawab
82 Pendataan Hatra jumlah Hatra di Lukman Abadi 4 kader x 7 Ds x 1 hr 30,000 Maret 2020 Transport kader
Hatra Hatra
wilker
30 org x 1 hr X 2 kali 17,500 Snack
Pengukuran 30 org x 1 hr X 2 kali 30,000 Nasi kotak
Upaya Kesehatan Menjaga kesehatan Januari,November
83 Kebugaran pada Kelompok kerja 2 Kelompok kerja Anira Rini
Olahraga pekerja 1 buah x 3 m2 x 1 kali 19,900 2020 Banner
Kelompok Kerja
3 ptgs x 2 klmpk x 1 hr 50,000 Transport petugas
3 ptgs x 1 hri x 2 kali 50,000 Transport petugas
Pengukuran Menjaga kesehatan Januari,Februari
84 Calon jamaah haji Calon jamaah haji Anira Rini 1 buah x 3 m2 x 2 kali 19,900 Banner
Kebugaran Haji calon jamaah haji 2020
Upaya Kesehatan 40 org x 1 hr x 2 kali 17,500 Snack
Olahraga Pengukuran
Menjaga kesehatan Januari-November
85 Kebugaran Anak anak sekolah anak sekolah Anira Rini 3 ptgs x 30 hari 1 50,000 Transport petugas
anak sekolah 2020
Usia Sekolah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Deteksi dini kasus

86 Upaya Kesehatan Indera Screening Katarak Lansia Lansia Dyiah KAW. 1 ptgs x 20 hr x 1 kali 50,000 Juni 2020 Transport petugas
katarak
Pembinaan dan Monitoring

Januari-November
87 Upaya Kesehatan Kerja Pemantauan kesehatan tenaga Tenaga kerja Tenaga kerja Sutomo 2 ptgs x 1 hr x 11 kali 50,000 Transport petugas
2020
Kesehatan Kerja kerja
MANAJEMEN PUSKESMAS
Monitoring dan 40 org 1 x 10 bln 30,000 Snack
Januari-November
88 Fungsi Manajemen Lokmin bulanan evaluasi kegiatan Staff 59 staff Dyah Historyati
40 org 1 x 10 bln 17,500 2020 Nasi kotak
puskesmas
4 ptgs 1 x 2 kali 50,000 Transport petugas
30 undangan 1 x 2 kali 30,000 Transport undangan
Rapat-rapat lintas Koordinasi lintas
89 Fungsi Manajemen Lintas sektoral 35 undangan Dyah Historyati 40 org 1 x 2 kali 30,000 Januari,Juni 2020 Nasi kotak
sektoral sektoral
40 org 1 x 2 kali 17,500 Snack
Meningkatkan 30 undangan x 1 x 1 hr 30,000 Transport undangan
komunikasi &
Pembinaan koordinasi antara Jejaring dan 30 Jejaring dan 40 org x 1 x 1 hr 17,500 Snack
90 Juli 2020
Jejaring Faskes Puskesmas dg jaringan jaringan 40 org x 1 x 1 hr 30,000 Nasi kotak
jaringan dan
jejaring di wilker 1 buah x 3 m2 x 1 kali 19,900 Banner
Melihat kesesuaian
Supervisi operasional di Jejaring dan Jejaring dan
91 3 ptgs x 3 hari x 4 kali 50,000 Maret-Juni 2020 Transport petugas
Fasilitatif jaringan & jejaring jaringan jaringan
Dukungan Manajemen sesuai standart
10 buah x 1 kali x 1 33,900 Agustus 2020 odner folio

92 ATK
10 rim x 1 kali x 1 60,000 Agustus 2020 ncr warna
Verifikasi SPJ SPJ BOK selesai Januari-Desember
93 Bendahara BOK Bendahara BOK Dian W 1 ptgs x 3 kali x 12 bln 100,000 Transport petugas
BOK tepat waktu 2020
Konsultasi ke
SPJ BOK selesai Januari-Desember
94 Dinkes terkait Bendahara BOK Bendahara BOK Dian W 1 ptgs x 2 kali x 12 bln 100,000 Transport petugas
tepat waktu 2020
kegiatan BOK
JUMLAH
Kepala Puskesmas Tembelang
dr . PUGUH HARI SUBAGIA M

NIP. 19681110 200212 1 005
Biaya
Lokasi Pelaksanaan
(Rp)
11 12
1,050,000
4,200,000
7 Desa Wilker Puskesmas
6,300,000
Tembelang
3,675,000
417,900
2,100,000
12,600,000
16,800,000
Tembelang
9,800,000
417,900
8,800,000
Tembelang
5,280,000
2,280,000
7 Desa di Wilker PKM 2,700,000
Tembelang 1,575,000
59,700
800,000
7 Desa di Wilker PKM
4,800,000
Tembelang
2,400,000
38 posyandu balita 1,900,000
13 posyandu lansia 650,000
7 Posbindu 350,000
700,000
Tembelang
40,250
31 sekolah 1,550,000
1,050,000
7 Desa di wilker PKM

Tembelang
11 12
6,300,000
8,400,000
Tembelang
4,900,000
417,900
7 Desa 1,150,000
900,000
R. Pertemuan PKM 1,200,000
Tembelang 700,000
59,700
1,800,000
300,000
Desa Kedunglosari &
2,400,000
Tampingmojo
1,400,000
119,400
TPM 1,550,000
Rumah pasien di wilker

3,000,000
PKM Tembelang
49 sekolah di wilker PKM

1,400,000
Tembelang
10 DAM di wilker PKM 1,000,000

Tembelang 2,000,000
2,800,000
Rumah kader/perangkat
desa 14,700,000
16,800,000
Rumah ibu hamil
13,680,000
Ruang pertemuan 1,380,000
Puskesmas Tembelang 1,650,000
962,500
59,700
3,200,000
1,800,000
4,400,000
Ruang pertemuan 600,000
Puskesmas Tembelang 900,000
525,000
59,700
787,500
59,700

Tembelang
11 PKM
7 Desa di Wilker 12
Tembelang
26,950,000
20 TK/RA 8,000,000
1,600,000
1,500,000
Sekolah Wilker Puskesms

13,500,000
Tembelang
2,200,000
11 SMP/MTs,SMA/MA 5,250,000
59,700
2,000,000
19 SD/MI 6,300,000
59,700
20 SD/MI 4,650,000
20 SD/MI 1,800,000
Desa Kedunglosari,
7,000,000
Pesantren, Tembelang
Desa Kedunglosari,
1,050,000
900,000
R. Pertemuan PKM 612,500

Tembelang 1,050,000
59,700
3,000,000
Rumah akseptor KB risti
1,800,000

350,000
Tembelang
1,050,000
6,300,000
7 Desa 4,900,000
8,400,000
417,900
900,000
Tembelang 612,500
59,700
11 12
13 posyandu lansia 6,500,000

1,400,000
Tembelang
2,200,000
Rumah Balita Gizbur di
Wilker PKM Tembelang
5,280,000
Rumah tangga di Wilker

500,000
PKM Tembelang

480,000
PKM Tembelang
1,400,000
37 posyandu balita
4,560,000
11,520,000
Desa Mojokrapak,Desa
2,400,000
Kedunglosari
9,600,000
8 Sekolah lanjutan wilker

800,000
PKM Tembelang
300,000
SMP Kyai Mojo,SMK 1,050,000
Kyai Mojo 1,800,000
119,400
1,140,000
Tembelang 787,500
59,700
2,800,000
Tembelang
20 SD/MI 4,500,000
20 SD/MI 4,500,000
20 sekolah 1,000,000
Rumah dan lingkungan px

100,000
kusta
11 12
PKM Tembelang 7,200,000

1,050,000
TB
7 sekolah lanjutan di
350,000
wilker PKM Tembelang
1,050,000
6,300,000
8,400,000
Tembelang
4,900,000
59,700
700,000
4,200,000
7 Desa 6,300,000
3,675,000
417,900
11,200,000
7 Desa
417,900
900,000
1,800,000
900,000
900,000

Tembelang 700,000
59,700
4,000,000
900,000
1,350,000
Rumah jamaah haji 3,000,000
1,800,000
2,400,000
1,400,000
119,400
11 12
Rumah tangga 5,000,000
1,600,000
39 SD/MI, SMP/MTS,
1,600,000
SMA/MA
Rumah ODGJ di wilker 4,400,000

900,000
Tembelang 1,050,000
59,700
2,200,000
Desa Kalikejambon, Desa
Tembelang
119,400
20 SD/MI 2,000,000
19 TK/RA 1,900,000
19 PAUD 950,000
14 posyandu balita 700,000
900,000
Tembelang 700,000
59,700

840,000
Tembelang
1,050,000
Kelompok industri
kerajinan 1,800,000
tangan,Kelompok industri 59,700
penjahitan sepatu
300,000
300,000
Puskesmas Tembelang 119,400
1,400,000
30 sekolah 4,500,000
11 12
Pabrik Mojokrapak 1,100,000

Tembelang 7,000,000
400,000
1,800,000
Pendopo Kecamatan
2,400,000
Tembelang
1,400,000
59,700
900,000
Tembelang 1,200,000
59,700
Jejaring dan jaringan di

1,800,000
339,000
600,000
539,533,550
mas Tembelang
HARI SUBAGIA M.Si

200212 1 005
RPK DANA BOK BLUD PUSKESMAS JANUARI TAHUN 2020
Target Penanggung
No Kegiatan Tujuan Sasaran Volume Kegiatan Jadwal Rincian Pelaksanaan
Sasaran Jawab
1 2 3 4 5 6 7 8 9
PIS-PK

1 Wilker Bidan Desa
Keluarga cakupan IKS masalah kesehatan 2020
PUSKESMAS 2 kader x 8 hr x 1 bl 30,000 Transport kader
UKM ESENSIAL
Pemeriksaan 1 ptgs x 10 DAM x 2 hr 50,000

DAM memenuhi
18 Kualitas Air DAM 10 DAM Ika Maulidyah Januari 2020 Transport petugas
syarat Permenkes 1 ptgs x 10 DAM x 2 hr 100,000
Minum
Pelaksanaan Kelas Meningkatkan 1 ptgs x 7 ds x 1 kali 50,000 Januari-April,Juli- Transport petugas

Pendataan Ibu Menurunkan AKI, 8 ptgs x 2 hr x 4 kl 50,000 Transport petugas
22 Ibu hamil 100% ibu hamil Suci Iswati Januari 2020
Hamil AKB 1 kader x 15 hr x 4 kl 30,000 Transport kader
balita 20 org x 7 ds x 1 kali 17,500 Snack
28 Pendataan Balita Suci Iswati 8 ptgs x 4 hr x 1 kali 50,000 Januari 2020 Transport petugas
Meningkatkan
Januari-November
2020
yanan remaja 80%
Meningkatkan
42 pelayanan di Lansia Lansia Yuliani 1 ptgs x 13 pos x 1 bln 50,000 Transport petugas
Posyandu Lansia
Meningkatkan
lansia
Meningkatkan 2 ptgs x 2 hr x 1 bln 50,000 Transport petugas

Skrining aktif pelayanan balita Januari-November
kasus Gizbur gizbur yg 2020
ditangani 16 kader x 1 hr x 1 bln 30,000 Transport kader
Mengetahui
25 Rumah
45 Survey Garam tingkat konsumsi Rumah tangga Nuning Ulfiati 2 ptgs 1 x 5 hr 50,000 Januari 2020 Transport petugas
tangga/desa
garam
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Mengetahui
80% rumah tangga
46 Pemetaan Kadarzi tingkat keluarga Rumah tangga
kadarzi
Nuning Ulfiati 4 kdr x 4 ds x 1 hr 30,000 Januari 2020 Transport kader
yg sadar gizi
2 ptgs x 7 Ds x 4 hr 50,000 Januari,Februari,Ok Transport petugas
62 7 desa ≥ 95% Ika Maulidyah tober,November
Berkala ABJ 1 buah x 3 m2 x 7 ds 19,900 Banner
2020
Jan-Mar,Sept-Nov
2020
64 Ika Maulidyah 2 ptgs x 3 kasus x 1 kali 50,000 Transport petugas
Fokus 2020
Fokus 2020

UKM PENGEMBANGAN
Meningkatkan
Januari-Oktober
71 Perkesmas kemandirian KK rawan 10 kk rawan/bulan Wardiono 2 ptgs x 5 kk x 1 bln 50,000
2020
Transport petugas
keluarga
Pendataan dan
jiwa berat
74 penderita ODGJ ODGJ Anira Rini
gangguan jiwa
Pendampingan 2 ptgs x 2 pos x 1 bln 50,000 Transport petugas

Menurunkan
penderita
76 gangguan jiwa ODGJ ODGJ Anira Rini
kekambuhan 2020
melalui Posyandu
ODGJ 1 buah x 3 m2 x 2 kali 19,900 Banner
Jiwa

Menjaga kesehatan Januari,November
pekerja 1 buah x 3 m2 x 1 kali 19,900 2020 Banner
Kelompok Kerja
40 org x 1 hr x 1 kali 17,500 Snack
Pengukuran
anak sekolah 2020
Usia Sekolah
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Januari-November
87 Pemantauan kesehatan tenaga Tenaga kerja Tenaga kerja Sutomo 2 ptgs x 1 hr x 1 kali 50,000 Transport petugas
2020
MANAJEMEN PUSKESMAS
Januari-November
88 Lokmin bulanan evaluasi kegiatan Staff 59 staff Dyah Historyati
puskesmas
30 undangan 1 x 1 kali 30,000 Transport undangan
Rapat-rapat lintas Koordinasi lintas Januari,Agustus
89 Lintas sektoral 35 undangan Dyah Historyati 40 org 1 x 1 kali 30,000 Nasi kotak
sektoral sektoral 2020
Konsultasi ke
tepat waktu 2020
kegiatan BOK
JUMLAH
Kepala PUSKESMAS
dr . PUGUH HARI SUBAGIA M.S

NIP. 19681110 200212 1 005
RPK DANA BOK BLUD PUSKESMAS FEBRUARI TAHUN 2020
Target Penanggung
Sasaran Jawab
1 2 3 4 5 6 7 8 9
PIS-PK
Monitoring dan 20 undangan 1 x 7 ds 30,000 Transport undangan
Pemerintah Desa
Evaluasi Meningkatkan
1 dan tokoh 7 Desa Bidan Desa 30 org 1 x 7 ds 30,000 Februari 2020 Nasi kotak
Pelaksanaan PIS cakupan IKS
masyarakat 30 org 1 x 7 ds 17,500 Snack
PK
1 bh x 3 m2 7 ds 19,900 Banner
Keluarga di 2 ptgs x 8 hr x 1 bl 50,000 Januari-November Transport petugas
Intervensi pada Meningkatkan Keluarga dengan
3 Wilker Bidan Desa
Keluarga cakupan IKS masalah kesehatan 2 kader x 8 hr x 1 bl 30,000 2020 Transport kader
PUSKESMAS
UKM ESENSIAL
38 kader x 2 kali x 1 hr 30,000 Transport kader
Review wawasan 189 kader
kader kesehatan kesehatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Review wawasan 189 kader 45 org x 2 kali x 1 hr 30,000 Nasi kotak
kader kesehatan kesehatan 45 org x 2 kali x 1 hr 17,500 Snack
1 buah x 3 m2 1 kali 19,900 Banner
Februari,Maret
2020
Kader sanitasi 40 org 1 x 1 hr 30,000 Nasi kotak
Pembinaan Kader Mengoptimalkan
13 7 Desa wilker PKM Ika Maulidyah Februari 2020
Kesling kerja kader kesling 40 org 1 x 1 hr 17,500 Snack
Tembelang
Ibu Balita pertemuan 20 org x 7 ds x 1 kali 17,500 2020 Snack
balita
Pemantauan Meningkatkan
TK/ Februari,Agustus
27 Kesehatan cakupan Apras Apras 90% Apras Suci Iswati 2 ptgs x 20 x 1 kali 50,000 Transport petugas
RA 2020
Meningkatkan 4 ptgs x 10 hr x 1 kali 50,000 Transport petugas
Pembinaan Kader
32 Kesehatan Sekolah Suliati 360 org x 1 x 1 hr 17,500 Februari 2020 Snack
keterampilan kader SD/MI sekolah
Dasar 1 buah x 3 m2 x 1 kali 19,900 Banner
UKS SD/MI
Meningkatkan
Januari-November
2020
yanan remaja 80%
Meningkatkan
Pembinaan Kader pengetahuan dan 35 org 1 x 1 hr 30,000 Nasi kotak
41 Kader Lansia 30 kader lansia Yuliani Februari 2020
Lansia keterampilan kader 35 org 1 x 1 hr 17,500 Snack
lansia
Meningkatkan
Posyandu Lansia
Meningkatkan
Skrining aktif pelayanan balita 2 ptgs x 2 hr x 1 bln 50,000 Januari-November Transport petugas
kasus Gizbur gizbur yg 16 kader x 1 hr x 1 bln 30,000 2020 Transport kader
Pemantauan ditangani
pertumbuhan 2 ptgs x 7 ds x 1 kali 50,000 Februari,Agustus Transport petugas
balita (Operasi 2 kdr x 38 pos x 1 kali 30,000 2020 Transport kader
Timbang)
Penyuluhan TB, informasi ttg
60 Masyarakat 30 undangan/desa Iskak 40 org x 7 Ds x 1 hr 30,000 Februari 2020 Nasi kotak
Diare, ISPA penyakit TB,
Diare, ISPA 40 org x 7 Ds x 1 hr 17,500 Snack
Januari,Februari,Ok
62 7 desa ≥ 95% Ika Maulidyah 2 ptgs x 7 Ds x 4 hr 50,000 tober,November Transport petugas
Berkala ABJ
2020
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Jan-Mar,Sept-Nov
2020
Fokus 2020
Fokus 2020
UKM PENGEMBANGAN
Meningkatkan
Januari-Oktober
2020
Transport petugas
keluarga
gangguan jiwa
Pendampingan
Menurunkan
penderita
76 gangguan jiwa ODGJ ODGJ Anira Rini 2 ptgs x 2 pos x 1 bln 50,000 Transport petugas
kekambuhan 2020
melalui Posyandu
ODGJ
Jiwa
Februari,November
2020
40 org x 1 hr x 1 kali 17,500 Snack
Pengukuran
anak sekolah 2020
Usia Sekolah
Januari-November
2020
MANAJEMEN PUSKESMAS
Januari-November
puskesmas
Konsultasi ke
tepat waktu 2020
kegiatan BOK
JUMLAH
Kepala PUSKESMAS

NIP. 19681110 200212 1 005
1 2 3 4 5 6 7 8 9
RPK DANA BOK BLUD PUSKESMAS MARET TAHUN 2020
Target Penanggung
Sasaran Jawab
1 2 3 4 5 6 7 8 9
PIS-PK
Keluarga di Keluarga dengan 30 undangan x 1 kali x 7 ds 30,000 Transport undangan
2 Wilker IKS Kategori Bidan Desa 40 org x 1 kali x 7 ds 30,000 Nasi kotak
Keluarga Sehat cakupan IKS 2020
PUSKESMAS Kurang Sehat 40 org x 1 kali x 7 ds 17,500 Snack
1 bh x 3 m2 x 7 ds 19,900 Banner
3 Wilker Bidan Desa
PUSKESMAS
UKM ESENSIAL
Februari,Maret
2020
Pemerintah Desa
11 MMD partisipasi 30 undangan/desa Haidir Fitri 40 undangan x 7 ds x 1 hr 30,000 Maret 2020 Nasi kotak
& Masyarakat
masyarakat 40 undangan x 7 ds x 1 hr 17,500 Snack
balita
Meningkatkan 4 ptgs x 11 hr x 1 hr 50,000 Transport petugas
Pembinaan Kader
31 Kesehatan Sekolah Suliati 300 org x 1 x 1 hr 17,500 Maret 2020 Snack
keterampilan kader Lanjutan sekolah
Lanjutan 1 buah x 3 m2 x 1 kali 19,900 Banner
UKS Lanjutan
Meningkatkan
Januari-November
2020
yanan remaja 80%
tidak diinginkan
Meningkatkan
Posyandu Lansia
Meningkatkan
ditangani
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Sosialisasi
informasi ttg
61 Hepatitis B bagi Masyarakat 30 undangan/desa Iskak 30 org x 7 Ds x 1 hr 30,000 Maret 2020 Nasi kotak
penyakit TB,
Masyarakat 30 org x 7 Ds x 1 hr 17,500 Snack
Diare, ISPA
Jan-Mar,Sept-Nov
2020
Fokus 2020
Fokus 2020
Orientasi pada
Kader Kesehatan 40 org 1 x 1 hr 30,000 Nasi kotak
66 Anik Masruroh Maret 2020
terkait Program 40 org 1 x 1 hr 17,500 Snack
PTM
Skrining Faktor
67 Anik Masruroh 3 ptgs x 20 hr x 1 kali 50,000 Maret 2020 Transport petugas
Risiko PTM
UKM PENGEMBANGAN
Meningkatkan
Januari-Oktober
2020
Transport petugas
keluarga
gangguan jiwa
Pendampingan
Menurunkan
penderita
kekambuhan 2020
melalui Posyandu
ODGJ
Jiwa
Mengetahui
Penanggung Jawab Penanggung Jawab
82 Pendataan Hatra jumlah Hatra di Lukman Abadi 4 kader x 7 Ds x 1 hr 30,000 Maret 2020 Transport kader
Hatra Hatra
wilker
Pengukuran
anak sekolah 2020
Usia Sekolah
Januari-November
2020
MANAJEMEN PUSKESMAS
Januari-November
puskesmas
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Melihat kesesuaian
91 jaringan & jejaring jaringan jaringan
3 ptgs x 3 hari x 1 kali 50,000 Maret-Juni 2020 Transport petugas
Fasilitatif
sesuai standart
Konsultasi ke
tepat waktu 2020
kegiatan BOK
JUMLAH
Kepala PUSKESMAS

NIP. 19681110 200212 1 005
RPK DANA BOK BLUD PUSKESMAS APRIL TAHUN 2020
Target Penanggung
Sasaran Jawab
1 2 3 4 5 6 7 8 9
PIS-PK
3 Wilker Bidan Desa
PUSKESMAS
UKM ESENSIAL
Meningkatkan
Inspeksi Kesling
15 higiene sanitasi TPM 25 TPM Ika Maulidyah 1 ptgs x 15 TPM x 1 hr 50,000 April,Mei 2020 Transport petugas
untuk TPM
TPM
Review 55 undangan x 1 x 1 hr 30,000 Nasi kotak
Menurunkan AKI, Kader pendamping
21 Pemantauan Bumil 100% Suci Iswati April 2020
AKB bumil risti 55 undangan x 1 x 1 hr 17,500 Snack
RT oleh Kader
balita
Meningkatkan
Januari-November
2020
yanan remaja 80%
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Meningkatkan
Posyandu Lansia
Meningkatkan
lansia
Meningkatkan
ditangani
UKM PENGEMBANGAN
Meningkatkan
Januari-Oktober
2020
Transport petugas
keluarga
gangguan jiwa
Pendampingan
Menurunkan
penderita
kekambuhan 2020
melalui Posyandu
ODGJ
Jiwa
79 Kesehatan Gilut di pengetahuan siswa siswa PAUD siswa PAUD Suliati 1 ptgs x 19 sklh x 1 kali 50,000 April 2020 Transport petugas
PAUD ttg kesehatan gilut
Pengukuran
anak sekolah 2020
Usia Sekolah
Januari-November
2020
MANAJEMEN PUSKESMAS
Melihat kesesuaian
Fasilitatif
sesuai standart
Konsultasi ke
tepat waktu 2020
kegiatan BOK
JUMLAH
Kepala PUSKESMAS

NIP. 19681110 200212 1 005
RPK DANA BOK BLUD PUSKESMAS MEI TAHUN 2020

1 2 3 4 5 6 7 8 9
Target Penanggung
Sasaran Jawab
1 2 3 4 5 6 7 8 9
PIS-PK
3 Wilker Bidan Desa
PUSKESMAS
UKM ESENSIAL
Meningkatkan
Inspeksi Kesling
15 higiene sanitasi TPM 25 TPM Ika Maulidyah 1 ptgs x 16 TPM x 1 hr 50,000 April,Mei 2020 Transport petugas
untuk TPM
TPM
balita
RA us,November 2020
Meningkatkan
Januari-November
2020
yanan remaja 80%
Meningkatkan
Posyandu Lansia
Meningkatkan
ditangani
px TB 2020
UKM PENGEMBANGAN
Meningkatkan
Januari-Oktober
2020
Transport petugas
keluarga
gangguan jiwa
Pendampingan
Menurunkan
penderita
kekambuhan 2020
melalui Posyandu
ODGJ
Jiwa
Pengukuran
anak sekolah 2020
Usia Sekolah
Januari-November
2020
MANAJEMEN PUSKESMAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Januari-November
puskesmas
Melihat kesesuaian
91 3 ptgs x 3 hari x 1 kali 50,000 Maret-Juni 2020 Transport petugas
Fasilitatif jaringan & jejaring jaringan jaringan
sesuai standart
Konsultasi ke
tepat waktu 2020
kegiatan BOK
JUMLAH
Kepala PUSKESMAS

NIP. 19681110 200212 1 005
RPK DANA BOK BLUD PUSKESMAS JUNI TAHUN 2020
Target Penanggung
Sasaran Jawab
1 2 3 4 5 6 7 8 9
PIS-PK
3 Wilker Bidan Desa
PUSKESMAS
UKM ESENSIAL
Mengetahui 2 ptgs 1 x 8 hr 50,000 Transport petugas
20% Rumah
5 Survey PHBS RT tingkat PHBS Rumah tangga Haidir Fitri 40 kader 1 x 4 hr 30,000 Juni 2020 Transport kader
tangga
masyarakat 4000 lbr x 1 x 1 kali 600 Cetak blanko
balita
Memberi wawasan
Orientasi Model kepada institusi
33 SD/MI 20 SD/MI Suliati 3 ptgs x 31 sklh x 1 hr 50,000 Juni 2020 Transport petugas
Sekolah Sehat sekolah ttg
Sekolah Sehat
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Meningkatkan
Januari-November
2020
yanan remaja 80%
Meningkatkan
Monev Posyndu
36 pelayanan di Kader Remaja 100% Rizkita Putri 3 ptgs x 7 pos x 1 kali 50,000 Juni 2020 Transport petugas
Remaja
Posyandu Remaja
Meningkatkan 35 org x 1 hr X 1 kali 17,500 Snack
Pembinaan Kader
37 pengetahuan kader Kader Remaja 30 Kader Remaja Rizkita Putri Juni 2020
Remaja 35 org x 1 hr X 1 kali 30,000 Nasi kotak
remaja
tidak diinginkan
Meningkatkan
Posyandu Lansia
Meningkatkan
lansia
Meningkatkan
ditangani

px TB 2020
UKM PENGEMBANGAN
Meningkatkan
Januari-Oktober
2020
Transport petugas
keluarga
gangguan jiwa
Pendampingan
Menurunkan
penderita
kekambuhan 2020
melalui Posyandu
ODGJ
Jiwa
Meningkatkan
Penyuluhan
pengetahuan ibu
80 Kesehatan Gilut di ibu balita ibu balita Suliati 1 ptgs x 1 hr x 14 pos 50,000 Juni 2020 Transport petugas
balita ttg
Posyandu Balita
kesehatan gilut
Pengukuran
anak sekolah 2020
Usia Sekolah
Deteksi dini kasus
86 Screening Katarak Lansia Lansia Dyiah KAW. 1 ptgs x 20 hr x 1 kali 50,000 Juni 2020 Transport petugas
katarak
Januari-November
2020
MANAJEMEN PUSKESMAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Januari-November
puskesmas
Rapat-rapat lintas Koordinasi lintas 30 undangan 1 x 1 kali 30,000 Transport undangan
Lintas sektoral 35 undangan Dyah Historyati Januari,Juni 2020
sektoral sektoral 40 org 1 x 1 kali 30,000 Nasi kotak
Melihat kesesuaian
Fasilitatif
sesuai standart
Konsultasi ke
tepat waktu 2020
kegiatan BOK
JUMLAH
Kepala PUSKESMAS

NIP. 19681110 200212 1 005
RPK DANA BOK BLUD PUSKESMAS JULI TAHUN 2020
Target Penanggung
Sasaran Jawab
1 2 3 4 5 6 7 8 9
PIS-PK
3 Wilker Bidan Desa
PUSKESMAS
UKM ESENSIAL
Menurunkan
angka BABS
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Meningkatkan
Review DDTK pelayanan 30 org 1 x 1 hr 30,000 Nasi kotak
24 Guru TK/RA 100% Suci Iswati Juli 2020
bagi Guru TK SDIDTk di 30 org 1 x 1 hr 17,500 Snack
TK/RA
Meningkatkan
Review DDTK pelayanan 38 kader posyandu 45 org 1 x 1 hr 30,000 Nasi kotak
25 Kader Suci Iswati Juli 2020
bagi Kader SDIDTk di balita 45 org 1 x 1 hr 17,500 Snack
Posyandu Balita
balita
Meningkatkan
Januari-November
2020
yanan remaja 80%
Meningkatkan
39 Penyuluhan KB pengetahuan PUS PUS PUS Budianah 1 ptgs x 7 ds x 1 hr 50,000 Juli 2020 Transport petugas
ttg KB
3 ptgs x 2 ds x 1 hr 50,000 Transport petugas
Meningkatkan
Posyandu Lansia
Meningkatkan
ditangani
Meningkatkan 4 kader x 4 ds x 12 hr 30,000 Transport kader
N/D dan
menurunkan angka
px TB 2020
UKM PENGEMBANGAN
Meningkatkan
Januari-Oktober
2020
Transport petugas
keluarga
gangguan jiwa
Meningkatkan
Pembinaan Kader pengetahuan kader 35 org x 1 hr X 1 kali 17,500 Snack
75 Kader jiwa 28 kader jiwa Anira Rini Juli 2020
Jiwa ttg perawatan 35 org x 1 hr X 1 kali 30,000 Nasi kotak
ODGJ
Pendampingan
Menurunkan
penderita
kekambuhan 2020
melalui Posyandu
ODGJ
Jiwa
Pengukuran
anak sekolah 2020
Usia Sekolah
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Januari-November
2020
MANAJEMEN PUSKESMAS
Januari-November
puskesmas
Meningkatkan
komunikasi &
Pembinaan koordinasi antara Jejaring dan 30 Jejaring dan 40 org x 1 x 1 hr 17,500 Snack
90 Juli 2020
Jejaring Faskes Puskesmas dg jaringan jaringan 40 org x 1 x 1 hr 30,000 Nasi kotak
jaringan dan
jejaring di wilker
Konsultasi ke
tepat waktu 2020
kegiatan BOK
JUMLAH
Kepala PUSKESMAS

NIP. 19681110 200212 1 005
RPK DANA BOK BLUD PUSKESMAS AGUSTUS TAHUN 2020
Target Penanggung
Sasaran Jawab
1 2 3 4 5 6 7 8 9
PIS-PK
3 Wilker Bidan Desa
PUSKESMAS
UKM ESENSIAL
Penilaian & Mengukur
Polindes/
12 Pewmbinaan perkembangan 7 Dea Haidir Fitri 1 ptgs x 23 kl x 1 50,000 Agustus 2020 Transport petugas
Poskesdes
UKBM UKBM
Menurunkan
angka BABS
Inspeksi Kesling
Pendidikan
Bumil pengetahuan bumil Oktober 2020
1 Pelaksanaan
2 Kelas Meningkatkan
3 4 5 6 7 8
Januari-April,Juli- 9
balita
RA us,November 2020
Koordinasi dan
29 Pendataan Sasaran Suliati 1 ptgs x 1 hr x 30 sklh 50,000 Agustus 2020 Transport petugas
AUS
Meningkatkan
ttg KRR
Meningkatkan
Januari-November
2020
yanan remaja 80%
Meningkatkan
Posyandu Lansia
Meningkatkan
Pemantauan ditangani
pertumbuhan 2 ptgs x 7 ds x 1 kali 50,000 Februari,Agustus Transport petugas
balita (Operasi 2 kdr x 38 pos x 1 kali 30,000 2020 Transport kader
Timbang) Meningkatkan 4 kader x 4 ds x 12 hr 30,000 Transport kader
N/D dan
menurunkan angka
School Survey Deteksi dini kusta
55 anak sekolah anak sekolah Iskak 1 ptgs x 20 sklh x 1 hr 50,000 Agustus 2020 Transport petugas
Kusta pada anak sekolah
px TB 2020
Mencegah
Penyuluhan HIV
59 penularan anak sekolah anak sekolah Iskak 1 ptgs 7 sklh x 1 hr 50,000 Agustus 2020 Transport petugas
di Sekolah
HIV/AIDS
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Surveilans
Mencegah
Penyakit Menular
69 penularan penyakit Jamaah haji 30 jamaah haji Farida Hanum 3 ptgs x 20 hr 1 50,000 Agustus 2020 Transport petugas
dan Tidak Menular
pasca haji
pada jamaah Haji
30 undangan x 1 hr x 2 kali 30,000 Transport kader

Pembinaan Calon 40 org x 1 hr x 2 kali 30,000 Nasi kotak
70 Agustus 2020
Jamaah Haji 40 org x 1 hr x 2 kali 17,500 Snack
UKM PENGEMBANGAN
Meningkatkan
Januari-Oktober
2020
Transport petugas
keluarga
Pendataan dan
jiwa berat
gangguan jiwa
Pendampingan
Menurunkan
penderita
kekambuhan 2020
melalui Posyandu
ODGJ
Jiwa
Pengukuran
anak sekolah 2020
Usia Sekolah
Januari-November
2020
MANAJEMEN PUSKESMAS
Januari-November
puskesmas
10 buah x 1 kali x 1 33,900 Agustus 2020 odner folio
92 ATK
10 rim x 1 kali x 1 60,000 Agustus 2020 ncr warna
Konsultasi ke
tepat waktu 2020
kegiatan BOK
JUMLAH
Kepala PUSKESMAS

1 2 3 4 5 6 7 8 9
NIP. 19681110 200212 1 005
RPK DANA BOK BLUD PUSKESMAS SEPTEMBER TAHUN 2020
Target Penanggung
Sasaran Jawab
1 2 3 4 5 6 7 8 9
PIS-PK
Keluarga di Keluarga dengan 30 undangan x 1 kali x 7 ds 30,000 Transport undangan
2 Wilker IKS Kategori Bidan Desa
Keluarga Sehat cakupan IKS 40 org x 1 kali x 7 ds 30,000 2020 Nasi kotak
PUSKESMAS Kurang Sehat
40 org x 1 kali x 7 ds 17,500 Snack
3 Wilker Bidan Desa
PUSKESMAS
UKM ESENSIAL
Inspeksi Kesling
Pendidikan
balita
Meningkatkan
ttg KRR
Meningkatkan
Januari-November
2020
yanan remaja 80%
tidak diinginkan
Meningkatkan
Posyandu Lansia
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Meningkatkan
lansia
Meningkatkan
ditangani
Meningkatkan
Monev TTD pelayanan di
49 Guru UKS 6 Guru UKS Nuning Ulfiati 2 ptgs x 8 sklh 1 50,000 September 2020 Transport petugas
Mandiri Outlet TTD
Mandiri sekolah


px TB 2020
Jan-Mar,Sept-Nov
2020
Fokus 2020
Fokus 2020
UKM PENGEMBANGAN
Meningkatkan
Januari-Oktober
2020
Transport petugas
keluarga
gangguan jiwa
Pendampingan
Menurunkan
penderita
kekambuhan 2020
melalui Posyandu
ODGJ
Jiwa
Pembinaan Kader
81 pengetahuan kader Kader Hatra 30 kader Hatra Lukman Abadi September 2020
Hatra 40 org 1 x 1 hr 17,500 Snack
Hatra
Pengukuran
anak sekolah 2020
Usia Sekolah
Januari-November
2020
MANAJEMEN PUSKESMAS
Januari-November
puskesmas
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Konsultasi ke
tepat waktu 2020
kegiatan BOK
JUMLAH
Kepala PUSKESMAS

NIP. 19681110 200212 1 005
RPK DANA BOK BLUD PUSKESMAS OKTOBER TAHUN 2020
Target Penanggung
Sasaran Jawab
1 2 3 4 5 6 7 8 9
PIS-PK
3 Wilker Bidan Desa
PUSKESMAS
UKM ESENSIAL
Mengukur tingkat
Penilaian Strata
8 perkembangan Posbindu 7 Posbindu Haidir Fitri 1 ptgs x 7 ds x 1 hr 50,000 Oktober 2020 Transport petugas
Posbindu
posbindu
Mengukur 2 ptgs x 7 ds x 1 kali 50,000 Transport petugas
Penilaian &
9 perkembangan Desa 7 Desa Haidir Fitri Oktober 2020
Pembinaan Desi 161 lbr x 1 x 1 kali 250 Fc
Desi
balita
Meningkatkan
ttg KRR
Meningkatkan
Januari-November
2020
yanan remaja 80%
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Meningkatkan
Posyandu Lansia
Meningkatkan
ditangani
3 ptgs x 2 sklh x 1 hr 50,000 Transport petugas
Pembentukan
Outlet TTD Mencegah anemia 30 org x 2 sklh x 1 hr 17,500 Snack
50 siswa 20 siswa/sekolah Nuning Ulfiati Oktober 2020
Mandiri di pada remaja 30 org x 2 sklh x 1 hr 30,000 Nasi kotak
Sekolah
Sosialisasi Vaksin
51 Pengetahuan kader 38 kader 100% Khusnul CH Oktober 2020
PCV 45 org 1 x 1 hr 17,500 Snack
ttg vaksin PCV
px TB 2020
Januari,Februari,Ok
Berkala ABJ
2020
Jan-Mar,Sept-Nov
2020
Fokus 2020
Fokus 2020
UKM PENGEMBANGAN
Meningkatkan
Januari-Oktober
2020
Transport petugas
keluarga
gangguan jiwa
Pendampingan
Menurunkan
penderita
kekambuhan 2020
melalui Posyandu
ODGJ
Jiwa
Pengukuran
anak sekolah 2020
Usia Sekolah
Januari-November
2020
MANAJEMEN PUSKESMAS
Januari-November
puskesmas
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Konsultasi ke
tepat waktu 2020
kegiatan BOK
JUMLAH
Kepala PUSKESMAS

NIP. 19681110 200212 1 005
RPK DANA BOK BLUD PUSKESMAS NOVEMBER TAHUN 2020
Target Penanggung
Sasaran Jawab
1 2 3 4 5 6 7 8 9
PIS-PK
3 Wilker Bidan Desa
PUSKESMAS
UKM ESENSIAL
Mengukur tingkat
Penilaian Strata
6 perkembangan Posyandu balita 38 Posyandu balita Haidir Fitri 1 ptgs x 38 pos x 1 hr 50,000 November 2020 Transport petugas
Posyandu Balita
Posyandu Balita
Mengukur tingkat
Penilaian Strata 13 Posyandu
7 perkembangan Posyandu lansia Haidir Fitri 1 ptgs x 13 pos x 1 hr 50,000 November 2020 Transport petugas
Posyandu Lansia Lansia
Posyandu Lansia
balita
RA us,November 2020
Meningkatkan
Januari-November
2020
yanan remaja 80%
tidak diinginkan
Meningkatkan
Posyandu Lansia
Meningkatkan
ditangani
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Mencegah
53 BIAS Campak siswa kls 1,2 100% Khusnul CH 3 ptgs x 30 hr x 1 hr 50,000 November 2020 Transport petugas
kejadian difteri
Memberikan
kekebalan
54 BIAS DT Td siswa kls 1,2 100% Khusnul CH 3 ptgs x 30 slkh x 1 hr 50,000 November 2020 Transport petugas
penyakit
difteri,tetanus
Deteksi dini kusta penderita kusta 2 penderita kusta
Kontak Intensif
56 pd lingkungan dan lingkungan dan lingkungan Iskak 1 ptgs 1 x 2 hr 50,000 November 2020 Transport petugas
Kusta
sekitar px kusta sekitar sekitar
Januari,Februari,Ok
Berkala ABJ
2020
Jan-Mar,Sept-Nov
2020
Fokus 2020
Fokus 2020
UKM PENGEMBANGAN
gangguan jiwa
Pendampingan
Menurunkan
penderita
kekambuhan 2020
melalui Posyandu
ODGJ
Jiwa
Februari,November
2020
Menjaga kesehatan Januari,November
pekerja 1 buah x 3 m2 x 1 kali 19,900 2020 Banner
Kelompok Kerja
Januari-November
2020
MANAJEMEN PUSKESMAS
Januari-November
puskesmas
Konsultasi ke
tepat waktu 2020
kegiatan BOK
JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Kepala PUSKESMAS

NIP. 19681110 200212 1 005
RPK DANA BOK BLUD PUSKESMAS DESEMBER TAHUN 2020
Target Penanggung
Sasaran Jawab
1 2 3 4 5 6 7 8 9
PIS-PK
UKM PENGEMBANGAN
MANAJEMEN PUSKESMAS
Konsultasi ke
tepat waktu 2020
kegiatan BOK
JUMLAH
Kepala PUSKESMAS

NIP. 19681110 200212 1 005
Biaya
Lokasi Pelaksanaan
(Rp)
10 11
800,000
7 Desa Wilker
PUSKESMAS
480,000

300,000
PKM Tembelang
10 DAM di wilker PKM 1,000,000

Tembelang 2,000,000
Rumah kader/perangkat 350,000

desa 1,837,500
1,400,000
Rumah ibu hamil
1,140,000
3,200,000
1,800,000
400,000
7 Desa di Wilker PKM 350,000

Tembelang
2,450,000
1,600,000
Desa Kedunglosari,
400,000

350,000
Tembelang
200,000
Rumah Balita Gizbur di
Wilker PKM Tembelang
480,000

500,000
PKM Tembelang
10 11
480,000
PKM Tembelang
2,800,000
7 Desa
417,900
150,000
300,000
150,000
300,000
450,000
Rumah tangga 500,000
800,000
Rumah ODGJ di wilker 400,000

PKM Tembelang 480,000
200,000
Tembelang
119,400
525,000
Kelompok industri
kerajinan 900,000
penjahitan sepatu 100,000
150,000
PUSKESMAS 59,700
700,000
30 sekolah 450,000
10 11
Pabrik Mojokrapak 100,000

Tembelang 700,000
200,000
900,000
Pendopo Kecamatan
1,200,000
Tembelang
700,000
59,700
PUSKESMAS 300,000
PUSKESMAS 200,000
37,738,900
ARI SUBAGIA M.Si

200212 1 005
Biaya
Lokasi Pelaksanaan
(Rp)
10 11
1,050,000
4,200,000
7 Desa Wilker
6,300,000
PUSKESMAS
3,675,000
417,900
7 Desa Wilker 800,000
PUSKESMAS 480,000
2,280,000
Tembelang
10 11
Tembelang 1,575,000
59,700
31 sekolah 750,000
900,000
Tembelang 700,000
59,700
300,000
PKM Tembelang
desa 1,837,500
1,400,000
Rumah ibu hamil
1,140,000
400,000

Tembelang 2,450,000
20 TK/RA 2,000,000
2,000,000
19 SD/MI 6,300,000
59,700
Desa Kedunglosari,
400,000
900,000
Tembelang 612,500
59,700
Rumah Balita Gizbur di 200,000

Wilker PKM Tembelang 480,000
700,000
37 posyandu balita
2,280,000
1,050,000
6,300,000
8,400,000
Tembelang
4,900,000
59,700
7 Desa 2,800,000
10 11
150,000
300,000
150,000
300,000
450,000


200,000
Tembelang
20 SD/MI 1,000,000
150,000
PUSKESMAS 59,700
700,000
30 sekolah 300,000

Tembelang 700,000
PUSKESMAS 300,000
PUSKESMAS 100,000
84,116,100
ARI SUBAGIA M.Si

200212 1 005
10 11
Biaya
Lokasi Pelaksanaan
(Rp)
10 11
1,050,000
6,300,000
7 Desa Wilker
8,400,000
PUSKESMAS
4,900,000
417,900
PUSKESMAS 480,000
31 sekolah 800,000
1,050,000
6,300,000
8,400,000
Tembelang
4,900,000
417,900
300,000
PKM Tembelang
desa 1,837,500
1,400,000
Rumah ibu hamil
1,140,000
400,000

Tembelang 2,450,000
2,200,000
11 SMP/MTs,SMA/MA 5,250,000
59,700
Desa Kedunglosari,
700,000
750,000
450,000


700,000
Tembelang
10 11
250,000
TB
700,000
4,200,000
7 Desa 6,300,000
3,675,000
417,900
150,000
300,000
150,000
900,000
Tembelang 700,000
59,700
3,000,000
300,000
450,000


200,000
Tembelang
19 TK/RA 950,000

840,000
Tembelang
30 sekolah 450,000

Tembelang 700,000
10 11

450,000
PUSKESMAS 300,000
PUSKESMAS 200,000
93,405,600
ARI SUBAGIA M.Si

200212 1 005
Biaya
Lokasi Pelaksanaan
(Rp)
10 11

PUSKESMAS 480,000
TPM 750,000

300,000
PKM Tembelang
desa 1,837,500
1,400,000
Rumah ibu hamil
1,140,000
PUSKESMAS 1,650,000
962,500
59,700
400,000

Tembelang 2,450,000
Desa Kedunglosari,
700,000
10 11

350,000
Tembelang



200,000
Tembelang
19 PAUD 950,000
30 sekolah 450,000

450,000
PUSKESMAS 300,000
PUSKESMAS 200,000
20,719,700
ARI SUBAGIA M.Si

200212 1 005
10 11
Biaya
Lokasi Pelaksanaan
(Rp)
10 11

PUSKESMAS 480,000
TPM 800,000

300,000
PKM Tembelang
1,400,000
Rumah ibu hamil
1,140,000
400,000

Tembelang 2,450,000
20 TK/RA 2,000,000
Desa Kedunglosari,
700,000



200,000
Tembelang
30 sekolah 450,000

10 11
Tembelang 700,000

450,000
PUSKESMAS 300,000
PUSKESMAS 200,000
18,330,000
ARI SUBAGIA M.Si

200212 1 005
Biaya
Lokasi Pelaksanaan
(Rp)
10 11

PUSKESMAS 480,000
800,000
4,800,000
Tembelang
2,400,000
300,000
PKM Tembelang
1,400,000
Rumah ibu hamil
1,140,000
400,000

Tembelang 2,450,000
20 SD/MI 4,650,000
10 11
Desa Kedunglosari,
700,000
Desa Kedunglosari,
1,050,000
900,000
Tembelang 1,050,000
59,700
750,000
450,000

350,000
Tembelang


700,000
Tembelang

250,000
TB


200,000
Tembelang
14 posyandu balita 700,000
30 sekolah 450,000

10 11
Tembelang 700,000
200,000
Pendopo Kecamatan 900,000
Tembelang 1,200,000
700,000

450,000
PUSKESMAS 300,000
PUSKESMAS 200,000
39,052,200
ARI SUBAGIA M.Si

200212 1 005
Biaya
Lokasi Pelaksanaan
(Rp)
10 11

PUSKESMAS 480,000
900,000
150,000
Desa Kedunglosari &
1,200,000
Tampingmojo
700,000
59,700
300,000
PKM Tembelang
desa 1,837,500
1,400,000
Rumah ibu hamil
1,140,000
400,000
10 11
Ruang pertemuan 600,000
PUSKESMAS 900,000
525,000
59,700
PUSKESMAS 1,350,000
787,500
59,700
Tembelang 2,450,000
Desa Kedunglosari,
700,000

350,000
Tembelang
300,000
1,800,000
7 Desa 1,400,000
2,400,000
119,400

5,760,000
1,200,000
Kedunglosari
4,800,000

900,000
Tembelang 1,050,000
59,700

200,000
Tembelang
30 sekolah 450,000
10 11

Tembelang 700,000
900,000
Tembelang 1,200,000
59,700
PUSKESMAS 300,000
PUSKESMAS 200,000
49,310,400
ARI SUBAGIA M.Si

200212 1 005
Biaya
Lokasi Pelaksanaan
(Rp)
10 11

PUSKESMAS 480,000
7 Desa 1,150,000
900,000
150,000
Desa Kedunglosari &
1,200,000
Tampingmojo
700,000
59,700
300,000
PKM Tembelang

700,000
Tembelang

desa
10
Rumah kader/perangkat 11
desa 1,837,500
1,400,000
Rumah ibu hamil
1,140,000
400,000

Tembelang 2,450,000
20 TK/RA 2,000,000
1,500,000

4,500,000
Tembelang
20 SD/MI 1,000,000
Desa Kedunglosari,
700,000
300,000
1,800,000
7 Desa 1,400,000
2,400,000
119,400

700,000
37 posyandu balita
2,280,000
5,760,000
1,200,000
Kedunglosari
4,800,000
20 sekolah 1,000,000

1,000,000
TB
7 sekolah lanjutan di
350,000
10 11
Rumah jamaah haji 3,000,000
1,800,000
2,400,000
1,400,000
59,700
800,000
39 SD/MI, SMP/MTS,
1,000,000
SMA/MA


200,000
Tembelang
30 sekolah 300,000

Tembelang 700,000
339,000
600,000
PUSKESMAS 300,000
PUSKESMAS 100,000
65,385,300
ARI SUBAGIA M.Si

10 11
200212 1 005
Biaya
Lokasi Pelaksanaan
(Rp)
10 11
1,050,000
7 Desa Wilker 6,300,000
PUSKESMAS 8,400,000
4,900,000
PUSKESMAS 480,000

300,000
PKM Tembelang

700,000
Tembelang

desa 1,837,500
1,400,000
Rumah ibu hamil
1,140,000
400,000

Tembelang 2,450,000

4,500,000
Tembelang
20 SD/MI 400,000
Desa Kedunglosari,
700,000
750,000
450,000
450,000
2,700,000
7 Desa 2,100,000
3,600,000
179,100

10 11
350,000
Tembelang

8 Sekolah lanjutan wilker

800,000
PKM Tembelang

700,000
Tembelang
150,000
300,000
150,000
39 SD/MI, SMP/MTS,
300,000
SMA/MA


200,000
Tembelang
900,000
Tembelang 700,000
59,700
30 sekolah 450,000

Tembelang 700,000
PUSKESMAS 300,000
10 11
PUSKESMAS 200,000
59,356,300
ARI SUBAGIA M.Si

200212 1 005
Biaya
Lokasi Pelaksanaan
(Rp)
10 11

PUSKESMAS 480,000
7 Posbindu 350,000

Tembelang 40,250
300,000
PKM Tembelang
desa 1,837,500
1,400,000
Rumah ibu hamil
1,140,000
400,000

Tembelang 2,450,000

4,500,000
Tembelang
20 SD/MI 400,000
Desa Kedunglosari,
700,000
10 11

300,000
SMP Kyai Mojo,SMK 1,050,000
Kyai Mojo 1,800,000
119,400
1,140,000
Tembelang 787,500
59,700
7 Desa 2,800,000
150,000
300,000
150,000
39 SD/MI, SMP/MTS,
300,000
SMA/MA


200,000
Tembelang
19 TK/RA 950,000
30 sekolah 450,000

Tembelang 700,000
10 11
PUSKESMAS 300,000
PUSKESMAS 200,000
34,514,350
ARI SUBAGIA M.Si

200212 1 005
Biaya
Lokasi Pelaksanaan
(Rp)
10 11

PUSKESMAS 480,000
38 posyandu balita 1,900,000
1,400,000
Rumah ibu hamil
1,140,000
400,000

Tembelang 2,450,000
20 TK/RA 2,000,000
Desa Kedunglosari,
700,000
750,000
450,000

10 11
700,000
Tembelang
20 SD/MI 4,500,000
20 SD/MI 4,500,000

100,000
kusta

300,000
TB
7 Desa 2,800,000
150,000
300,000
150,000


200,000
Tembelang
20 SD/MI 1,000,000
525,000
Kelompok industri
kerajinan 900,000
penjahitan sepatu
150,000

Tembelang 700,000
PUSKESMAS 300,000
PUSKESMAS 200,000
34,514,700
10 11
ARI SUBAGIA M.Si

200212 1 005
Biaya
Lokasi Pelaksanaan
(Rp)
10 11
1,400,000
Rumah ibu hamil
1,140,000
PUSKESMAS 300,000
PUSKESMAS 200,000
3,040,000
ARI SUBAGIA M.Si

200212 1 005
MONITORING EVALUASI INDIKATOR KINERJA, MUTU, SKP, DAN PPI
Bulan : Januari
Target Hambatan/
No Indikator Capaian Analisa Rencana Tindak Lanjut
2018 Permasalahan
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan
2.1.1.1.Tatanan Sehat
1.Rumah Tangga Sehat yang 59% 60%
memenuhi 10 indikator PHBS
2. Institusi Pendidikan yang 69% 58% Target belum Masih ada indikator PHBS Pembinaan dan penilaian
memenuhi 7-8 indikator PHBS tercapai yang belum dipenuhi oleh tahun 2019
(klasifikasi IV) sekolah
3.Institusi Kesehatan yang 100% 100%
(klasifikasi IV)
64% 0% Target belum Sebagian besar pengelola Pembinaan dan penilaian
4. TTU yang memenuhi 6 tercapai TTU tidak mengetahui tahun 2019
indikator PHBS (klasifikasi IV) TTU yang memenuhi syarat
kesehatan
5.Tempat Kerja yang memenuhi 8- 49% 28% Target belum Masih ada indikator PHBS Pembinaan dan penilaian
9/7-8 indikator PHBS Tempat- tercapai yang belum dipenuhi oleh tahun 2019
Tempat Kerja (klasifikasi IV) tempat kerja
6.Pondok Pesantren yang 29% 0% Target belum Pengelola pondok belum Pembinaan dan penilaian
memenuhi 16-18 indikator PHBS tercapai mengetahui PHBS Ponpes tahun 2019
Pondok Pesantren (Klasifikasi IV)
2.1.1.2.Intervensi/ Penyuluhan
1.Kegiatan intervensi pada 100% 100%
Kelompok Rumah Tangga
2. Kegiatan intervensi pada 100% 300%
Institusi Pendidikan
100% 90% Target belum IK swasta hanya dikunjungi Penyesuaian jadwal di tahun
3. Kegiatan intervensi pada tercapai 1 kali, pelaksana program 2019
Institusi Kesehatan rangkap tugas
100% 50% Target belum TTU hanya dikunjungi 1 Penyesuaian jadwal dan
4. Kegiatan intervensi pada TTU tercapai kali, pelaksana program koordinasi linprog di tahun
rangkap tugas 2019
100% 50% Target belum TTK hanya dikunjungi 1 Penyesuaian jadwal dan
5. Kegiatan intervensi pada tercapai kali, pelaksana program koordinasi linprog di tahun
Tempat Kerja rangkap tugas 2019
100% 50% Target belum Ponpes hanya dikunjungi 1 Penyesuaian jadwal dan
6.Kegiatan intervensi pada Pondok tercapai kali, pelaksana program koordinasi linprog di tahun
Pesantren rangkap tugas 2019
2.1.1.3.Pengembangan UKBM 0%
1. Posyandu PURI (Purnama 72% 100%
Mandiri)
2.Poskesdes beroperasi dengan 97% 100%
strata Madya, Purnama dan
Mandiri
2.1.1.4. Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif)
1. Penyuluhan Napza 24% 34%
2.1.1.5 Pengembangan Desa Siaga Aktif 0%
1.Desa Siaga Aktif 97% 100%
2.Desa Siaga Aktif PURI 13% 100%
(Purnama Mandiri)
3.Pembinaan Desa Siaga Aktif 100% 100%
2.1.1.6. Promosi Kesehatan 0%
1.Promosi kesehatan untuk 100% 100%
program prioritas di dalam gedung
Puskesmas dan jaringannya
(Sasaran masyarakat )
2.Promosi kesehatan untuk 100% 783%
program prioritas melalui
pemberdayan masyarakat di bidang
kesehatan ( kegiatan di luar gedung
Puskesmas)
2.1.1.7 Program Pengembangan 0%
1. Pembinaan tingkat 95% 0%
perkembangan Poskestren
2..Poskestren Aktif 29% 0%
perkembangan Pos UKK
perkembangan Posbindu PTM
2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan
2.1.2.1.Penyehatan Air
1.Pengawasan Sarana Air Bersih 15% 8% Target tidak Pelaksana program Penjadwalan tahun 2019
( SAB ) tercapai rangkatp tugas di Dinas
Kesehatan
84% 75% Target tidak Pelaksana program Penjadwalan tahun 2019
2.SAB yang memenuhi syarat tercapai rangkatp tugas di Dinas
kesehatan Kesehatan
3.Rumah Tangga yang memiliki 85% 99%
akses terhadap SAB
2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman 0%
1.Pembinaan Tempat Penge-lolaan 55% 100%
Makanan (TPM)
2.TPM yang memenuhi syarat 40% 84%
kesehatan
2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar 0%
1..Pembinaan sanitasi perumahan tercapai rangkatp tugas di Dinas
Kesehatan
2.Rumah yang memenuhi syarat 73% 97%
kesehatan
2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )
87.5% 86% Target tidak Pelaksana program Penjadwalan tahun 2019
1.Pembinaan sarana TTU tercapai rangkatp tugas di Dinas
Kesehatan
2.TTU yang memenuhi syarat 63% 67%
kesehatan
2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi) 0%
1.Konseling Sanitasi tercapai rangkatp tugas di Dinas
Kesehatan
2. Inspeksi Sanitasi PBL tercapai rangkatp tugas di Dinas
Kesehatan
3.Intervensi terhadap pasien PBL tercapai rangkatp tugas di Dinas
yang di IS Kesehatan
2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat
1.Rumah Tangga memiliki Akses 85% 96%
thd jamban sehat
60% 43% Target tidak Anggaran pemicuan belum Usulan anggaran pemicuan
2.Desa/kelurahan yang sudah ODF
tercapai ada tahun 2019
3.Jamban Sehat tercapai rangkatp tugas di Dinas
Kesehatan
4.Pelaksanaan Kegiatan STBM di tercapai rangkatp tugas di Dinas
Puskesmas Kesehatan
2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana
2.1.3.1.Kesehatan Ibu 0%
1.Pelayanan kesehatan untuk ibu 100% 100% Target sasasran merupakan
hamil (K1) Tetap PWS, monitoring dan
angka SUPAS, semua
Belum tercapai validasi pencatatan &
sasaran riil sudah
pelaporan.
terlaporkan
100% 96% Target sasasran merupakan
Tetap PWS, monitoring dan
2.Pelayanan kesehatan untuk ibu angka SUPAS, semua
hamil (K4) sasaran riil sudah
pelaporan.
terlaporkan
3.Pelayanan Persalinan oleh tenaga angka SUPAS, semua
kesehatan (Pn) sasaran riil sudah
pelaporan.
terlaporkan
4.Pelayanan Persalinan oleh tenaga angka SUPAS, semua
kesehatan di fasilitas kesehatan sasaran riil sudah
pelaporan.
terlaporkan
5.Pelayanan Nifas oleh tenaga 97% 98%
kesehatan (KF)
6.Penanganan komplikasi 80% 175%
kebidanan (PK)
2.1.3.2. Kesehatan Bayi 0%
1.Pelayanan Kesehatan neonatus 100% 103%
pertama ( KN1)
2.Pelayanan Kesehatan Neonatus 0 100% 103%
- 28 hari (KN lengkap)
3.Penanganan komplikasi neonatus 80% 109%
4.Pelayanan kesehatan bayi 29 hari angka SUPAS, semua
- 11 bulan sasaran riil sudah
pelaporan.
terlaporkan
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah
1. Pelayanan kesehatan anak balita 85% 103%
(12 - 59 bulan)
2. Pelayanan kesehatan balita (0 - 100% 101%
59 bulan)
3.Pelayanan kesehatan Anak pra 81% 90%
sekolah (60 - 72 bulan)
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja
1. Sekolah setingkat SD/MI/SDLB 100% 100%
yang melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan
2. Sekolah setingkat 100% 100%
SMP/MTs/SMPLB yang
melaksanakan pemeriksaan
3. Sekolah setingkat 92.50% 100%
SMA/MA/SMK/SMALB yang
4.Pelayanan Kesehatan pada Usia 100% 100%
Pendidikan Dasar kelas I setingkat
SD/MI/SDLB
5.Pelayanan Kesehatan pada Usia 100% 100%
Pendidikan Dasar kelas VII
setingkat SMP/MTs/SMPLB
6.Setiap anak pada usia pendidikan 100% 100%
dasar mendapatkan skrining
7. Murid kelas X setingkat 92.50% 100%
diperiksa penjaringan kesehatan
8.. Pelayanan kesehatan remaja 68% 75%
2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB) 0%
1.KB aktif (Contraceptive 70% 82%
Prevalence Rate/ CPR)
2. Peserta KB baru 10% 11%
<3.5 % 10% PUS ada yang ingin hamil Tetap PWS, monitoring dan
3. Akseptor KB Drop Out DO melebihi target lagi validasi pencatatan &
pelaporan.
4. Peserta KB mengalami < 3.5 % 0%
komplikasi
5. Peserta KB mengalami efek < 12.50% 8%
samping
6. PUS dengan 4 T ber KB 80% 47%
7. KB pasca persalinan 60% 55%
8. Ibu hamil yang diperiksa HIV 95% 151%
2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi 0%
2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat 0%
1. Pemberian kapsul vitamin A 85% 87%
dosis tinggi pada bayi umur 6-11
bulan
2. Pemberian kapsul vitamin A 85% 113%
dosis tinggi pada balita umur 12-
59 bulan 2 (dua) kali setahun
3. Pemberian 90 tablet Besi pada 95% 89%
ibu hamil
4. Pemberian Tablet Tambah 25% 6%
Darah pada Remaja Putri
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi 0%
1.Pemberian PMT-P pada balita 85% 65%
kurus
2. Ibu Hamil KEK yang mendapat 80% 97%
PMT-Pemulihan
3..Balita gizi buruk mendapat 100% 0%
perawatan sesuai standar
tatalaksana gizi buruk
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi 0%
1.Penimbangan balita D/S 80% 81%
2.Balita naik berat badannya (N/D) 60% 70%
3.Balita Bawah Garis Merah < 1.8% 2%

(BGM)
4.Rumah Tangga mengkonsumsi 90% 98%
garam beryodium
5.Ibu Hamil Kurang Energi Kronis < 19.7% 20%
(KEK)
6. Bayi usia 6 (enam ) bulan 47 72%
mendapat ASI Eksklusif
7. Bayi yang baru lahir mendapat 47 51%
IMD (Inisiasi Menyusu Dini )
8 Balita pendek (Stunting) < 25.2 27%
2.1. Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 0%
2.1.5.1. Diare 0%
1.Pelayanan Diare Balita 100% 54% Target tidak Kasus sedikit
tercapai
2. Penggunaan oralit pada balita 100% 83% Target tidak Tidak semua diberi oralit Semua penderita diberi oralit
diare tercapai (diare ringan)
3. Penggunaan Zinc pada balita 100% 100%
diare
4. Pelaksanaan kegiatan Layanan 100% 75% Target tidak Pencatatan pelaporan blm Tertib pencatatan pelaporan
Rehidrasi Oral Aktif (LROA) tercapai optimal
2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas) 0%
Pemuan penderita Pneumonia 85% 36% Tetap melakukan pencatatan
balita Target tidak
Kasus sedikit dan pelaporan dari jaringan
tercapai
dan jejaring
2.1.5.3.Kusta 0%
1. Pemeriksaan kontak dari kasus lebih dari 0%
Kusta baru 80%
2. Kasus Kusta yang dilakukan lebih dari 0%
PFS secara rutin 95%
3. RFT penderita Kusta lebih dari 0%
90%
4. Penderita baru pasca pengobatan lebih dari 0%
dengan score kecacatannya tidak 97%
bertambah atau tetap
5. Kasus defaulter Kusta Kurang 0%

dari 5%
6. Proporsi tenaga kesehatan Kusta lebih dari 100%
tersosialisasi 95%
7. Kader kesehatan Kusta lebih dari 5% Target tidak
Dana kegiatan tidak turun Jadwal ulang tahun 2019
tersosialisasi 95% tercapai
8. SD/ MI telah dilakukan 100% 0%
Tidak terlaksana Cuti besar Jadwal ulang tahun 2019
screening Kusta
2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru 0%
1.Semua kasus TB yang ditemukan 100% 42% Target tidak Koordinasi kurang Meningkatkan koordinasi
dan diobati tercapai
2.Penemuan terduga kasus TB 100% 31% Target tidak Koordinasi LP kurang Meningkatkan koordinasi
tercapai
3.Angka Keberhasilan pengobatan 90% 100%
semua kasus TB ( Success
Rate/SR)
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS
1.Anak sekolah (SMP dan 100% 9% Target tidak Kurang koordinasi Meningkatkan koordinasi
SMA/sederajat) yang sudah tercapai (lintas program)
dijangkau penyuluhan HIV/AIDS
2. Orang yang beresiko terinfeksi 100% 163%
HIV mendapatkan pemeriksaan
HIV
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD) 0%
lebih dari 86% Target tidak Masyarakat masih fogging Menggiatkan PSN dengan
1. Angka Bebas Jentik (ABJ)
95% tercapai minded LS-LP
2. Penderita DBD ditangani 100% 100%
3.PE kasus DBD 100% 100%
2.1.5.7. Malaria 0%
1.Penderita Malaria yang 100% 0%
dilakukan pemeriksaan SD
2.Penderita positif Malaria yang 100% 0%
diobati sesuai standar (ACT)
3.Penderita positif Malaria yang di 100% 0%
follow up
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies 0%
1.Cuci luka terhadap kasus gigitan 100% 0%
HPR
2.Vaksinasi terhadap kasus gigitan 100% 0%
HPR yang berindikasi
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi 0%
1.IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) 95% 97%
2. UCI desa 95% 86%
3.Imunisasi Lanjutan Baduta 80% 66%
( usia 18 sd 24 bulan)
4. Imunisasi DT pada anak kelas 1 98% 130%
SD
5. Imunisasi Campak pada anak 98% 0%
kelas 1 SD
6. Imunisasi TT pada anak SD 98% 120%
kelas 2 dan 3
7. Imunisasi TT5 pada WUS (15- 85% 4%
49 th)
8.Imunisasi TT2 plus bumil (15-49 85% 52%
th)
9. Pemantauan suhu lemari es 100% 100%
vaksin
10..Ketersediaan catatan stok 100% 100%
vaksin
11. Laporan KIPI Zero reporting / 90% 100%
KIPI Non serius
2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)
1. Laporan STP yang tepat waktu >80% 83%
2.Kelengkapan laporan STP > 90% 92%
3.Laporan C1 tepat waktu >80% 100%
4.Kelengkapan laporan C1 > 90% 100%
5.Laporan W2 (mingguan) yang >80% 100%
tepat waktu
6.Kelengkapan laporan W2 > 90% 100%
(mingguan)
7.Grafik Trend Mingguan Penyakit 100% 100%
Potensial Wabah
8.Desa/ Kelurahan yang 100% 0%
mengalami KLB ditanggulangi
dalam waktu kurang dari 24 (dua
puluh empat) jam
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular
1. Desa/ Kelurahan yang 30% 100%
melaksanakan kegiatan Posbindu
PTM
2.Sekolah yang ada di wilayah 30% 100%
Puskesmas melaksanakan KTR
3. Setiap warga negara Indonesia 30% 16% Target tidak Sasaran terlalu tinggi? Konsultasi dengan Dinas
usia 15 - 59 tahun mendapatkan tercapai Kesehatan
skrining kesehatan sesuai standar
2.2. UKM PENGEMBANGAN 0%
2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat
( Perkesmas) 0%
80% 40% Target belum Survey KS masih 4 desa Melanjutkan survey KS 3
1.Rasio Kunjungan Rumah (RKR)
tercapai desa tahun 2019
2.Individu dan keluarganya dari 70% 70%
keluarga rawan yang mendapat
keperawatan kesehatan
masyarakat (Home care)
3. Kenaikan tingkat kemandirian 50% 13% Target belum Frekuensi kunjungan Menjadwalkan kunjungan
keluarga setelah pembinaan tercapai rumah/ keluarga yang rumah tahun 2019
2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa 0% masih kurang
1.Pemberdayaan kelompok 25% 100%
masyarakat terkait program
kesehatan jiwa
2.Setiap orang dengan gangguan 100% 100%
jiwa (ODGJ) berat mendapat
pelayanan kesehatan sesuai standar
3.Penanganan kasus kesehatan 15% 9%
jiwa melalui rujukan ke RS /
Specialis
4.Kunjungan rumah pasien jiwa 30% 100%
5.Setiap Orang Dengan Gangguan 100% 59%
Jiwa ( ODGJ) ringan atau
Ganguan Mental Emosional
(GME) mendapat pelayanan
2.2.3.Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat 0%
1.PAUD/TK yang mendapat 50% 100%
penyuluhan/ pemeriksaan gigi dan
mulut
2.Kunjungan ke Posyandu terkait 30% 29% Pelaksana program rangkap
Tidak tercapai Penjadwalan 2019
kesehatan gigi dan mulut tugas dgn program UKS
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional 0%
1.Penyehat Tradisional Ramuan 10% 100%
yang memiliki STPT
2.Penyehat Tradisional 10% 0%
Keterampilan yang memiliki STPT
3.Kelompok Asuhan Mandiri yang 10% 0%
terbentuk
4.Panti Sehat berkelompok yang 10% 0%
berijin
5. Fasilitas Pelayanan Kesehatan 10% 0%
Tradisional berkelompokyang
berijin
6.Pembinaan ke Penyehat 35% 100%
Tradisional
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Olahraga 0%
1.Kelompok /klub olahraga yang 30% 52%
dibina
2.Pengukuran Kebugaran Calon 70% 100%
Jamaah Haji
3.Pengukuran Kebugaran jasmani 25% 10% Rangkap tugas dengan
pada anak sekolah Target tidak Penjadwalan ulang tahunn
program jiwa dan poli
tercapai 2019
Umum
2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera 0%
2.2.6.1.Mata 0%
1.Penemuan dan penanganan 60% 101%
Kasus refraksi.
2.Penemuan kasus penyakit mata 50% 9%
di Puskesmas
3.Penemuan kasus katarak pada 30% 100%
4.Pelayanan rujukan mata 25% 48%
2.2.6.2.Telinga 0%
1.Penemuan kasus yang rujukan ke 12% 100%
spesialis di Puskesmas melalui
pemeriksaan fungsi pendengaran
2.Penemuan kasus penyakit telinga 40% 9%
di puskesmas
3.Penemuan Kasus Serumen prop 60% 7%
0%
2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia 0%
Setiap warga negara Indonesia usia 100% 45% Capaian kegiatan 1. Lansia risti kadang tidak 1. Edukasi pada keluarga
60 tahun ke atas mendapatkan kurang dari target ada yang mengantar tentang pentingnya kesehatan
skrining kesehatan sesuai standar. 2. Lansia lupa jadwal lansia 2. Sosialisasi
posyandu jadwal posyandu lansia
3. PWS kurang optimal,
data dari Polindes, Pustu, 3. Mengingatkan kembali
Perkesmas belum masuk posyandu bila jadwal sudah
dekat
4. Koordinasi linprog (pustu,
polindes, perkesmas)
2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja 0%
1.Pekerja formal yang mendapat 30% 47%
konseling
2.Pekerja informal yang mendapat 30% 53%
konseling
3. Promotif dan preventif yang 30% 0%
dilakukan pada kelompok Rangkap tugas koordinator
Tidak terlaksana Penjadwalan 2019
kesehatan kerja polu Umum
2.2.9. Kesehatan Matra 0%

1.Hasil pemeriksaan kesehatan 75% 100%
jamaah haji 3 bulan sebelum
operasional terdata.
2.Terbentuknya Tim TRC [Tim 100% 100%
Reaksi Cepat]
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) 0%
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap 0%
1. Angka Kontak 150 198%
2.Rasio Rujukan Rawat Jalan Non < 5% 0%
Spesialistik
3.Rasio Peserta Prolanis Rutin 50% 73%
Berkunjung ke FKTP (RPPB)
4. Setiap penderita hipertensi 100% 8%
mendapatkan pelayanan kesehatan Target tidak Target SUPAS terlalu Pencatatan pelaporan dari
sesuai standar tercapai tinggi. jaringan dan jejaring.
5. Setiap penderita diabetes 100% 33%

mellitus mendapatkan pelayanan Target tidak Target SUPAS terlalu Pencatatan pelaporan dari
kesehatan sesuai standar tercapai tinggi. jaringan dan jejaring.
6.Kelengkapan pengisian rekam 100% 97%

medik rawat jalan
7.Pelayanan Persalinan normal 100% 100%
satu hari (one day care)
8. Rasio gigi tetap yang ditambal 100% 300%
terhadap gigi tetap yang dicabut >1
9.Bumil yang mendapat 100% 95% Target tidak Ada bumil yang tidak Sosialisasi oleh nakes untuk
pemeriksaan kesehatan gigi tercapai datang dan pindah alamat ANC terpadu kpd bumil
10.Pelayanan konseling gizi 5% 6% Tidak tercapai Pelaksana program Penunjukan
melanjutkan studi penanggungjawab program
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat 0% yang baru
1.Standar jumlah dan kualitas 100% 65%
tenaga di Unit Gawat Darurat
2. Standar fasilitas, peralatan, 80% 80%
sarana, prasarana dan obat
emergensi di UGD
3.Kelengkapan pengisian informed 100% 97%
consent dalam 24 jam setelah
selesai pelayanan
2.3.3. Pelayanan Kefarmasian 0%
1.Kesesuaian item obat yang 90% 81%
tersedia dalam Fornas
2 . Ketersediaan obat dan vaksin 85% 90%
terhadap 20 obat indikator
3. Penggunaan obat rasional 68% 67%
2.3.4.Pelayanan laboratorium 0%
1.Kesesuaian jenis pelayanan 60% 60%
laboratorium dengan standar
2.Ketepatan waktu tunggu 100% 50%
penyerahan hasil pelayanan
laboratorium
3.Kesesuaian hasil pemeriksaan 100% 66% Target tidak Reagen untuk PMI Usulan pengadaan reagen
baku mutu internal (PMI) tercapai terkadang habis PMI
4. Pemeriksaan Hemoglobin pada 100% 80% Target tidak Sasaran SUPAS berbeda Tetap ANC terpadu
ibu hamil K1 tercapai dgn saran riil
5. Pengambilan sputum BTA 20% 31%
0%
2.3.5.Pelayanan Rawat Inap 0%
1.Bed Occupation Rate(BOR) 10% - 92%
40%
2.Kelengkapan pengisian rekam 100% 95%
medik rawat inap dalam 24 jam
2.4. Administrasi dan Manajemen

2.4.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 (lima) tahunan 10 10
2. RUK Tahun (n+1) 10 10
3.RPK/POA bulanan/tahunan 10 10
4.Lokakarya Mini bulanan (lokmin 10 10
bulanan)
5.Lokakarya Mini tribulanan (lokmin 10 10
tribulanan)
6.Pembinaan wilayah dan jaringan 10 10
Puskesmas
7. Survei Keluarga Sehat (12 Indikator 10 10
Keluarga Sehat)
2.4.2. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat
1.Survei Mawas Diri (SMD) 10 10
2. Pertemuan dengan masyarakat dalam 10 7 Belum memenuhi Masih 3 kali, anggaran Usulan kegiatan dan
rangka pemberdayaan Individu, Keluarga target kegiatan yang tidak turun di penganggaran tahun 2019
dan Kelompok awal tahun
2.4.3.Manajemen Peralatan
1.Data peralatan, analisa, rencana tindak 10 7 Belum memenuhi Belum ada tindak lanjut Melakukan tindaklanjut
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi target dan evaluasi evaluasi
2. Rencana Perbaikan, kalibrasi dan 10 7 Belum memenuhi Belum ada tindak lanjut Melakukan tindaklanjut
pemeliharaan alat target dan evaluasi evaluasi
3. Jadwal pemeliharaan , perbaikan dan 10 7 Belum memenuhi Dokumen belum lengkap Melengkapi dokumen
kalibrasi alat dan pelaksanaannya target
2.4.4. Manajemen Sarana Prasarana

Data sarana prasarana,analisa, rencana 10 7 Belum memenuhi Belum ada tindak lanjut Melakukan tindaklanjut
tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi target dan evaluasi evaluasi
2.4.5. Manajemen Keuangan

1.Data realisasi keuangan 10
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuan 10
2.4.6.Manajemen Sumber Daya Manusia
1.SK, uraian tugas pokok (tanggung 10 10
jawab & wewenang) serta uraian tugas
integrasi seluruh pegawai Puskesmas
2.SOP manajemen sumber daya manusia 10 10
3. Penilaian kinerja pegawai 10 10

4. Data kepegawaian, analisa pemenuhan 10 10
standar jumlah dan kompetensi SDM di
Puskesmas , rencana tindak lanjut dan
tindak lanjut serta evaluasi nya
2.4.7. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
1.SDM kefarmasian 10 4 Terpenuhi 2 item 1. AA merangkap tugas 1. Peningkatan SDM ke
apoteker jenjang lebih tinggi
2. 1 TTK belum 2. Segera mengurus
mempunyai STR STR & SIP
2.Ruang Farmasi 10 10
3.Peralatan ruang farmasi 10 7 1. Alat peracik puyer rusak. Pengadaan :
2. 1. Mesin puyer
Belum ada alat pengatur 2. Alat pengatur suhu
suhu 3. Higrometer
3. Belum ada higrometer
4.Gudang Obat 10 7 1. Luas gudang kurang Usulan renovasi gudang

memadai/tersekat 2 ruang
2. Belum
ada temperatur ruangan
3. Belum
ada higrometer
5.Sarana gudang obat 10 4 Semua item tidak Belum tersedia : Usulan renovasi gudang dan
tersedia 1) Kursi meja, pengadaan mebelair gudang
2) Temperatur ruangan,
3) Higrometer
6.Perencanaan 10 10
7.Permintaan/pengadaan 10 10
8.Penerimaan 10 10
9.Penyimpanan 10 10
10.Pendistribusian 10 10
11.Pengendalian 10 10
12.Pencatatan, Pelaporan dan 10 10
Pengarsipan
13.Pemantauan dan Evaluasi 10 4 Belum terpenuhi Belum ada SOP Membuat SOP
Pelayanan Farmasi Klinik
14.Pengkajian resep 10 0 Tidak ada Tidak ada apoteker Tenaga AA sedang proses
menempuh pendidikan
apoteker
15. Peracikan dan Pengemasan 10 10

16.Penyerahan dan Pemberian Informasi 10 10
Obat
17.Pelayanan informasi obat (PIO) 10 7 Belum lengkap Dilengkapi
18.Konseling 10 0 Semua item belum
terlaksana, keter-batasan
waktu & tenaga
19.Visite pasien di puskesmas rawat inap 10 0 Belum ada apoteker
20.Pemantauan dan Pelaporan Efek 10 7 Belum melapor ESO ke Membuat laporan ESO rutin
Samping Obat dinkes ke Dinkes
21.Pemantauan terapi obat (PTO) 10 0 Belum ada apoteker
22.Evaluasi penggunaan obat (EPO) 10 0 Belum ada apoteker
Administrasi obat
23.Pengelolaan resep 10 10
24.Kartu stok 10 10
25.LPLPO 10 10
26.Narkotika dan Psikotropika 10 10
27.Pelabelan obat high alert 10 7 Belum dilaksanakan Melaksanakan sesuai aturan
sepenuhnya obat high alert
2.4.8. Manajemen Data dan Informasi
1. Data dan informasi lengkap dengan 10 7 Belum memenuhi Belum ada tindak lanjut Melakukan tindaklanjut
analisa, rencana tindak lanjut, tindak target dan evaluasi evaluasi
lanjut dan evaluasi serta dilaporkan ke
kab/kota
2. Validasi data 10 10
3.Penyajian/ updating data dan informasi 10 10
Jumlah nilai manajemen data dan infor 9

2.4.9.Manajemen Program UKM esensial
1. KA kegiatan masing-masing UKM 10 10
2. Pencatatan pelaporan kegiatan 10 10

3. Data program, analisa pelaksanaan 10 10
program UKMesensialn, rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
2.4.10.Manajemen Program UKM Pengembangan

1. KA kegiatan masing-masing UKM 10 7 Belum memenuhi Belum semua program Semua program membuat
pengembangan target membuat KAK KAK
2.Pencatatan pelaporan kegiatan 10 10
3.Data program, analisa pelaksanaan 10 7 Belum memenuhi Belum semua program Semua program membuat
program UKM pengembangan, rencana target membuat rencana tindak RTL
tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi lanjut
2.4.11. Manajemen Program UKP

1. SOP pelayanan 10 10
2. Daftar rujukan UKP dan MOU 10 10
3. Pencatatan dan Pelaporan program 10 10
UKP
4. Data UKP, analisa pelaksanaan UKP, 10 7 Belum memenuhi Belum semua unit Semua unit membuat RTL
rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan target membuat rencana tindak
evaluasi lanjut
2.4.12. Manajemen Mutu

1.SK Tim mutu admin, UKM dan UKP , 10 10
SK Tim PPI, SK Tim Keselamatan
Pasien, uraian tugas serta evaluasi uraian
tugas
2.Rencana program mutu dan 10 10

keselamatan pasien serta pelaksanaan dan
evaluasinya
3.Pengelolaan risiko di Puskesmas 10 7 Belum memenuhi Belum melaporkan ke Melaporkan ke Dinkes
target Dinkes
4.Pengelolaan Pengaduan Pelanggan 10 7 Belum memenuhi Belum ada evaluasi TL Membuat evaluasi TL
target
5.Survei Kepuasan Masyarakat dan 10 10
Survei Kepuasan Pasien
6.Audit internal UKM, UKP, manajemen 10 7 Belum memenuhi Belum ada evaluasi TL Membuat evaluasi TL
dan mutu target
7.Rapat Tinjauan Manajemen 10 10
2.5. MUTU
2.5.1 Indeks Kepuasan Masyarakat 100% 77% Kecepatan pelayanan loket Usulan pengadaan ruang
(IKM) Target belum kurang karena belum punya rekam medis
tercapai ruang rekam medis
2.5.2 Survei Kepuasan Pasien > 80 % 62% Kecepatan pelayanan loket Usulan pengadaan ruang
Target belum kurang karena belum punya rekam medis
tercapai ruang rekam medis
2.5.3 Standar jumlah dan kualitas 80% 89%
tenaga di Puskesmas
2.5.4 Standar ruang pelayanan 80% 100%
Puskesmas
2.5.5 Standar peralatan Kesehatan di 80% 89%
Puskesmas
2.5.6 Sasaran keselamatan pasien 0%
1. Identifikasi Pasien dengan benar 0%
Kepatuhan petugas kefarmasian 81% 64% Target belum Kepatuhan petugas masih Monev dan pembinaan
melakukan identifikasi pasien pada tercapai kurang berkala
saat memberikan obat di ruang
farmasi
2. Komunikasi efektif dalam pelayanan 0%
Kepatuhan pelaksanaan SBAR dan 90% 100%
TBK di Unit Gawat Darurat
3. Keamanan obat yang perlu diwaspadai 0%
Penyimpanan dan pelabelan obat 90% 100%
LASA dan high alert di ruang
farmasi dan gudang obat
4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, 0%
prosedur yang
Kepatuhan benar,prosedur
terhadap pembedahan pada90%
pasien 100%
yang
Bedahbenar
minor (compliance rate) di
UGD/Tindakan/ Persalinan dan
Poli Gigi
5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan 0%
kesehatan
Kepatuhan petugas melakukan 90% 77% Target belum Kepatuhan petugas masih Refreshing tentang Hand
hand hygiene tercapai kurang Hygiene
6. Mengurangi risiko cedera pasien akibat 0%
terjatuh
Kepatuhan melakukan asesmen 90% 100%
jatuh pada pasien rawat inap dan
rawat jalan
2.5.7 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)
1.Penggunaan APD saat 100% 70% Target belum BHP (masker, handschoen)
Pengadaan BHP untuk APD
melaksanakan tugas tercapai kadang kosong
2. Desinfeksi Tingkat Tinggi dan 100% 80% Target belum BHP (khlorin) kadang
Pengadaan BHP untuk DTT
sterilisasi tercapai kosong
3. Tindakan asepsis dan aspirasi 100% 100%
sebelum menyuntik
4. KIE etika batuk 100% 82% BHP (masker) kadang
Target belum Pengadaan BHP, dan
kosong, sosialisasi oleh
tercapai sosialisasi petugas kpd pasien
petugas kurang
5. Pembuangan jarum suntik 100% 91% Target belum BHP (Safety box) kadang
Pengadaan safety box
memenuhi standar tercapai kosong
Lampiran 10 : FORM PUSKES
PENGHITUNGAN UKM ESENSIAL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2018
% Kinerja Puskesmas
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Pencapaian
Satuan Total Target Sasaran %Cakupan Variabel/
No Program/Variabel/Sub Variabel Tahun 2018 (dalam satuan Sub Rata2 Analisa Hambatan/Permasalahan
sasaran Sasaran (S) (Tx S) Riil Rata2
Program (T) dalam % sasaran) Variabel Program
variabel
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan 90.02
2.1.1.1.Tatanan Sehat 56.81
1.Rumah Tangga Sehat yang
memenuhi 10 indikator 59% RT 1948 1149 1169 60.0 100.0
PHBS
2. Institusi Pendidikan yang Target belum Masih ada indikator PHBS
memenuhi 7-8 indikator 69% IP 31 21 18 58.1 84.2 tercapai yang belum dipenuhi oleh
PHBS (klasifikasi IV) sekolah
3.Institusi Kesehatan yang
memenuhi 6 indikator PHBS 100% IK 10 10 10 100.0 100.0
(klasifikasi IV)
Target belum Sebagian besar pengelola
4. TTU yang memenuhi 6 tercapai TTU tidak mengetahui
indikator PHBS (klasifikasi 64% TTU 29 19 0 0.0 0.0 TTU yang memenuhi
IV) syarat kesehatan
5.Tempat Kerja yang Target belum Masih ada indikator PHBS

memenuhi 8-9/7-8 indikator tercapai yang belum dipenuhi oleh
49% TK 18 9 5 27.8 56.7 tempat kerja
PHBS Tempat-Tempat Kerja
(klasifikasi IV)
6.Pondok Pesantren yang Target belum Pengelola pondok belum
memenuhi 16-18 indikator tercapai mengetahui PHBS Ponpes
29% Ponpes 2 1 0 0.0 0.0
PHBS Pondok Pesantren
(Klasifikasi IV)
2.1.1.2.Intervensi/ Penyuluhan 73.33

1.Kegiatan intervensi pada
100% Posyandu 228 228 228 100.0 100.0
2. Kegiatan intervensi pada
100% Sekolah 62 62 186 300.0 100.0
Target belum IK swasta hanya
3. Kegiatan intervensi pada tercapai dikunjungi 1 kali,
100% IK 20 20 18 90.0 90.0 pelaksana program
Institusi Kesehatan
rangkap tugas
Target belum TTU hanya dikunjungi 1
4. Kegiatan intervensi pada tercapai kali, pelaksana program
100% TTU 56 56 28 50.0 50.0
TTU rangkap tugas
Target belum TTK hanya dikunjungi 1
5. Kegiatan intervensi pada tercapai kali, pelaksana program
100% TK 18 18 9 50.0 50.0
Tempat Kerja rangkap tugas
Target belum Ponpes hanya dikunjungi
6.Kegiatan intervensi pada tercapai 1 kali, pelaksana program
100% PP 4 4 2 50.0 50.0
Pondok Pesantren rangkap tugas
2.1.1.3.Pengembangan UKBM 100.00

1. Posyandu PURI (Purnama
72% Posyandu 38 27 38 100.0 100.0
Mandiri)
2.Poskesdes beroperasi
dengan strata Madya, 97% Poskesdes 7 7 7 100.0 100.0
Purnama dan Mandiri
2.1.1.4. Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif) 100.00

1. Penyuluhan Napza 24% kali 224 54 77 34.4 100.0
2.1.1.5 Pengembangan Desa Siaga Aktif 100.00

1.Desa Siaga Aktif 97% Desa 7 7 7 100.0 100.0
2.Desa Siaga Aktif PURI
13% Desa 7 1 7 100.0 100.0
(Purnama Mandiri)
3.Pembinaan Desa Siaga
100% Desa 7 7 7 100.0 100.0
Aktif
2.1.1.6. Promosi Kesehatan 100.00

1.Promosi kesehatan untuk
program prioritas di dalam Puskesmas
gedung Puskesmas dan 100% & 8 8 8 100.0 100.0
jaringannya (Sasaran Jaringannya
masyarakat )
2.Promosi kesehatan untuk Refr Kader

program prioritas melalui MMD
pemberdayan masyarakat di 100% kali 12 12 94 783.3 100.0 PJB
bidang kesehatan ( kegiatan
di luar gedung Puskesmas)
2.1.1.7 Program Pengembangan 100.00

1. Pembinaan tingkat
95% Poskestren 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
2..Poskestren Aktif 29% Poskestren 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
95% Pos UKK 1 0.95 1 100.0 100.0
perkembangan Posbindu 95% Posbindu 7 7 7 100.0 100.0
PTM
2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan 78.37
2.1.2.1.Penyehatan Air 79.91
1.Pengawasan Sarana Air Target tidak Pelaksana program
Bersih ( SAB ) 15% SAB 7928 1189 600 7.6 50.5 tercapai rangkatp tugas di Dinas
Kesehatan
Target tidak Pelaksana program
2.SAB yang memenuhi tercapai rangkatp tugas di Dinas
84% SAB 600 504 450 75.0 89.3
syarat kesehatan Kesehatan
3.Rumah Tangga yang
memiliki akses terhadap 85% RT 9739 8278 9598 98.6 100.0
SAB
2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman 100.00

1.Pembinaan Tempat Penge-
55% TPM 25 14 25 100.0 100.0
lolaan Makanan (TPM)
2.TPM yang memenuhi
40% TPM 25 10 21 84.0 100.0
syarat kesehatan
2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar 90.82

1..Pembinaan sanitasi tercapai rangkatp tugas di Dinas
30% Rumah 490 147 120 24.5 81.6
perumahan Kesehatan
2.Rumah yang memenuhi
73% Rumah 8593 6273 8355 97.2 100.0
syarat kesehatan
2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TT Variabel 98.98

1.Pembinaan sarana TTU 87.5% TTU 35 31 30 85.7 98.0 tercapai rangkatp tugas di Dinas
Kesehatan
2.TTU yang memenuhi
63% TTU 30 19 20 66.7 100.0
syarat kesehatan
2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi) 27.90

1.Konseling Sanitasi 10% Pasien 5130 513 63 1.2 12.3 tercapai rangkatp tugas di Dinas
Kesehatan
2. Inspeksi Sanitasi PBL 40% Pasien 63 25.2 18 28.6 71.4 tercapai rangkatp tugas di Dinas
Kesehatan
3.Intervensi terhadap pasien tercapai rangkatp tugas di Dinas
40% Pasien 18 7 0 0.0 0.0
PBL yang di IS Kesehatan
2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat 72.62

1.Rumah Tangga memiliki
85% RT 9739 8278 9390 96.4 100.0
Akses thd jamban sehat
2.Desa/kelurahan yang sudah Target tidak Anggaran pemicuan belum
60% Desa/kel 7 4 3 42.9 71.4
ODF tercapai ada
3.Jamban Sehat 65% Jamban 7616 4950 7018 92.1 100.0 tercapai rangkatp tugas di Dinas
Kesehatan
4.Pelaksanaan Kegiatan tercapai rangkatp tugas di Dinas
75% Desa/kel 7 5 1 14.3 19.0
STBM di Puskesmas Kesehatan
2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana 96.35

2.1.3.1.Kesehatan Ibu 98.51
1.Pelayanan kesehatan untuk Target sasasran
ibu hamil (K1) merupakan angka SUPAS,
100% ibu hamil 479 479 477 99.6 99.6 Belum tercapai
semua sasaran riil sudah
terlaporkan
Target sasasran
2.Pelayanan kesehatan untuk merupakan angka SUPAS,
100% ibu hamil 479 479 458 95.6 95.6 Belum tercapai
ibu hamil (K4) semua sasaran riil sudah
terlaporkan
Target sasasran
3.Pelayanan Persalinan oleh merupakan angka SUPAS,
100% orang 457 457 448 98.0 98.0 Belum tercapai
tenaga kesehatan (Pn) semua sasaran riil sudah
terlaporkan
Target sasasran
4.Pelayanan Persalinan oleh
merupakan angka SUPAS,
tenaga kesehatan di fasilitas 100% orang 457 457 447 97.8 97.8 Belum tercapai
kesehatan
terlaporkan
5.Pelayanan Nifas oleh
97% orang 457 443 448 98.0 100.0
tenaga kesehatan (KF)
6.Penanganan komplikasi
80% orang 96 77 168 175.0 100.0
kebidanan (PK)
2.1.3.2. Kesehatan Bayi 98.97

1.Pelayanan Kesehatan
100% bayi 432 432 447 103.5 100.0
neonatus pertama ( KN1)
2.Pelayanan Kesehatan
Neonatus 0 - 28 hari (KN 100% bayi 432 432 446 103.2 100.0
lengkap)
3.Penanganan komplikasi
80% bayi 65 52 71 109.2 100.0
neonatus
Target sasasran
4.Pelayanan kesehatan bayi merupakan angka SUPAS,
97% bayi 442 429 411 93.0 95.9 Belum tercapai
29 hari - 11 bulan semua sasaran riil sudah
terlaporkan
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah 100.00

1. Pelayanan kesehatan anak
85% balita 1709 1453 1765 103.3 100.0
balita (12 - 59 bulan)
2. Pelayanan kesehatan
100% balita 2151 2151 2176 101.2 100.0
3.Pelayanan kesehatan Anak
81% anak 448 363 403 90.0 100.0
pra sekolah (60 - 72 bulan)
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja 100.00

1. Sekolah setingkat
SD/MI/SDLB yang
100% sekolah 20 20 20 100.0 100.0
SMP/MTs/SMPLB yang
100% sekolah 8 8 8 100.0 100.0
SMA/MA/SMK/SMALB
yang melaksanakan 92.50% sekolah 3 3 3 100.0 100.0
pemeriksaan penjaringan
kesehatan
4.Pelayanan Kesehatan pada
Usia Pendidikan Dasar kelas 100% orang 566 566 566 100.0 100.0
I setingkat SD/MI/SDLB
5.Pelayanan Kesehatan pada
Usia Pendidikan Dasar kelas
VII setingkat 100% orang 611 611 611 100.0 100.0
SMP/MTs/SMPLB
6.Setiap anak pada usia
pendidikan dasar
mendapatkan skrining 100% orang 1177 1177 1177 100.0 100.0
7. Murid kelas X setingkat
SMA/MA/SMK/SMALB
yang diperiksa penjaringan 92.50% orang 134 124 134 100.0 100.0
kesehatan
8.. Pelayanan kesehatan
68% Remaja 4102 2789 3096 75.5 100.0
remaja
2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB) 84.29
1.KB aktif (Contraceptive
70% orang 4776 3343 3932 82.3 100.0
2. Peserta KB baru 10% orang 4776 478 524 11.0 100.0
PUS ada yang ingin hamil
3. Akseptor KB Drop Out <3.5 % orang 3932 138 383 9.7 25.0 DO melebihi target lagi
4. Peserta KB mengalami
< 3.5 % orang 3932 138 5 0.1 100.0
komplikasi
5. Peserta KB mengalami
< 12.50% orang 3932 492 333 8.5 100.0
efek samping
6. PUS dengan 4 T ber KB 80% orang 1524 1219 709 46.5 58.2
7. KB pasca persalinan 60% orang 457 274 250 54.7 91.2
8. Ibu hamil yang diperiksa
95% orang 457 434 690 151.0 100.0
HIV
2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi 90.63

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat 79.73
1. Pemberian kapsul vitamin
A dosis tinggi pada bayi 85% bayi 442 376 385 87.1 100.0
umur 6-11 bulan
2. Pemberian kapsul vitamin
A dosis tinggi pada balita
85% balita 1709 1453 1926 112.7 100.0
umur 12-59 bulan 2 (dua)
kali setahun
3. Pemberian 90 tablet Besi
95% bumil 479 455 428 89.4 94.1
pada ibu hamil
4. Pemberian Tablet Tambah
25% rematri 1142 286 71 6.2 24.9
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi 92.16

1.Pemberian PMT-P pada
85% Balita 20 17 13 65.0 76.5
balita kurus
2. Ibu Hamil KEK yang
80% Bumil 33 26 32 97.0 100.0
mendapat PMT-Pemulihan
3..Balita gizi buruk mendapat
perawatan sesuai standar 100% Balita 0 0 0 0.0 100.0
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi 100.00
1.Penimbangan balita D/S 80% balita 2151 1721 1732 80.5 100.0
2.Balita naik berat badannya
60% balita 1732 1039 1213 70.0 100.0
(N/D)
3.Balita Bawah Garis Merah
< 1.8% Balita 1732 31 26 1.5 100.0
(BGM)
4.Rumah Tangga
mengkonsumsi garam 90% RT 157 141 154 98.1 100.0
beryodium
5.Ibu Hamil Kurang Energi
< 19.7% Bumil 372 73 75 20.2 75.0
Kronis (KEK)
6. Bayi usia 6 (enam ) bulan
47 Bayi 464 47 334 72.0 100.0
7. Bayi yang baru lahir
mendapat IMD (Inisiasi 47 bayi 278 47 141 50.7 100.0
Menyusu Dini )
8 Balita pendek (Stunting) < 25.2 balita 1646 415 443 26.9 75.0
2.1. Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 70.29

2.1.5.1. Diare 77.82
1.Pelayanan Diare Balita Target tidak Kasus sedikit
100% Balita 363 363 195 53.7 53.7
tercapai
2. Penggunaan oralit pada Target tidak Tidak semua diberi oralit
100% Balita 195 195 161 82.6 82.6
balita diare tercapai (diare ringan)
3. Penggunaan Zinc pada
100% Balita 195 195 195 100.0 100.0
balita diare
4. Pelaksanaan kegiatan Target tidak Pencatatan pelaporan blm
Layanan Rehidrasi Oral Aktif 100% Kegiatan 4 4 3 75.0 75.0 tercapai optimal
(LROA)
2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas) 42.61

Pemuan penderita
Pneumonia balita Target tidak
85% Balita 127 107.95 46 36.2 42.6 Kasus sedikit
tercapai
2.1.5.3.Kusta 35.21
1. Pemeriksaan kontak dari lebih dari
orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
kasus Kusta baru 80%
2. Kasus Kusta yang lebih dari
dilakukan PFS secara rutin 95%
3. RFT penderita Kusta lebih dari
90%
4. Penderita baru pasca lebih dari
pengobatan dengan score 97%
kecacatannya tidak Pasien 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
bertambah atau tetap
5. Kasus defaulter Kusta Kurang dari
Kasus 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
5%
6. Proporsi tenaga kesehatan lebih dari
Nakes 56 53 56 100.0 100.0
Kusta tersosialisasi 95%
7. Kader kesehatan Kusta lebih dari Target tidak
Kader 187 178 10 5.3 5.6 Dana kegiatan tidak turun
8. SD/ MI telah dilakukan 100%
Sekolah 20 20 0 0.0 0.0 Tidak terlaksana Cuti besar
screening Kusta
2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru 57.73

1.Semua kasus TB yang Target tidak Koordinasi kurang
100% Kasus TB 59 59 25 42.4 42.4
ditemukan dan diobati tercapai
2.Penemuan terduga kasus Target tidak Koordinasi LP kurang
100% Suspek TB 370 370 114 30.8 30.8
TB tercapai
3.Angka Keberhasilan
pengobatan semua kasus TB 90% Pasien TB 12 11 12 100.0 100.0
( Success Rate/SR)
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 54.48
1.Anak sekolah (SMP dan Target tidak Kurang koordinasi
SMA/sederajat) yang sudah tercapai
dijangkau penyuluhan 100% anak 781 781 70 9.0 9.0
HIV/AIDS
2. Orang yang beresiko
terinfeksi HIV mendapatkan 100% orang 538 538 876 162.8 100.0
pemeriksaan HIV
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD) 96.74

lebih dari Target tidak Masyarakat masih fogging
1. Angka Bebas Jentik (ABJ) rumah 10656 10123 9133 85.7 90.2
95% tercapai minded
2. Penderita DBD ditangani 100% px 12 12 12 100.0 100.0
3.PE kasus DBD 100% px 12 12 12 100.0 100.0
2.1.5.7. Malaria #DIV/0!

1.Penderita Malaria yang
100% 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
2.Penderita positif Malaria
yang diobati sesuai standar 100% 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
(ACT)
3.Penderita positif Malaria
100% 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
yang di follow up
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies #DIV/0!
1.Cuci luka terhadap kasus
100% 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
gigitan HPR
2.Vaksinasi terhadap kasus
100% 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
gigitan HPR yang berindikasi
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi 83.82

1.IDL (Imunisasi Dasar
95% Bayi 442 420 427 96.6 100.0
Lengkap)
2. UCI desa 95% Desa 7 7 6 85.7 90.2
3.Imunisasi Lanjutan Baduta
80% Baduta 454 363 301 66.3 82.9
4. Imunisasi DT pada anak
98% Anak sek 437 428 567 129.7 100.0
kelas 1 SD
5. Imunisasi Campak pada
98% Anak sek 437 428 0 0.0 0.0
anak kelas 1 SD
6. Imunisasi TT pada anak
98% Anak sek 442 433 532 120.4 100.0
SD kelas 2 dan 3
7. Imunisasi TT5 pada WUS
85% WUS 7340 6239 263 3.6 4.2
(15-49 th)
8.Imunisasi TT2 plus bumil
85% Bumil 479 407 248 51.8 60.9
(15-49 th)
9. Pemantauan suhu lemari es
100% Catatan 12 12 12 100.0 100.0
vaksin
10..Ketersediaan catatan stok
100% Catatan 12 12 12 100.0 100.0
vaksin
11. Laporan KIPI Zero
90% Catatan 12 11 12 100.0 100.0
reporting / KIPI Non serius
2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology) 100.00

1. Laporan STP yang tepat >80%
Laporan 12 9.6 10 83.3 100.0
waktu
2.Kelengkapan laporan STP > 90% Laporan 12 10.8 11 91.7 100.0
3.Laporan C1 tepat waktu >80% Laporan 12 9.6 12 100.0 100.0
4.Kelengkapan laporan C1 > 90% Laporan 12 10.8 12 100.0 100.0
5.Laporan W2 (mingguan) >80%
Laporan 52 41.6 52 100.0 100.0
yang tepat waktu
6.Kelengkapan laporan W2 > 90%
Laporan 52 46.8 52 100.0 100.0
(mingguan)
7.Grafik Trend Mingguan 100%
N/T/T 52 1 52 100.0 100.0
Penyakit Potensial Wabah
8.Desa/ Kelurahan yang 100%
mengalami KLB
ditanggulangi dalam waktu Laporan 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
kurang dari 24 (dua puluh
empat) jam
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular 84.21

1. Desa/ Kelurahan yang
melaksanakan kegiatan 30% Desa 7 2.1 7 100.0 100.0
Posbindu PTM
2.Sekolah yang ada di
wilayah Puskesmas 30% Sekolah 31 9.3 31 100.0 100.0
melaksanakan KTR
3. Setiap warga negara Target tidak Sasaran terlalu tinggi?
Indonesia usia 15 - 59 tahun tercapai
mendapatkan skrining 30% Orang 18027 5408.1 2847 15.8 52.6
2.2. UKM PENGEMBANGAN
2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas) 58.1
1.Rasio Kunjungan Rumah Target belum Survey KS masih 4 desa
80% KK 9405 7524 3726 39.6 - 49.5
(RKR) tercapai
2.Individu dan keluarganya
dari keluarga rawan yang
mendapat keperawatan 70% Keluarga 102 71.4 71 69.6 - 99.4
kesehatan masyarakat
(Home care)
3. Kenaikan tingkat Target belum tercap Frekuensi kunjungan
kemandirian keluarga setelah 50% Keluarga 71 35.5 9 12.7 - 25.4 rumah/ keluarga yang
pembinaan masih kurang
2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa 83.8

1.Pemberdayaan kelompok
masyarakat terkait program 25% kelp masy 7 1.75 7 100.0 - 100.0
kesehatan jiwa
2.Setiap orang dengan
gangguan jiwa (ODGJ) berat
mendapat pelayanan 100% pasien 129 129 129 100.0 - 100.0
3.Penanganan kasus
kesehatan jiwa melalui 15% pasien 56 8.4 5 8.9 - 59.5
rujukan ke RS / Specialis
4.Kunjungan rumah pasien
30% pasien 129 38.7 129 100.0 - 100.0
jiwa
5.Setiap Orang Dengan
Gangguan Jiwa ( ODGJ)
ringan atau Ganguan Mental
Emosional (GME) mendapat 100% pasien 130 130 77 59.2 - 59.2
standar
2.2.3.Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat 98.2

1.PAUD/TK yang mendapat
penyuluhan/ pemeriksaan 50% PAUD/ TK 34 17 34 100.0 - 100.0
gigi dan mulut
2.Kunjungan ke Posyandu Pelaksana program
terkait kesehatan gigi dan 30% Posy. 38 11.4 11 28.9 - 96.5 Tidak tercapai rangkap tugas dgn
mulut program UKS
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional 100.0

1.Penyehat Tradisional
10% orang 1 0.1 1 100.0 - 100.0
Ramuan yang memiliki
STPT
2.Penyehat Tradisional
Keterampilan yang memiliki 10% orang 0 0 0 #DIV/0! - #DIV/0!
STPT
3.Kelompok Asuhan Mandiri
10% desa 0 0 0 #DIV/0! - 0.0
yang terbentuk
4.Panti Sehat berkelompok
10% panti sehat 0 0 0 #DIV/0! - #DIV/0!
yang berijin
5. Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Tradisional Fasyankestr
10% 0 0 0 #DIV/0! - #DIV/0!
berkelompokyang berijin ad
6.Pembinaan ke Penyehat
35% orang 1 0.35 1 100.0 - 100.0
Tradisional
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Olahraga 80.0

1.Kelompok /klub olahraga
30% Klub 65 20 34 52.3 - 100.0
yang dibina
2.Pengukuran Kebugaran
70% CJH 36 25 36 100.0 - 100.0
Calon Jamaah Haji
3.Pengukuran Kebugaran Rangkap tugas dengan
jasmani pada anak sekolah Target tidak
25% Siswa 1530 383 153 10.0 - 40.0 program jiwa dan poli
tercapai
Umum
2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera 62.0

2.2.6.1.Mata 79.5
1.Penemuan dan penanganan
60% Px 81 49 82 101.2 100.0
Kasus refraksi.
2.Penemuan kasus penyakit
50% Px 2817 1409 255 9.1 18.1
mata di Puskesmas
3.Penemuan kasus katarak
30% Px 53 16 53 100.0 100.0
pada usia diatas 45 tahun
4.Pelayanan rujukan mata 25% Px 255 64 123 48.2 100.0
2.2.6.2.Telinga 44.4
1.Penemuan kasus yang
rujukan ke spesialis di
Puskesmas melalui 12% Kasus 1 0.12 1 100.0 100.0
pemeriksaan fungsi
pendengaran
2.Penemuan kasus penyakit

40% Kasus 2597 1039 227 8.7 21.9
telinga di puskesmas
3.Penemuan Kasus Serumen
60% Kasus 2597 1558 176 6.8 11.3
prop
2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia 45.0

Setiap warga negara 100% Lansia 4835 4835 2178 45.0 - 45.0 Capaian kegiatan 1. Lansia risti kadang
Indonesia usia 60 tahun ke kurang dari target tidak ada yang mengantar
atas mendapatkan skrining 2. Lansia lupa jadwal
kesehatan sesuai standar. posyandu
3. PWS kurang optimal,
data dari Polindes, Pustu,
Perkesmas belum masuk
2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja 66.7

1.Pekerja formal yang
30% Org 1937 581 917 47.3 - 100.0
mendapat konseling
2.Pekerja informal yang
30% Org 7203 2161 3791 52.6 - 100.0
mendapat konseling
3. Promotif dan preventif
yang dilakukan pada Rangkap tugas koordinator
30% Kegiatan 0 0 0 #DIV/0! - 0.0 Tidak terlaksana
kelompok kesehatan kerja polu Umum
2.2.9. Kesehatan Matra 100.0

1.Hasil pemeriksaan
kesehatan jamaah haji 3
75% CJH 36 27 36 100.0 - 100.0
bulan sebelum operasional
terdata.
2.Terbentuknya Tim TRC
100% SK 1 1 1 100.0 - 100.0
[Tim Reaksi Cepat]
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap 83.2
1. Angka Kontak 150 per mil 16702 150 194.9 197.9 - 100.0
2.Rasio Rujukan Rawat
< 5% kasus 0.13 - 100.0
Jalan Non Spesialistik
3.Rasio Peserta Prolanis
Rutin Berkunjung ke FKTP persentase
50% 50 73.20 73.20 - 100.0
(RPPB) kunjungan
4. Setiap penderita hipertensi

mendapatkan pelayanan Target tidak Target SUPAS terlalu
100% orang 6570 6570 547 8.3 - 8.3
kesehatan sesuai standar tercapai tinggi.
5. Setiap penderita diabetes

mellitus mendapatkan Target tidak Target SUPAS terlalu
pelayanan kesehatan sesuai 100% orang 1453 1453 477 32.8 - 32.8
tercapai tinggi.
standar
6.Kelengkapan pengisian
100% persentase 200 200 193 96.5 - 96.5
rekam medik rawat jalan
7.Pelayanan Persalinan
normal satu hari (one day 100% orang 143 143 143 100.0 - 100.0
care)
8. Rasio gigi tetap yang
ditambal terhadap gigi tetap 100% gigi 14 14 42 300.0 - 100.0
yang dicabut >1
9.Bumil yang mendapat Target tidak Ada bumil yang tidak
100% bumil 190 190 180 94.7 - 94.7
pemeriksaan kesehatan gigi tercapai datang dan pindah alamat
10.Pelayanan konseling gizi Tidak tercapai Pelaksana program
5% orang 2244 112 127 5.7 - 100.0 melanjutkan studi
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat 87.2

1.Standar jumlah dan kualitas
tenaga di Unit Gawat 100% orang 17 17 11 64.7 - 64.7
Darurat
2. Standar fasilitas, peralatan,
sarana, prasarana dan obat 80% set 5 4 4 80.0 - 100.0
emergensi di UGD
informed consent dalam 24
jam setelah selesai pelayanan 100% berkas 521 521 505 96.9 - 96.9
2.3.3. Pelayanan Kefarmasian 96.0

1.Kesesuaian item obat yang
90% item obat 120 108 97 80.8 - 89.8
2 . Ketersediaan obat dan
vaksin terhadap 20 obat 85% obat 20 17 18 90.0 - 100.0
indikator
3. Penggunaan obat rasional 68% obat 360 245 240 66.7 - 98.0
2.3.4.Pelayanan laboratorium 89.1

1.Kesesuaian jenis pelayanan
60% jenis 50 30 30 60.0 - 100.0
2.Ketepatan waktu tunggu
penyerahan hasil pelayanan 100% menit 120 120 60 50.0 - 100.0
laboratorium
3.Kesesuaian hasil
pemeriksaan baku mutu Target tidak Reagen untuk PMI
100% - 108 108 71 65.7 - 65.7
internal (PMI) tercapai terkadang habis
4. Pemeriksaan Hemoglobin Target tidak Sasaran SUPAS berbeda

100% orang 477 477 381 79.9 - 79.9
pada ibu hamil K1 tercapai dgn saran riil
5. Pengambilan sputum BTA 20% orang 370 74 115 31.1 - 100.0
2.3.5.Pelayanan Rawat Inap #REF!

1.Bed Occupation
10% - 40% - 40 40 36.9 92.3 - #REF!
Rate(BOR)
rekam medik rawat inap 100% berkas 60 60 57 95.0 - 95.0
dalam 24 jam
2.5. MUTU
2.5. Indeks Kepuasan Masyarakat Kecepatan pelayanan loket
1 (IKM) 100% - 100 100 77.01 77.0 - 77.0 77.0 Target belum kurang karena belum
tercapai punya ruang rekam medis
2.5. Survei Kepuasan Pasien Kecepatan pelayanan loket
2 > 80 % - 205 164 127 62.0 - 77.4 77.4 Target belum kurang karena belum
2.5. Standar jumlah dan kualitas
80% - 9 7 8 88.9 - 100.0 100.0
3 tenaga di Puskesmas
2.5. Standar ruang pelayanan
80% Ruang 14 11.2 14 100.0 - 100.0 100.0
4 Puskesmas
2.5. Standar peralatan Kesehatan
80% Set 18 14.4 16 88.9 100.0 100.0
5 di Puskesmas
2.5. Sasaran keselamatan pasien 94.1
6 1. Identifikasi Pasien dengan benar
Kepatuhan petugas Target belum Kepatuhan petugas masih
kefarmasian melakukan tercapai kurang
identifikasi pasien pada saat 81% - 205 166.05 132 64.4 79.5
memberikan obat di ruang
farmasi
2. Komunikasi efektif dalam pelayanan

Kepatuhan pelaksanaan
SBAR dan TBK di Unit 90% - 9 8.1 9 100.0 100.0
Gawat Darurat
3. Keamanan obat yang perlu diwaspadai
Penyimpanan dan pelabelan
obat LASA dan high alert di
ruang farmasi dan gudang 90% - 13 11.7 13 100.0 100.0
obat
4. Memastikan lokasi pembedahan yang
benar, prosedur yang benar, pembedahan
pada pasien yang benar
Kepatuhan terhadap prosedur
Bedah minor (compliance
rate) di UGD/Tindakan/ 90% - 9 8.1 9 100.0 100.0
Persalinan dan Poli Gigi
5. Mengurangi risiko infeksi akibat

perawatan
Kepatuhankesehatan
petugas Target belum Kepatuhan petugas masih
90% - 90 81 69 76.7 85.2
melakukan hand hygiene tercapai kurang
6. Mengurangi risiko cedera pasien akibat
terjatuh
Kepatuhan melakukan
asesmen jatuh pada pasien 90% - 109 98.1 109 100.0 100.0
rawat inap dan rawat jalan
2.5. Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) 84.5

7 1.Penggunaan APD saat BHP (masker,
melaksanakan tugas Target belum
100% petugas 20 20 14 70.0 70.0 handschoen) kadang
tercapai
kosong
2. Desinfeksi Tingkat Tinggi PJ DTT per Target belum BHP (khlorin) kadang
100% 5 5 4 80.0 80.0
dan sterilisasi ruangan tercapai kosong
3. Tindakan asepsis dan
100% petugas 13 13 13 100.0 100.0
aspirasi sebelum menyuntik
4. KIE etika batuk BHP (masker) kadang
Target belum
100% petugas 11 11 9 81.8 81.8 kosong, sosialisasi oleh
tercapai
petugas kurang
5. Pembuangan jarum suntik ceklist Target belum BHP (Safety box) kadang
100% 64 64 58 90.6 90.6
memenuhi standar monitoring tercapai kosong
PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2018
Skala Hasil
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)
1.Rencana 5 (lima) tahunan Rencana sesuai visi, misi, Tidak ada rencana 5 (lima) ada , tidak sesuai visi, misi, ada , sesuai visi, misi, ada , sesuai visi, misi, tugas 10
tugas pokok dan fungsi tahunan tugas pokok dan fungsi tugas pokok dan fungsi pokok dan fungsi Puskesmas
Puskesmas bedasarkan Puskesmas,tidak berdasarkan Puskesmas, tidak bedasarkan pada analisis
pada analisis kebutuhan pada analisis kebutuhan berdasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat
masyarakat akan masyarakat kebutuhan masyarakat
pelayanan kesehatan
sebagai upaya untuk
2. RUK Tahun (n+1) RUK (Rencanaderajat
meningkatkan Usulan Tidak ada ada , tidak sesuai visi, misi, ada , sesuai visi, misi, ada , sesuai visi, misi, tugas 10
Kegiatan)
kesehatan Puskesmas
masyarakat tugas pokok dan fungsi tugas pokok dan fungsi pokok dan fungsi Puskesmas,
untuk
secara tahun yad (N+1)
optimal Puskesmas,tidak berdasarkan Puskesmas, tidak bedasarkan pada analisis
dibuat berdasarkan pada analisis kebutuhan berdasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat dan
analisa situasi, kebutuhan masyarakat dan kinerja kebutuhan masyarakat kinerja , ada pengesahan kapusk
dan harapan masyarakat dan kinerja
dan hasil capaian kinerja,
prioritas serta data 2 (dua)
tahun yang lalu dan data
survei, disahkan oleh
Kepala Puskesmas
3.RPK/POA bulanan/tahunan Dokumen Rencana Tidak ada Ada dokumen dokumen RPK tidak sesuai dokumen RPK sesuai dokumen RPK sesuai RUK, ada 10
Pelaksanaan Kegiatan RPK RUK, Tidak ada pembahasan RUK, tidak ada pembahasan dengan LP maupun
(RPK) program UKM, dengan LP maupun LS, dalam pembahasan dengan LP LS dalam penentuan jadwal
sebagai acuan penentuan jadwal maupun LS dalam
pelaksanaan kegiatan penentuan jadwal
program yang akan
dijadwalkan selama 1
4.Lokakarya Mini bulanan (lokmin Rapat Lintas
tahun oleh PJProgram
UKM dan Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak memuat Ada, dokumen corrective Ada, dokumen yang 10
bulanan) (LP) membahas
PL UKM, review
ada jadwal, evaluasi bulanan pelaksanaan action,dafar hadir, menindaklanjuti hasil lokmin
kegiatan,
dilaksanakanpermasalahan
dengan kegiatan dan langkah koreksi notulen hasil bulan sebelumnya
LP,rencana
memperhatikan tindak
visilanjut
misi,( lokmin,undangan rapat
Corrective action) ,jadwal
dalam menentukan lokmin tiap bulan lengkap
beserta tindak dengan
ada pembahasan
lanjutnyasecara
LP/LS lengkap.
5.Lokakarya Mini tribulanan Rapat
Dokumenlintas program
lokmin awaldan Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak memuat Ada Dokumen corrective Ada, dokumen yang 10
(lokmin tribulanan) Lintas Sektor (LS)
tahun memuat evaluasi bulanan pelaksanaan action,dafar hadir, menindaklanjuti hasil lokmin
membahas
penyusunanreviewPOA, kegiatan dan langkah koreksi notulen hasil yang melibatkan peran serta LS
kegiatan, permasalahan
briefing penjelasan lokmin,undangan rapat
LP, corrective
program action,dan
dari Kapus lokmin lengkap
beserta tindak lanjutnya
detail pelaksanaan
secara
program lengkap tindak
( target, strategi
6.Pembinaan wilayah dan jaringan Pembinaan
lanjutnya. Pustu ,
pelaksana)Dokumen
dan tidak ada adanya monitoring tetapi tidak adanya monitoring dan Adanya Tindak lanjut
Puskesmas Polindes/Ponkesdes/Posk
memuat evaluasi
kesepakatan kegiatan
pegawai pembinaan/monitoring ada evaluasi evaluasi hasil monitoring monitoring
esdes
yang oleh Ka
memerlukan
Puskesmas. Pusk,
Notulen peran
dokter
memuatdan
LS Penanggung
evaluasi bulanan 10
Jawab UKM kegiatan dan
pelaksanaan
langkah koreksi.
7. Survei Keluarga Sehat (12 Survei meliputi: 1. KB 2. Belum ada survei Ada bukti survei dan entry Bukti survei, entri data ada bukti survei lengkap, entri 10
Indikator Keluarga Sehat) Persalinan di faskes 3. data ke aplikasi tapi belum ada diaplikasi, analisis data data di aplikasi, analisis, rencana
Bayi dengan imunisasi analisis data dan rencana dan rencana tindak lanjut tindak lanjut serta intervensi
dasar lengkap, bayi tindak lanjut tapi belum ada intervensi
dengan ASI eksklusif 4.
Balita ditimbang 5.
Penderita TB, hipertensi
Jumlah Nilai Manajemen Umum Pu dan gangguan jiwa 10.00
mendapat pengobatan,
1.Survei Mawas Diri (SMD) tidak merokok,
Identifikasi JKN, air
kebutuhan Tidak dilakukan Dilakukan, ada dokumen Dilakukan, ada dokumen Dilakukan, ada dokumen 10
bersih dan jamban
dan masyarakat sehat
terhadap Kerangka acuan SMD, Kerangka acuan SMD, Kerangka acuan SMD, rencana
yang dilakukan
program, sebelumoleh rencana kegiatan, tidak ada rencana kegiatan, kegiatan, analisis
Puskesmas
menetapkandan upaya, hasil analisis masalah/kebutuhan analisis masalah/kebutuhan masyarakat,
jaringannya ,ada bukti
identifikasi dianalisis masyarakat, rencana tindak masalah/kebutuhan rencana tindak lanjut dan tindak
survei,
untuk menyusunanalisa
laporan, upaya. lanjut dan tindak lanjut serta masyarakat, rencana lanjut serta evaluasi
dan rencana
Dokumen tindak
yang lanjut
harus evaluasi tindak lanjut, tidak ada
2. Pertemuan dengan masyarakat Pertemuan dengan
dilengkapi adalah Tidak ada pertemuan Ada 1 kali pertemuan dalam 1 Ada 2-3 kali
tindak pertemuan
lanjut serta Ada 4 kali pertemuan dalam 1 7
dalam rangka pemberdayaan masyarakat
Kerangka Acuandalam rangka tahun, lengkap dengan dalam 1evaluasi
tahun, lengkap tahun, lengkap dengan dokumen
Individu, Keluarga dan Kelompok pemberdayaan (meliputi
Identifikasi Kebutuhan dokumen dengan dokumen
keterlibatan
Masyarakat, dalam
perencanaan, pelaksanaan
kuesioner/instrumen
dan
SMD, evaluasi kegiatan)
SOP identifikasi
Individu, Keluarga dan
Jumlah Nilai Manajemen PemberdKelompok. 8.5
1.Data peralatan, analisa, rencana Inventarisasi peralatan tidak ada data Data tidak lengkap,analisa , Data lengkap,analisa Data ada, analisa lengkap 7
tindak lanjut, tindak lanjut dan medis dan non medis dan rencana tindak lanjut , tindak sebagian ada , rencana dengan rencana tindak lanjut,
evaluasi non kesehatan, data lanjut dan evaluasi belum ada tindak lanjut, tindak tindak lanjut dan evaluasi
kalibrasi alat, KIR dan lanjut dan evaluasi belum
laporan seluruh inventaris ada
alat kesehatan. Analisa
pemenuhan standar
2. Rencana Perbaikan, kalibrasi Rencana
peralatan,Perbaikan.
kondisi alat, Tidak ada rencana ada rencana perbaikan, ada rencana perbaikan, ada rencana Perbaikan, kalibrasi 7
dan pemeliharaan alat kalibrasi
kecukupan danjumlah alat di kalibrasi dan pemeliharaan kalibrasi dan dan pemeliharaan alat ada,
pemeliharaan
Puskesmas danalat,rencana alat tidak dilaksanakan, pemeliharaan alat dilaksanakan, dokumen lengkap
termasuk tindak
tindak lanjut, lanjut
tindak dokumentasi tidak lengkap dokumentasi tidak
dan evaluasi
lanjut dan evaluasinya lengkap
3. Jadwal pemeliharaan , perbaikan Jadwal pemeliharaan, Tidak ada dokumen ada Jadwal pemeliharaan , ada Jadwal Dokumen lengkap 7
dan kalibrasi alat dan perbaikan dan kalibrasi perbaikan dan kalibrasi alat pemeliharaan , perbaikan
pelaksanaannya alat di Puskesmas, telah jdan tidak dilaksanakan, tidak dan kalibrasi alat dan
dilaksanakan dan ada dokumen tidak dilaksanakan, tidak
didokumentasikan ada dokumentasi
lengkap
Jumlah Nilai Manajemen

7
Peralatan (III)

Data sarana prasarana,analisa, Data sarana prasarana tidak ada data Data tidak lengkap,analisa , Data lengkap,ada analisa , Data ada, analisa lengkap 7
rencana tindak lanjut, tindak lanjut serta fasilitas Puskesmas ( rencana tindak lanjut , tindak rencana tindak lanjut, dengan rencana tindak lanjut,
dan evaluasi data bangunan/ gedung, lanjut dan evaluasi belum ada tidak ada tindak lanjut tindak lanjut dan evaluasi
listrik, air, IPAL, laundry dan evaluasi
dan kendaraan
pusling/ambulans )
meliputi, Jadwal
pemeliharaan , pencatatan
pemeriksaan dan
pemeliharaan sarana
prasarana berkala (sesuai
dengan tata graha /5R
resik, rapi, rajin, ringkas
dan rawat), analisa,
rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi
Jumlah Nilai Manajemen Sarana

7
Prasarana (IV)
1.Data realisasi keuangan realisasi capaian tidak ada data Data/laporan tidak Data/laporan Data /laporan ada, analisa 10
keuangan yang disertai lengkap,analisa , rencana lengkap,analisa sebagian lengkap dengan rencana tindak
bukti tindak lanjut , tindak lanjut ada , rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
dan evaluasi belum ada lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi belum ada
2.Data keuangan dan laporan Data pencatatan tidak ada data Data dan laporan tidak Data/laporan Data /laporan ada, analisa 10
pertanggung jawaban,analisa, pelaporan pertanggung lengkap,analisa , rencana lengkap,analisa sebagian lengkap dengan rencana tindak
rencana tindak lanjut, tindak lanjut jawaban keuangan ke tindak lanjut , tindak lanjut ada , rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
dan evaluasi Dinkes dan evaluasi belum ada lanjut, tindak lanjut dan
Kab/Kota,penerimaan dan evaluasi belum ada
pengeluaran , realisasi
capaian keuangan yang
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen disertai bukti 10
1.SK, uraian tugas pokok Surat Keputusan Tidak ada SK ttg SO dan ada SKPenanggung Jawab dan ada SKPenanggung ada SKPenanggung Jawab dan 10
(tanggung jawab & wewenang) Penanggung Jawab uraian tugas tidak lengkap uraian tugas 50% karyawan Jawab dan uraian tugas uraian tugas seluruh karyawan
serta uraian tugas integrasi seluruh dengan uraian tugas 75% karyawan
pegawai Puskesmas pokok dan tugas integrasi
jabatan karyawan
2.SOP manajemen sumber daya SOP kredensial, analisa tidak ada ada 1 SOP ada 2 SOP ada 3 SOP 10
manusia kompetensi pegawai,
penilaian kinerja pegawai
3. Penilaian kinerja pegawai Penilaian kinerja untuk tidak ada 50% pegawai ada 75% pegawai ada lengkap 10
PNS , kredensialing dokumentasi dokumentasi
untuk penilaian kinerja
tenaga honorer
4. Data kepegawaian, analisa data kepegawaian tidak ada data Data tidak lengkap,analisa , Data lengkap,analisa Data lengkap, analisa lengkap 10
pemenuhan standar jumlah dan meliputi dokumentasi rencana tindak lanjut , tindak sebagian ada , rencana dengan rencana tindak lanjut,
kompetensi SDM di Puskesmas , STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/S lanjut dan evaluasi belum ada tindak lanjut, tindak tindak lanjut dan evaluasi
rencana tindak lanjut dan tindakIPA dan hasil lanjut dan evaluasi belum
lanjut serta evaluasi nya pengembangan SDM ada
( sertifikat,Pelatihan,
seminar, workshop, dll),a
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen nalisa
Sumber Daya Manusia
pemenuhan standar( VI) 10
jumlah
2.4.7. Manajemen Pelayanan Kefarmasian dan kompetensi
(Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
1.SDM kefarmasian SDM di Puskesmas,
Ketentuan: 0 item terpenuhi 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4
rencana tindak lanjut,
1. Ada
tindak
apotekerlanjut dan evaluasi
nya
penanggungjawab
kefarmasian sesuai PMK
74 tahun 2016.
2. Apoteker
dibantu oleh tenaga teknis
kefarmasian3. Semua
tenaga kefarmasian
mempunyai ijin praktek
sesuai PP 51 tentang
pekerjaan kefarmasian
dan PMK 31/2016.
2.Ruang Farmasi Persyaratan: 0 item 1 item terpenuhi 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 10
1.Luas ruang
farmasi sesuai dengan
volume pekerjaan
sejumlah tenaga
kefarmasian beserta
peralatan dan sarana yang
3.Peralatan ruang farmasi Persyaratan:
diperlukan untuk 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan memenuhi 7
menunjang pelaksanaan 1. standar
Jumlah
pelayanan rakkefarmasian
dan lemari
obat
yaitusesuai jumlahsediaan
pengelolaan obat
farmasi dan pelayanan
2.Lemari
farmasi klinisobat
narkotika
2. Adanyadan pencahayaan
4.Gudang Obat Persyaratan:
psikotropika
yang cukup di ruang 0- 1 item terpenuhi 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan memenuhi 7
farmasi yang
3.Kelembaban 1. Luas
memenuhi
dan standar
gudang
permenkes
temperatur obatNo.sesuai
sesuai 3 Tahun
dengan
dengan
2015
persyaratanvolume obat
3.Tersedia
(25-28ᵒC)
plastik obat, kertas puyer,
2. Adanya
etiket sesuai
4. Ruangan pencahayaan
kebutuhan,
bersih dan
yang
bebascukup
label yang
hamacukup untuk
5.Sarana gudang obat Persyaratan:
penandaan obat high alert 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan memenuhi 4
dan LASA. dan1.
3.Kelembaban standar
Jumlah
temperatur rak ruangan
dan lemari
obat sesuaialat-alat
memenuhi
4.Tersedia jumlah(25-
syarat obat
28ᵒC)
peracikan (sesuai yang
2.Jumlah
tercantumpalet
4.Ruangan bersih
dalam sesuai
dan
kebutuhan
bebas
Permenkeshama75 Tahun
6.Perencanaan Persyaratan
2014) yang3.Tempatperencanaan
5.memadai
ruangan 0- 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan memenuhi 10
obat:1.
terkunciAda
penyimpanan danSOP obat2.Ada
khusus standar
perencanaan
sesuai dengantahunan
berpengaman
5.Tersedia perundang-
teralist serta
3. Ada
undangan
korden sistem dalam
[narkotika,
thermohygrometer
perencanaan
psikotropika,
6. Pendingin prekursor,
udara
4. Perencanaan
OOT dan obat
(AC/kipas angin) dikirim
yang 7.
ke dinkeskartu
disimpan
Tersedia Kab/Kota
pada suhu 5.
pengontrol
7.Permintaan/pengadaan Persyaratan
ada
suhuevaluasi
rendah dan(vaksin,prosentase
kelembabandll)] 0- 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan memenuhi 10
permintaan/pengadaan
kesesuaian perencanaan: standar
obat yang dihitung
4.Tersedia AC
1.Ada
dengan rumus: kesesuaian SOP
Permintaan/Pengadaan
perencanaan
5.Tersedia = jumlah
obat yang
thermohigrometer
2.Ada
direncanakan/(penggunaa
6.Tersedia jadwal
8.Penerimaan Persyaratan:1.
nkartu
obatpengontrol Ada
suhuSOP
+ sisa persediaan) dan 0- 1 item terpenuhi 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 5 item terpenuhi 10
Penerimaan
obat
dikalikan
kelembaban 100%,2.Penerimaan
jika
dilakukan
3.Ada
diperoleh sistem oleh tenaga
prosen dalam
kefarmasian
membuat 3. Dilakukan
kesesuaian rata-rata
pengecekan
=(100-80)% diberi kesesuaian
nilai
jenis dan jumlah
10, (60-79)% diberibarang
nilai
yang diterima
7, (40-69)% dengan
4.Permintaan
diberi nilai 4,
9.Penyimpanan Persyaratan:
permintaan
/pengadaan
kurang dari 39% 4.Dilakukan
diberi 0- 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan memenuhi 10
pengecekan
terdokumentasi
nilai 0 1.Adadan standar
SOP distribusi obattanggal
pencatatan dan
BMHP
kadaluarsa(Bahan danMedis nomor
Habis
batch Pakai) barang yang
diterima 2.Tersedia
5.Dilakukan
rencana
pengecekan dan jadwalkondisi
distribusi
barang yang ke sub unit diterima
pelayanan
(misal : kemasan rusak)
3.Tersedia Form
Permintaan dari sub unit
pelayanan
10.Pendistribusian Persyaratan: 0- 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan memenuhi 10
1.Ada SOP standar
distribusi obat dan BMHP
(Bahan Medis Habis
Pakai)
2.Tersedia rencana
dan jadwal distribusi ke
11.Pengendalian Memenuhi persyaratan:
sub unit pelayanan tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan memenuhi 10
standar
1.Ada SOPForm
3.Tersedia Pengendalian
obat dan BMHP
Permintaan dari sub unit
pelayanan
2.Dilakukan pengendalian
persedian
4.Tersediaobat dan
tanda bukti
12.Pencatatan, Pelaporan dan Persyaratan:
BMHP
pengeluaran barang tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi dan memenuhi 10
Pengarsipan 1.Ada
3.Dilakukan standar
catatan penerimaan
pengendalian penggunaan dan
pengeluaran
obat dan BMHP obat
4.Ada
2.Ada
catatancatatan mutasi
obat yang rusakobat
dan kadaluwarsa
BMHP.
13.Pemantauan dan Evaluasi Persyaratan: 3.Ada 0- 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan memenuhi 4
1.Ada SOP
catatan penggunaan obat standar
pemantauan
dan BMHP. dan evaluasi
4.Semua
2.Dilakukan
penggunaan pemantauan obat
obat dan BMHP
dilaporkan di sub
secara rutin
unit pelayanan
dan tepat waktu
Pelayanan Farmasi Klinik 3.Ada evaluasi
5.Semua
14.Pengkajian resep hasil pemantauan
catatan
Persyaratan:dan laporan 0- 1 item terpenuhi 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan memenuhi 0
diarsipkan dengan 4.Hasil
1.Ada baik
SOP standar
evaluasi dilaporkan
dan disimpan
Pengkajian dengan rapi
resep
2.Dilakukan pengkajian
persyaratan administratif
15. Peracikan dan Pengemasan Persyaratan:

3.Dilakukan pengkajian 0- 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item semuanya terpenuhi 10
1.Ada
persyaratan Farmasetik
SOP
resep.peracikan dan
pengemasan. 2.Semua
4.Dilakukan
obat yang dilayani
pengkajian sesuai
persyaratan
dengan resep.
Klinis resep
3.Semua
16.Penyerahan dan Pemberian Persyaratan:
obat masing-masingdiberi tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 4 item semuanya terpenuhi 10
Informasi Obat etiket sesuai 1.Ada
denganSOP
Penyerahan
ketentuan. obat.
4. Dilakukan
2.Obat diserahkan
pengecekan ulang dengan
disertai
sebelumpemberian
obat diserahkan.
informasi obat yang
terdokumentasi
3.Informasi
obat yang diberikan
sesuai dengan ketentuan
4.Obat dapat dipastikan

sudah diberikan pada
pasien yang tepat
17.Pelayanan informasi obat (PIO) Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan memenuhi 7
1.Ada standar
SOP Pelayanan Informasi
Obat.
2.Tersedia informasi
obat di Puskesmas.
3.Ada
18.Konseling Persyaratan:
catatan pelayanan tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi dan memenuhi 0
informasi obat. 1.Ada standar
SOP Konseling.
4.Ada
kegiatan2.Tersedia
penyuluhantempat
untuk
kepadamelakukan
masyarakat
konseling.
tentang kefarmasian tiap
tahun 3.Tersedia
19.Visite pasien di puskesmas Persyaratan:
kriteria pasien yang5.Ada 0 item 1-2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi dan memenuhi 0
rawat inap dilakukan 1.Ada
konseling.
kegiatan pelatihan/diklat standar
SOP
kepadaronde/visite pasien.
tenaga farmasi
4.Tersedia
dan tenaga form
kesehatan
2.Dilakukan
konseling.
lainnya visite
mandiri.
5.Hasil konseling setiap
pasien3.Dilakukan
dapat
6.Tersedia visite
ditelusuri
sumber
20.Pemantauan dan Pelaporan Efek Persyaratan:
bersama
informasidokter.
yang tidak ada 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan memenuhi 7
Samping Obat 1.Ada SOP
4.Ada catatan
dibutuhkan. hasil standar
pemantauan
visite dan .5.
pelaporan
Ada evaluasiefekhasil
samping
visite
obat.
2.Terdapat dokumen
pencatatan efek samping
21.Pemantauan terapi obat (PTO) Persyaratan:
obat pasien.. tidak ada 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan memenuhi 0
1.Ada
3.Ada standar
SOP pemantauan
pelaporan terapi
efek samping
Obat.
obat pada dinas kesehatan
2.Dilakukan
PTO baik rawat inap
maupun rawat jalan
22.Evaluasi penggunaan obat Persyaratan: tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan memenuhi 0
(EPO) 1.Ada SOP
3.Ada dokumen standar
Evaluasi
pencatatan Penggunaan
PTO.
Obat.
2`Ada SOP
Evaluasi Penggunaan
Obat.
3. Evaluasi
dilakukan secara berkala.
Administrasi obat 4. Ada dokumen
pencatatan EPO.
23.Pengelolaan resep Persyaratan: tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan memenuhi 10
1.Resep standar
disimpan minimal 5
tahun. 2.Arsip
resep disimpan sesuai
dengan urutan tanggal.
3.Resep narkotika dan

psikotropika disendirikan.
4.Resep yang sudah

tersimpan > 5 tahun dapat
dimusnahkan dengan
24.Kartu stok Persyaratan: tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan memenuhi 10
1.Tersedia standar
kartu stock untuk obat
yang disimpan di gudang
obat, ruang farmasi,
ruang pelayanan, pustu
dan polindes .
25.LPLPO Persyaratan: tidak dibuat LPLPO 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan memenuhi 10
2.Pencatatan kartu 1.Form
stock standar
LPLPO
dilakukansesuai
setiapdengan
kali
kebutuhan.
transaksi (pemasukan
2.LPLPO
maupun pengeluaran).
semua sub unit pelayanan
tersimpan dengan
3.Sisa stok sesuaibaik.
26.Narkotika dan Psikotropika Persyaratan:
dengan fisik. tidak dibuat Laporan 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan memenuhi 10
3.LPLPO4.Kartu
dilaporkan1.Ada
stok standar
laporan
sesuai narkotika
dengan
diletakan dan
ketentuan
didekat masing-
psikotropika
masing barang
2.Ada
catatan harian narkotika
sesuai dengan ketentuan.
27.Pelabelan obat high alert Ada pelabelan tertentu Tidak ada label untuk obat Ada, tidak lengkap Ada labeling obat high memenuhi standar 7
untuk seluruh
3.Laporan item obat
narkotika dan high alert alert, namun penataan
yang beresikotersimpan
psikotropika tinggi pada obat high alert tidak
pasien
denganjika penggunaan
baik. beraturan
tidak sesuai ketentuan
Jumlah manajemen Pelayanan Kef 6.93

1. Data dan informasi lengkap Pencatatan data dasar, tidak ada data Data tidak lengkap,analisa , Data lengkap,ada analisa , Data ada, analisa lengkap 7
dengan analisa, rencana tindak data PKP (program UKM rencana tindak lanjut , tindak rencana tindak lanjut, dengan rencana tindak lanjut,
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi dan UKP, manajemen dan lanjut dan evaluasi belum ada tidak ada tindak lanjut tindak lanjut dan evaluasi
serta dilaporkan ke kab/kota mutu), data 155 penyakit dan evaluasi
di Puskesmas,laporan
KLB, laporan mingguan,
bulanan, tahunan, laporan
2. Validasi data Data ASPAK,
surveilans sentinel, Tidak ada 50% pencatatan program ada 75% pencatatan program Lengkap pencatatan dan 10
ketenagaan,sarana
laporan khusus, pelaporan ada pelaporan, benar dan dilaporkan
prasarana danterkait,
lintas sektor fasilitas , ke Dinkes Kab/Kota
data
umpan progam
balik UKM, UKP,
mutu,data SIP, data dan
pelaporan,klasifikasi
surveillans dan PWS,PKP
kodifikasi data
3.Penyajian/ updating data dan Penyajian/ updating data Tidak ada data dan Kelengkapan data 50% Kelengkapan data75% Lengkap pencatatan dan 10
informasi dan informasi tentang : pelaporan pelaporan, benar
capaian program (PKP),
KS, hasil survei SMD,
IKM,data dasar, data
kematian ibu dan anak,
status gizi , Kesehatan
Jumlah nilai manajemen data dan lingkungan, SPM, 9
2.4.9.Manajemen Program UKM esensial Standar Puskesmas
1. KA kegiatan masing-masing Rancangan kegiatan yang tidak ada KAK KAK lengkap untuk 2-3 KAK lengkap untuk 4 KAK lengkap untuk 5 program 10
UKM digunakan sebagai acuan program program
pelaksanaan kegiatan
2. Pencatatan pelaporan kegiatan Pelaksanaan program bail Indikator kinerja yang Pencatatan pelaporan lengkap Pencatatan pelaporan Pencatatan pelaporan lengkap 10
dalam gedung maupun lengkap 0-1 indikator untuk 2-3 program lengkap untuk 4 program untuk 5 program
luar gedung yg secara
rutin dilaporkan ke
Dinkes kab/Kota
3. Data program, analisa Data program, analisa data program tidak lengkap, data program tidak lengkap , ada data program, analisa Ada data program, analisa 10
pelaksanaan program pelaksanaan program tidak ada analisa ada sebagian analisa pelaksanaan program pelaksanaan program UKM
UKMesensialn, rencana tindak UKMesensialn, rencana pelaksanaan program UKM pelaksanaan program UKM UKM pengembangan, esensial n, rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi tindak lanjut, tindak esensial , rencana tindak esensial , rencana tindak rencana tindak lanjut, lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut dan lanjut, tidak ada tindak lanjut tidak ada tindak lanjut
evaluasi dan evaluasi dan evaluasi
Jumlah nilai manajemenProgram 10

1. KA kegiatan masing-masing Rancangan kegiatan yang Tidak ada KAK KAK lengkap untuk 2-3 KAK lengkap untuk 4-7 KAK lengkap untuk semua 7
UKM pengembangan digunakan sebagai acuan program program program
pelaksanaan kegiatan
2.Pencatatan pelaporan kegiatan Pelaksanaan program bail Tidak ada Ada ,ttp belum ada SK Ka Ada SK Ka Pusk, ttp Lengkap pencatatan dan 10
dalam gedung maupun Pusk belum ada pembahasan pelaporan, benar dan dilaporkan
luar gedung yg secara dg LP ke Dinkes Kab/Kota
rutin dilaporkan ke
Dinkes kab/Kota
3.Data program, analisa Analisa pelaksanaan Data program tidak lengkap, Data program tidak lengkap , Ada data program, analisa Ada data program, analisa 7
pelaksanaan program UKM program UKM tidak ada analisa ada sebagian analisa pelaksanaan program pelaksanaan program UKM
pengembangan, rencana tindak pengembangan dan pelaksanaan program UKM pelaksanaan program UKM UKM pengembangan, pengembangan, rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi rencana tindak lanjutnya pengembangan, rencana pengembangan, rencana rencana tindak lanjut, lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
tindak lanjut, tindak lanjut tindak lanjut, tidak ada tindak tidak ada tindak lanjut
dan evaluasi lanjut dan evaluasi dan evaluasi
Jumlah nilai manajemen UKM Pe 8

1. SOP pelayanan SOP masing-masing tidak ada SOP Kelengkapan SOP 50% Kelengkapan SOP 75% SOP lengkap 10
pemeriksaan ( medis,
gawat darurat, tindakan,
keperawatan, kebidanan,
farmasi, gizi,
laboratorium)
2. Daftar rujukan UKP dan MOU Daftar rujukan dengan tidak ada dokumen tidak ada daftar rujukan dan Ada, ada sebagian MOU dokumen lengkap 10
bukti perjanjian ada sebagian MOU
kerjasama dengan
fasilitas rujukan lain
(contoh: limbah,
laboratorium, rujukan
medis)
3. Pencatatan dan Pelaporan Pencatatan dengan Tidak ada 50% pencatatan program ada 75% pencatatan program dokumen lengkap 10
program UKP dokumen jadwal jaga, ada
pengisian lengkap rekam
medis, informed consent,
lembar observasi,
register2/ laporan2 di
pelayanan serta laporan
4. Data UKP, analisa pelaksanaan Tersedia
bulanan ke data UKP,Kab
Dinkes tidak ada data UKP, ada data UKP, belum dianalisa ada data UKP, dianalisa Ada data UKP, dianalisa 7
UKP, rencana tindak lanjut, tindak dianalisa pelaksanaan
Kota, monitoring dianalisa pelaksanaan pelaksanaan program UKP, pelaksanaan program pelaksanaan program UKP,
lanjut dan evaluasi program UKP, membuat
form program UKP, membuat membuat rencana tindak UKP, membuat rencana membuat rencana tindak lanjut,
rencana tindak
pemeriksaan lanjut,
lab, form rencana tindak lanjut, tindak lanjut, tindak lanjut dan tindak lanjut,belum di tindak lanjut dan evaluasi
tindak
rujukanlanjut dan evaluasi
internal,lembar lanjut dan evaluasi evaluasi tindak lanjuti dan
rawat inap, lembar asuhan dievaluasi
keperawatan.
Jumlah nilai manajemen UKP (XI 9.25
1.SK Tim mutu admin, UKM dan SK dan uraian tugas Tim Tidak ada Ada SK Tim mutudan uraian Ada SK Tim , uraian Ada SK Tim ,uraian tugas serta 10
UKP , SK Tim PPI, SK Tim mutu yang terdiri dari tugas serta evaluasi uraian tugas tidak ada, serta evaluasi uraian tugas
Keselamatan Pasien, uraian tugas ketua pokja UKM, UKP, tugas tidak ada evaluasi uraian tugas
serta evaluasi uraian tugas manajemen, mutu, PPI,
Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
(PMKP), Audit Internal.
2.Rencana program mutu dan Rencana
Tim yangkegiatan
bertanggung Tidak ada dokumen rencana ada rencana pelaksanaan ada sebagian dokumen rencana program mutu 10
keselamatan pasien serta perbaikan/peningkatan
jawab terhadap program mutu dan kegiatan perbaikan dan dokumenrencana dan keselamatan pasien lengkap
pelaksanaan dan evaluasinya mutu dan keselamatan
implementasi kebijakan keselamatan pasien peningkatan mutu, tidak ada pelaksanaan kegiatan dengan sumber dana, sumber
pasien lengkap dengan
mutu Puskesmas. bukti pelaksanaan dan perbaikan dan daya serta bukti pelaksanaan dan
sumber dana dan sumber evaluasinya peningkatan mut dan evaluasinya
daya, jadwal audit bukti pelaksanaan dan
internal,kerangka acuan evaluasi belum dilakukan
3.Pengelolaan risiko di Puskesmas Membuat
kegiatan dan register risiko
notulen serta Tidak ada dokumen ada register risiko admin, ukm ada register risiko admin, ada register risiko admin, ukm 7
admin, ukm dan UKP,
bukti pelaksanaan serta dan UKP, laporan insiden ukm dan UKP, laporan dan UKP, laporan insiden
membuat
evaluasinya laporan insiden KTD, KPC, KTC,KNC , tidak insiden KTD, KPC, KTD, KPC, KTC,KNC ,analisa,
KTD, KPC, ada analisa, rencana tindak KTC,KNC ,analisa, rencana tindak lanjut, tindak
KTC,KNC ,melakukan lanjut, tindak lanjut dan rencana tindak lanjut, lanjut dan evaluasi
analisa, melakukan evaluasi serta pelaporan ke tidak ada tindak lanjut , sertapelaporan ke Dinkes
tindak lanjut dan evaluasi Dinkes Kab/Kota evaluasi dan pelaporan ke Kab/Kota
4.Pengelolaan Pengaduan Pengelolaan
,ada pelaporan pengaduan
ke Dinkes tidak ada media pengaduan, Media dan data tidak lengkap, Media dan data
Dinkes ata
Kab/Kota Media dan data ada, analisa 7
Pelanggan meliputi
Kab/Kotamenyediakan data ada, analisa lengkap ada analisa , rencana tindak lengkap,analisa sebagian lengkap dengan rencana tindak
media pengaduan, dengan rencana tindak lanjut , tindak lanjut dan ada , rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
mencatat pengaduan (dari lanjut, tindak lanjut dan evaluasi belum ada lanjut, tindak lanjut dan
Kotak saran, sms, email, evaluasi evaluasi belum ada .
wa, telpon dll),
melakukan analisa,
membuat rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi
5.Survei Kepuasan Masyarakat dan Survei Kepuasan tidak ada data Data tidak lengkap,analisa , Data lengkap,analisa Data ada, analisa lengkap 10
Survei Kepuasan Pasien didokumentasikan, rencana tindak lanjut , tindak sebagian ada , rencana dengan rencana tindak lanjut,
dianalisa, dibuat rencana lanjut dan evaluasi serta tindak lanjut, tindak tindak lanjut dan evaluasi serta
tindak lanjut, tindak publikasi belum ada lanjut dan evaluasi serta telah dipublikasikan
lanjut, dievaluasi serta publikasi belum ada
dipublikasikan
6.Audit internal UKM, UKP, Pemantauan mutu Tidak dilakukan Dilakukan, dokumen lengkap, Dilakukan, dokumen Dilakukan, dokumen lengkap, 7
manajemen dan mutu layanan sepanjang tahun, tidak ada analisa, rencana lengkap, ada analisa, ada analisa, rencana tindak
meliputi audit input, tindak lanjut, tindak lanjut dan rencana tindak lanjut, lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
proses (PDCA) dan evaluasi tidak ada tindak lanjut hasil tindak lanut
output pelayanan, ada dan evaluasi
jadwal selama setahun,
instrumen, hasil dan
7.Rapat Tinjauan Manajemen Rapat
laporanTinjauan
audit internal Tidak ada RTM, dokumen Dilakukan 1 kali setahun, Dilakukan 1 kali setahun, Dilakukan > 1 kali setahun, 10
Manajemen ( RTM) dan rencana pelaksanaan dokumen notulen, daftar hadir dokumen notulen, daftar dokumen notulen, daftar hadir
dilakukan minimal kegiatan perbaikan dan lengkap, ada analisa, rencana hadir lengkap, ada lengkap, ada analisa, rencana
1x/tahun untuk meninjau peningkatan mutu tindak lanjut ( analisa, rencana tindak tindak lanjut (
kinerja sistem manajemen perbaikan/peningkatan lanjut ( perbaikan/peningkatan mutu),
mutu, dan kinerja mutu),belum ada tindak lanjut perbaikan/peningkatan tindak lanjut dan evaluasi
pelayanan/upaya dan evaluasi mutu), tindak lanjut dan
Jumlah nilai manajemen mutu ( XPuskesmas untuk belum dilakukan evaluasi 8.71
TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN memastikan (I-kelanjutan,
XII) 8.88
kesesuaian, kecukupan,
dan efektifitas sistem
Interpretasi rata2 manajemen PKP: manajemen mutu dan
sistem pelayanan. Ada
1. Baik bila nilai rata-rata > 8,5daftar hadir,ada
notulen,
2. Cukup bila nilai rata-rata analisa, rencana tindak
5,5 - 8,4
lanjut, tindak lanjut dan
3. Rendah bila nilai rata-rata evaluasi
<5,5 serta
menghasilkan luaran
rencana perbaikan,
peningkatan mutu
ran 10 : FORM PUSKESMAS
Rencana Tindak Lanjut
14
Pembinaan dan penilaian

tahun 2019

tahun 2019

tahun 2019

tahun 2019
Penyesuaian jadwal di tahun

2019
Penyesuaian jadwal dan
koordinasi linprog di tahun
2019
2019
2019
Penjadwalan tahun 2019

Usulan anggaran pemicuan

tahun 2019

validasi pencatatan &
pelaporan.

pelaporan.

pelaporan.

pelaporan.
pelaporan.
pelaporan.
Semua penderita diberi
oralit
Tertib pencatatan pelaporan
Tetap melakukan pencatatan

dan pelaporan dari jaringan
dan jejaring
Jadwal ulang tahun 2019
Jadwal ulang tahun 2019
Meningkatkan koordinasi
(lintas program)
Menggiatkan PSN dengan

LS-LP
Konsultasi dengan Dinas
Kesehatan
Melanjutkan survey KS 3
desa tahun 2019
Menjadwalkan kunjungan
rumah tahun 2019
Penjadwalan 2019
Penjadwalan ulang tahunn

2019
1. Edukasi pada keluarga
tentang pentingnya
kesehatan lansia 2.
Sosialisasi jadwal posyandu
lansia
3. Mengingatkan kembali
posyandu bila jadwal sudah
dekat
4. Koordinasi linprog
(pustu, polindes, perkesmas)
Penjadwalan 2019
Pencatatan pelaporan dari
jaringan dan jejaring.
Pencatatan pelaporan dari

jaringan dan jejaring.
Sosialisasi oleh nakes untuk

ANC terpadu kpd bumil
Penunjukan
penanggungjawab program
yang baru
Usulan pengadaan reagen
PMI
Tetap ANC terpadu
Usulan pengadaan ruang

rekam medis
Usulan pengadaan ruang

rekam medis
Monev dan pembinaan

berkala
Refreshing tentang Hand
Hygiene
Pengadaan BHP untuk APD
Pengadaan BHP, dan

sosialisasi petugas kpd
pasien
Hambatan/
Analisa RTL
Permasalahan
Belum memenuhi target Masih 3 kali, anggaran Usulan
kegiatan yang tidak turun kegiatan
di awal tahun dan
pengangga
ran tahun
2019
Belum memenuhi target Belum ada tindak lanjut Melakuka
dan evaluasi n
tindaklanj
ut evaluasi

dan evaluasi n
tindaklanj
ut evaluasi
Belum memenuhi target Dokumen belum lengkap Melengka

pi
dokumen

dan evaluasi n
tindaklanj
ut evaluasi
Terpenuhi 2 item 1. AA merangkap tugas 1.
apoteker Peningkat
2. 1 TTK belum an SDM
mempunyai STR ke jenjang
lebih
tinggi
2.
Segera
mengurus
STR &
SIP
1. Alat peracik puyer Pengadaan
rusak. :
2. Belum ada alat
pengatur suhu 1.
3. Belum Mesin
ada higrometer puyer
1. Luas gudang kurang Usulan

2. Alat
memadai/tersekat 2 ruang renovasi
pengatur
2. gudang
suhu
Belum ada temperatur 3.
ruangan Higromete
3. Belum ada r
higrometer
Semua item tidak tersedia Belum tersedia : Usulan
1) Kursi meja, renovasi
2) Temperatur gudang
ruangan, 3) dan
Higrometer pengadaan
mebelair
gudang
Belum terpenuhi Belum ada SOP Membuat
SOP
Tidak ada Tidak ada apoteker Tenaga

AA
sedang
proses
menempu
h
pendidika
n apoteker
Belum lengkap Dilengkapi
Semua item belum

waktu & tenaga
Belum ada apoteker
Belum melapor ESO ke Membuat

dinkes laporan
ESO rutin
ke Dinkes
Belum ada apoteker
Belum ada apoteker

Belum dilaksanakan Melaksana
sepenuhnya kan sesuai
aturan
obat high
alert

dan evaluasi n
tindaklanj
ut evaluasi
Belum memenuhi target Belum semua program Semua
membuat KAK program
membuat
KAK
Belum memenuhi target Belum semua program Semua

membuat rencana tindak program
lanjut membuat
RTL
Belum memenuhi target Belum semua unit Semua
membuat rencana tindak unit
lanjut membuat
RTL
Belum memenuhi target Belum melaporkan ke Melaporka

Dinkes n ke
Dinkes
Belum memenuhi target Belum ada evaluasi TL Membuat

evaluasi
TL
Belum memenuhi target Belum ada evaluasi TL Membuat
evaluasi
TL
MONITORING EVALUASI INDIKATOR KINERJA, MUTU, SKP, DAN PPI
Bulan :
Target
% Hambatan/
No Indikator Tahun Analisa Rencana Tindak Lanjut
Capaian Permasalahan
2018
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan
2.1.1.1.Tatanan Sehat
1.Rumah Tangga Sehat yang 59% 60
2. Institusi Pendidikan yang 69% 58 Target belum Masih ada indikator PHBS Pembinaan dan penilaian
memenuhi 7-8 indikator PHBS tercapai yang belum dipenuhi oleh tahun 2019
(klasifikasi IV) sekolah
3.Institusi Kesehatan yang 100% 100
(klasifikasi IV)
64% 0 Target belum Sebagian besar pengelola Pembinaan dan penilaian
4. TTU yang memenuhi 6 tercapai TTU tidak mengetahui tahun 2019
indikator PHBS (klasifikasi IV) TTU yang memenuhi
syarat kesehatan
5.Tempat Kerja yang memenuhi 49% 28 Target belum Masih ada indikator PHBS Pembinaan dan penilaian
8-9/7-8 indikator PHBS tercapai yang belum dipenuhi oleh tahun 2019
Tempat-Tempat Kerja tempat kerja
(klasifikasi IV)
6.Pondok Pesantren yang 29% 0 Target belum Pengelola pondok belum Pembinaan dan penilaian
memenuhi 16-18 indikator tercapai mengetahui PHBS Ponpes tahun 2019
PHBS Pondok Pesantren
(Klasifikasi IV)
2.1.1.2.Intervensi/ Penyuluhan
1.Kegiatan intervensi pada 100% 100
2. Kegiatan intervensi pada 100% 300
100% 90 Target belum IK swasta hanya Penyesuaian jadwal di tahun
3. Kegiatan intervensi pada tercapai dikunjungi 1 kali, 2019
Institusi Kesehatan pelaksana program
rangkap tugas
100% 50 Target belum TTU hanya dikunjungi 1 Penyesuaian jadwal dan
4. Kegiatan intervensi pada TTU tercapai kali, pelaksana program koordinasi linprog di tahun
rangkap tugas 2019
100% 50 Target belum TTK hanya dikunjungi 1 Penyesuaian jadwal dan
5. Kegiatan intervensi pada tercapai kali, pelaksana program koordinasi linprog di tahun
Tempat Kerja rangkap tugas 2019
100% 50 Target belum Ponpes hanya dikunjungi Penyesuaian jadwal dan
6.Kegiatan intervensi pada tercapai 1 kali, pelaksana program koordinasi linprog di tahun
Pondok Pesantren rangkap tugas 2019
2.1.1.3.Pengembangan UKBM
1. Posyandu PURI (Purnama 72% 100
Mandiri)
2.Poskesdes beroperasi dengan 97% 100
strata Madya, Purnama dan
Mandiri
2.1.1.4. Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif)
1. Penyuluhan Napza 24% 34
2.1.1.5 Pengembangan Desa Siaga Aktif

1.Desa Siaga Aktif 97% 100
2.Desa Siaga Aktif PURI 13% 100
(Purnama Mandiri)
3.Pembinaan Desa Siaga Aktif 100% 100
2.1.1.6. Promosi Kesehatan

1.Promosi kesehatan untuk 100% 100
program prioritas di dalam
gedung Puskesmas dan
jaringannya (Sasaran
masyarakat )
2.Promosi kesehatan untuk 100% 783

program prioritas melalui
pemberdayan masyarakat di
bidang kesehatan ( kegiatan di
luar gedung Puskesmas)
2.1.1.7 Program Pengembangan

1. Pembinaan tingkat 95% 0
2..Poskestren Aktif 29% 0
perkembangan Posbindu PTM
2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan
2.1.2.1.Penyehatan Air
1.Pengawasan Sarana Air Bersih 15% 8 Target tidak Pelaksana program Penjadwalan tahun 2019
( SAB ) tercapai rangkatp tugas di Dinas
Kesehatan
84% 75 Target tidak Pelaksana program Penjadwalan tahun 2019
2.SAB yang memenuhi syarat tercapai rangkatp tugas di Dinas
kesehatan Kesehatan
3.Rumah Tangga yang 85% 99
memiliki akses terhadap SAB
2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman
1.Pembinaan Tempat Penge- 55% 100
lolaan Makanan (TPM)
2.TPM yang memenuhi syarat 40% 84
kesehatan
2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar
1..Pembinaan sanitasi tercapai rangkatp tugas di Dinas
perumahan Kesehatan
2.Rumah yang memenuhi syarat 73% 97
kesehatan
2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )
87.5% 86 Target tidak Pelaksana program Penjadwalan tahun 2019
1.Pembinaan sarana TTU tercapai rangkatp tugas di Dinas
Kesehatan
2.TTU yang memenuhi syarat 63% 67
kesehatan
2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)
1.Konseling Sanitasi tercapai rangkatp tugas di Dinas
Kesehatan
2. Inspeksi Sanitasi PBL tercapai rangkatp tugas di Dinas
Kesehatan
3.Intervensi terhadap pasien tercapai rangkatp tugas di Dinas
PBL yang di IS Kesehatan
2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat
1.Rumah Tangga memiliki 85% 96
Akses thd jamban sehat
2.Desa/kelurahan yang sudah 60% 43 Target tidak Anggaran pemicuan belum Usulan anggaran pemicuan
ODF tercapai ada tahun 2019
3.Jamban Sehat tercapai rangkatp tugas di Dinas
Kesehatan
4.Pelaksanaan Kegiatan STBM tercapai rangkatp tugas di Dinas
di Puskesmas Kesehatan
2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana
2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1.Pelayanan kesehatan untuk 100% 100 Target sasasran
ibu hamil (K1) Tetap PWS, monitoring dan
pelaporan.
terlaporkan
100% 96 Target sasasran
2.Pelayanan kesehatan untuk merupakan angka SUPAS,
ibu hamil (K4) semua sasaran riil sudah
pelaporan.
terlaporkan
3.Pelayanan Persalinan oleh merupakan angka SUPAS,
tenaga kesehatan (Pn) semua sasaran riil sudah
pelaporan.
terlaporkan
4.Pelayanan Persalinan oleh Tetap PWS, monitoring dan
tenaga kesehatan di fasilitas Belum tercapai validasi pencatatan &
kesehatan pelaporan.
terlaporkan
5.Pelayanan Nifas oleh tenaga 97% 98
kesehatan (KF)
6.Penanganan komplikasi 80% 175
kebidanan (PK)
2.1.3.2. Kesehatan Bayi
1.Pelayanan Kesehatan neonatus 100% 103
pertama ( KN1)
2.Pelayanan Kesehatan 100% 103
Neonatus 0 - 28 hari (KN
lengkap)
3.Penanganan komplikasi 80% 109
neonatus
4.Pelayanan kesehatan bayi 29 merupakan angka SUPAS,
hari - 11 bulan semua sasaran riil sudah
pelaporan.
terlaporkan
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah
1. Pelayanan kesehatan anak 85% 103
2. Pelayanan kesehatan balita (0 100% 101
- 59 bulan)
3.Pelayanan kesehatan Anak 81% 90
pra sekolah (60 - 72 bulan)
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja
1. Sekolah setingkat 100% 100
SD/MI/SDLB yang
2. Sekolah setingkat 100% 100
SMP/MTs/SMPLB yang
3. Sekolah setingkat 92.50% 100
4.Pelayanan Kesehatan pada 100% 100
Usia Pendidikan Dasar kelas I
setingkat SD/MI/SDLB
5.Pelayanan Kesehatan pada 100% 100
Usia Pendidikan Dasar kelas VII
setingkat SMP/MTs/SMPLB
6.Setiap anak pada usia 100% 100
pendidikan dasar mendapatkan
skrining kesehatan sesuai
standar
7. Murid kelas X setingkat 92.50% 100
diperiksa penjaringan kesehatan
8.. Pelayanan kesehatan remaja 68% 75
2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

1.KB aktif (Contraceptive 70% 82
2. Peserta KB baru 10% 11
<3.5 % 10 PUS ada yang ingin hamil Tetap PWS, monitoring dan
3. Akseptor KB Drop Out DO melebihi target lagi validasi pencatatan &
pelaporan.
4. Peserta KB mengalami < 3.5 % 0
komplikasi
5. Peserta KB mengalami efek < 12.50% 8
samping
6. PUS dengan 4 T ber KB 80% 47
7. KB pasca persalinan 60% 55
8. Ibu hamil yang diperiksa HIV 95% 151
2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1. Pemberian kapsul vitamin A 85% 87
dosis tinggi pada bayi umur 6-
11 bulan
2. Pemberian kapsul vitamin A 85% 113
dosis tinggi pada balita umur
12-59 bulan 2 (dua) kali setahun
3. Pemberian 90 tablet Besi 95% 89
pada ibu hamil
4. Pemberian Tablet Tambah 25% 6
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi
1.Pemberian PMT-P pada balita 85% 65
kurus
2. Ibu Hamil KEK yang 80% 97
mendapat PMT-Pemulihan
3..Balita gizi buruk mendapat 100% 0
perawatan sesuai standar
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi
1.Penimbangan balita D/S 80% 81
2.Balita naik berat badannya 60% 70
(N/D)
3.Balita Bawah Garis Merah < 1.8% 2
(BGM)
4.Rumah Tangga 90% 98
mengkonsumsi garam
beryodium
5.Ibu Hamil Kurang Energi < 19.7% 20
Kronis (KEK)
6. Bayi usia 6 (enam ) bulan 47 72
7. Bayi yang baru lahir 47 51
mendapat IMD (Inisiasi
Menyusu Dini )
8 Balita pendek (Stunting) < 25.2 27
2.1. Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare
1.Pelayanan Diare Balita 100% 54 Target tidak Kasus sedikit
tercapai
2. Penggunaan oralit pada balita 100% 83 Target tidak Tidak semua diberi oralit Semua penderita diberi
diare tercapai (diare ringan) oralit
3. Penggunaan Zinc pada balita 100% 100
diare
4. Pelaksanaan kegiatan 100% 75 Target tidak Pencatatan pelaporan blm Tertib pencatatan pelaporan
Layanan Rehidrasi Oral Aktif tercapai optimal
(LROA)
2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)
Pemuan penderita Pneumonia 85% 36 Tetap melakukan pencatatan
balita Target tidak
Kasus sedikit dan pelaporan dari jaringan
tercapai
dan jejaring
2.1.5.3.Kusta
1. Pemeriksaan kontak dari lebih dari 0
kasus Kusta baru 80%
2. Kasus Kusta yang dilakukan lebih dari 0
PFS secara rutin 95%
3. RFT penderita Kusta lebih dari 0
90%
4. Penderita baru pasca lebih dari 0
pengobatan dengan score 97%
kecacatannya tidak bertambah
atau tetap
5. Kasus defaulter Kusta Kurang 0
dari 5%
6. Proporsi tenaga kesehatan lebih dari 100
Kusta tersosialisasi 95%
7. Kader kesehatan Kusta lebih dari 5 Target tidak
Dana kegiatan tidak turun Jadwal ulang tahun 2019
8. SD/ MI telah dilakukan 100% 0
Tidak terlaksana Cuti besar Jadwal ulang tahun 2019
screening Kusta
2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru
1.Semua kasus TB yang 100% 42 Target tidak Koordinasi kurang Meningkatkan koordinasi
ditemukan dan diobati tercapai
2.Penemuan terduga kasus TB 100% 31 Target tidak Koordinasi LP kurang Meningkatkan koordinasi
tercapai
3.Angka Keberhasilan 90% 100
pengobatan semua kasus TB
( Success Rate/SR)
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS
1.Anak sekolah (SMP dan 100% 9 Target tidak Kurang koordinasi Meningkatkan koordinasi
SMA/sederajat) yang sudah tercapai (lintas program)
dijangkau penyuluhan
HIV/AIDS
2. Orang yang beresiko 100% 163
terinfeksi HIV mendapatkan
pemeriksaan HIV
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)
lebih dari 86 Target tidak Masyarakat masih fogging Menggiatkan PSN dengan
1. Angka Bebas Jentik (ABJ)
95% tercapai minded LS-LP
2. Penderita DBD ditangani 100% 100
3.PE kasus DBD 100% 100
2.1.5.7. Malaria
1.Penderita Malaria yang 100% 0
2.Penderita positif Malaria yang 100% 0
diobati sesuai standar (ACT)
3.Penderita positif Malaria yang 100% 0
di follow up
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies
1.Cuci luka terhadap kasus 100% 0
gigitan HPR
2.Vaksinasi terhadap kasus 100% 0
gigitan HPR yang berindikasi
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi
1.IDL (Imunisasi Dasar 95% 97
Lengkap)
2. UCI desa 95% 86
3.Imunisasi Lanjutan Baduta 80% 66
4. Imunisasi DT pada anak kelas 98% 130
1 SD
5. Imunisasi Campak pada anak 98% 0
kelas 1 SD
6. Imunisasi TT pada anak SD 98% 120
kelas 2 dan 3
7. Imunisasi TT5 pada WUS 85% 4
(15-49 th)
8.Imunisasi TT2 plus bumil (15- 85% 52
49 th)
9. Pemantauan suhu lemari es 100% 100
vaksin
10..Ketersediaan catatan stok 100% 100
vaksin
11. Laporan KIPI Zero reporting 90% 100
/ KIPI Non serius
2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)
1. Laporan STP yang tepat >80% 83
waktu
2.Kelengkapan laporan STP > 90% 92
3.Laporan C1 tepat waktu >80% 100
4.Kelengkapan laporan C1 > 90% 100
5.Laporan W2 (mingguan) yang >80% 100
tepat waktu
6.Kelengkapan laporan W2 > 90% 100
(mingguan)
7.Grafik Trend Mingguan 100% 100
Penyakit Potensial Wabah
8.Desa/ Kelurahan yang 100% 0
mengalami KLB ditanggulangi
dalam waktu kurang dari 24
(dua puluh empat) jam
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1. Desa/ Kelurahan yang 30% 100
melaksanakan kegiatan
Posbindu PTM
2.Sekolah yang ada di wilayah 30% 100
Puskesmas melaksanakan KTR
3. Setiap warga negara 30% 16 Target tidak Sasaran terlalu tinggi? Konsultasi dengan Dinas
Indonesia usia 15 - 59 tahun tercapai Kesehatan
mendapatkan skrining kesehatan
sesuai standar
2.2. UKM PENGEMBANGAN
2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan
Masyarakat ( Perkesmas)
1.Rasio Kunjungan Rumah 80% 40 Target belum Survey KS masih 4 desa Melanjutkan survey KS 3
(RKR) tercapai desa tahun 2019
2.Individu dan keluarganya dari 70% 70
keluarga rawan yang mendapat
keperawatan kesehatan
masyarakat (Home care)
50% 13 Target belum tercap Frekuensi kunjungan Menjadwalkan kunjungan
3. Kenaikan tingkat kemandirian rumah/ keluarga yang rumah tahun 2019
keluarga setelah pembinaan masih kurang
2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa
1.Pemberdayaan kelompok 25% 100
masyarakat terkait program
kesehatan jiwa
2.Setiap orang dengan gangguan 100% 100
jiwa (ODGJ) berat mendapat
standar
3.Penanganan kasus kesehatan 15% 9
jiwa melalui rujukan ke RS /
Specialis
4.Kunjungan rumah pasien jiwa 30% 100
5.Setiap Orang Dengan 100% 59
Gangguan Jiwa ( ODGJ) ringan
atau Ganguan Mental
Emosional (GME) mendapat
standar
2.2.3.Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat

1.PAUD/TK yang mendapat 50% 100
penyuluhan/ pemeriksaan gigi
dan mulut
2.Kunjungan ke Posyandu 30% 29 Pelaksana program
terkait kesehatan gigi dan mulut Tidak tercapai rangkap tugas dgn Penjadwalan 2019
program UKS
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional
1.Penyehat Tradisional Ramuan 10% 100
yang memiliki STPT
2.Penyehat Tradisional 10% 0
Keterampilan yang memiliki
STPT
3.Kelompok Asuhan Mandiri 10% 0
yang terbentuk
4.Panti Sehat berkelompok yang 10% 0
berijin
5. Fasilitas Pelayanan Kesehatan 10% 0
Tradisional berkelompokyang
berijin
6.Pembinaan ke Penyehat 35% 100
Tradisional
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Olahraga
1.Kelompok /klub olahraga 30% 52
yang dibina
2.Pengukuran Kebugaran Calon 70% 100
Jamaah Haji
3.Pengukuran Kebugaran 25% 10 Rangkap tugas dengan
jasmani pada anak sekolah Target tidak Penjadwalan ulang tahunn
program jiwa dan poli
tercapai 2019
Umum
2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera
2.2.6.1.Mata
1.Penemuan dan penanganan 60% 101
Kasus refraksi.
2.Penemuan kasus penyakit 50% 9
mata di Puskesmas
3.Penemuan kasus katarak pada 30% 100
4.Pelayanan rujukan mata 25% 48
2.2.6.2.Telinga
1.Penemuan kasus yang rujukan 12% 100
ke spesialis di Puskesmas
melalui pemeriksaan fungsi
pendengaran
2.Penemuan kasus penyakit 40% 9
telinga di puskesmas
3.Penemuan Kasus Serumen 60% 7
prop
2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

Setiap warga negara Indonesia 100% 45 Capaian kegiatan 1. Lansia risti kadang 1. Edukasi pada keluarga
usia 60 tahun ke atas kurang dari target tidak ada yang mengantar tentang pentingnya
mendapatkan skrining kesehatan 2. Lansia lupa jadwal kesehatan lansia 2.
sesuai standar. posyandu Sosialisasi jadwal posyandu
3. PWS kurang optimal, lansia
data dari Polindes, Pustu, 3. Mengingatkan kembali
Perkesmas belum masuk posyandu bila jadwal sudah
dekat
4. Koordinasi linprog
(pustu, polindes, perkesmas)
2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

1.Pekerja formal yang mendapat 30% 47
konseling
2.Pekerja informal yang 30% 53
mendapat konseling
3. Promotif dan preventif yang 30% 0
dilakukan pada kelompok Rangkap tugas koordinator
Tidak terlaksana Penjadwalan 2019
kesehatan kerja polu Umum
2.2.9. Kesehatan Matra

1.Hasil pemeriksaan kesehatan 75% 100
jamaah haji 3 bulan sebelum
operasional terdata.
2.Terbentuknya Tim TRC [Tim 100% 100
Reaksi Cepat]
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
1. Angka Kontak 150 198
2.Rasio Rujukan Rawat Jalan < 5% 0
Non Spesialistik
3.Rasio Peserta Prolanis Rutin 50% 73
Berkunjung ke FKTP (RPPB)
4. Setiap penderita hipertensi 100% 8
mendapatkan pelayanan Target tidak Target SUPAS terlalu Pencatatan pelaporan dari
5. Setiap penderita diabetes 100% 33

mellitus mendapatkan pelayanan Target tidak Target SUPAS terlalu Pencatatan pelaporan dari
6.Kelengkapan pengisian rekam 100% 97

medik rawat jalan
7.Pelayanan Persalinan normal 100% 100
satu hari (one day care)
8. Rasio gigi tetap yang 100% 300
ditambal terhadap gigi tetap
yang dicabut >1
9.Bumil yang mendapat 100% 95 Target tidak Ada bumil yang tidak Sosialisasi oleh nakes untuk
pemeriksaan kesehatan gigi tercapai datang dan pindah alamat ANC terpadu kpd bumil
10.Pelayanan konseling gizi 5% 6 Tidak tercapai Pelaksana program Penunjukan
melanjutkan studi penanggungjawab program
yang baru
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat
1.Standar jumlah dan kualitas 100% 65
tenaga di Unit Gawat Darurat
2. Standar fasilitas, peralatan, 80% 80
sarana, prasarana dan obat
emergensi di UGD
3.Kelengkapan pengisian 100% 97
informed consent dalam 24 jam
setelah selesai pelayanan
2.3.3. Pelayanan Kefarmasian
1.Kesesuaian item obat yang 90% 81
2 . Ketersediaan obat dan vaksin 85% 90
terhadap 20 obat indikator
3. Penggunaan obat rasional 68% 67

2.3.4.Pelayanan laboratorium
1.Kesesuaian jenis pelayanan 60% 60
2.Ketepatan waktu tunggu 100% 50
penyerahan hasil pelayanan
laboratorium
3.Kesesuaian hasil pemeriksaan 100% 66 Target tidak Reagen untuk PMI Usulan pengadaan reagen
baku mutu internal (PMI) tercapai terkadang habis PMI
4. Pemeriksaan Hemoglobin 100% 80 Target tidak Sasaran SUPAS berbeda Tetap ANC terpadu
pada ibu hamil K1 tercapai dgn saran riil
5. Pengambilan sputum BTA 20% 31
2.3.5.Pelayanan Rawat Inap

1.Bed Occupation Rate(BOR) 10% - 92
40%
2.Kelengkapan pengisian rekam 100% 95
medik rawat inap dalam 24 jam
2.5. MUTU
2.5.1 Indeks Kepuasan Masyarakat 100% 77 Kecepatan pelayanan loket Usulan pengadaan ruang
(IKM) Target belum kurang karena belum rekam medis
2.5.2 Survei Kepuasan Pasien > 80 % 62 Kecepatan pelayanan loket Usulan pengadaan ruang
Target belum kurang karena belum rekam medis
2.5.3 Standar jumlah dan kualitas 80% 89
tenaga di Puskesmas
2.5.4 Standar ruang pelayanan 80% 100
Puskesmas
2.5.5 Standar peralatan Kesehatan di 80% 89
Puskesmas
2.5.6 Sasaran keselamatan pasien
1. Identifikasi Pasien dengan benar
Kepatuhan petugas kefarmasian 81% 64 Target belum Kepatuhan petugas masih Monev dan pembinaan
melakukan identifikasi pasien tercapai kurang berkala
pada saat memberikan obat di
ruang farmasi
2. Komunikasi efektif dalam pelayanan
Kepatuhan pelaksanaan SBAR 90% 100
dan TBK di Unit Gawat Darurat
3. Keamanan obat yang perlu diwaspadai
Penyimpanan dan pelabelan 90% 100
obat LASA dan high alert di
ruang farmasi dan gudang obat
4. Memastikan lokasi pembedahan yang
benar, prosedur
Kepatuhan yangprosedur
terhadap benar, pembedahan
90% 100
pada pasien
Bedah minoryang benar
(compliance rate)
di UGD/Tindakan/ Persalinan
dan Poli Gigi
5. Mengurangi risiko infeksi akibat

perawatan kesehatan
Kepatuhan petugas melakukan 90% 77 Target belum Kepatuhan petugas masih Refreshing tentang Hand
hand hygiene tercapai kurang Hygiene
6. Mengurangi risiko cedera pasien akibat
terjatuh
Kepatuhan melakukan asesmen 90% 100
jatuh pada pasien rawat inap dan
rawat jalan
2.5.7 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)
1.Penggunaan APD saat 100% 70 BHP (masker,
melaksanakan tugas Target belum
handschoen) kadang Pengadaan BHP untuk APD
tercapai
kosong
2. Desinfeksi Tingkat Tinggi 100% 80 Target belum BHP (khlorin) kadang
dan sterilisasi tercapai kosong
3. Tindakan asepsis dan aspirasi 100% 100
sebelum menyuntik
4. KIE etika batuk 100% 82 BHP (masker) kadang Pengadaan BHP, dan
Target belum
kosong, sosialisasi oleh sosialisasi petugas kpd
tercapai
petugas kurang pasien
5. Pembuangan jarum suntik 100% 91 Target belum BHP (Safety box) kadang
memenuhi standar tercapai kosong
2.4. Administrasi dan Manajemen
1.Rencana 5 (lima) tahunan 10 10
2. RUK Tahun (n+1) 10 10
3.RPK/POA bulanan/tahunan 10 10
4.Lokakarya Mini bulanan (lokmin 10 10
bulanan)
5.Lokakarya Mini tribulanan (lokmin 10 10
tribulanan)
6.Pembinaan wilayah dan jaringan 10 10
Puskesmas
7. Survei Keluarga Sehat (12 Indikator 10 10
Keluarga Sehat)
1.Survei Mawas Diri (SMD) 10 10
2. Pertemuan dengan masyarakat 10 7 Belum memenuhi Masih 3 kali, anggaran Usulan kegiatan dan
dalam rangka pemberdayaan Individu, target kegiatan yang tidak turun penganggaran tahun 2019
Keluarga dan Kelompok di awal tahun
1.Data peralatan, analisa, rencana 10 7 Belum memenuhi Belum ada tindak lanjut Melakukan tindaklanjut
tindak lanjut, tindak lanjut dan target dan evaluasi evaluasi
evaluasi
2. Rencana Perbaikan, kalibrasi dan 10 7 Belum memenuhi Belum ada tindak lanjut Melakukan tindaklanjut
pemeliharaan alat target dan evaluasi evaluasi
3. Jadwal pemeliharaan , perbaikan 10 7 Belum memenuhi Dokumen belum lengkap Melengkapi dokumen
dan kalibrasi alat dan pelaksanaannya target

Data sarana prasarana,analisa, rencana 10 7 Belum memenuhi Belum ada tindak lanjut Melakukan tindaklanjut
tindak lanjut, tindak lanjut dan target dan evaluasi evaluasi
evaluasi
1.Data realisasi keuangan 10
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keu 10
1.SK, uraian tugas pokok (tanggung 10 10
jawab & wewenang) serta uraian tugas
integrasi seluruh pegawai Puskesmas
2.SOP manajemen sumber daya 10 10

manusia
3. Penilaian kinerja pegawai 10 10
4. Data kepegawaian, analisa 10 10
pemenuhan standar jumlah dan
kompetensi SDM di Puskesmas ,
rencana tindak lanjut dan tindak lanjut
serta evaluasi nya
2.4.7. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
1.SDM kefarmasian 10 4 Terpenuhi 2 item 1. AA merangkap tugas 1. Peningkatan SDM ke
apoteker jenjang lebih tinggi
2. 1 TTK belum 2. Segera
mempunyai STR mengurus STR & SIP
2.Ruang Farmasi 10 10
3.Peralatan ruang farmasi 10 7 1. Alat peracik puyer Pengadaan :
rusak. 1. Mesin puyer
2. Belum ada alat 2. Alat pengatur
pengatur suhu suhu 3.
3. Belum ada Higrometer
higrometer
4.Gudang Obat 10 7 1. Luas gudang kurang Usulan renovasi gudang

memadai/tersekat 2 ruang
2. Belum
ada temperatur ruangan
3. Belum
ada higrometer
5.Sarana gudang obat 10 4 Semua item tidak Belum tersedia : Usulan renovasi gudang dan
tersedia 1) Kursi meja, pengadaan mebelair gudang
2) Temperatur ruangan,
3) Higrometer
6.Perencanaan 10 10
7.Permintaan/pengadaan 10 10
8.Penerimaan 10 10
9.Penyimpanan 10 10
10.Pendistribusian 10 10
11.Pengendalian 10 10
12.Pencatatan, Pelaporan dan 10 10
Pengarsipan
13.Pemantauan dan Evaluasi 10 4 Belum terpenuhi Belum ada SOP Membuat SOP
Pelayanan Farmasi Klinik
14.Pengkajian resep 10 0 Tidak ada Tidak ada apoteker Tenaga AA sedang proses
menempuh pendidikan
apoteker
15. Peracikan dan Pengemasan 10 10

16.Penyerahan dan Pemberian 10 10
Informasi Obat
17.Pelayanan informasi obat (PIO) 10 7 Belum lengkap Dilengkapi
18.Konseling 10 0 Semua item belum
waktu & tenaga
19.Visite pasien di puskesmas rawat 10 0 Belum ada apoteker
inap
20.Pemantauan dan Pelaporan Efek 10 7 Belum melapor ESO ke Membuat laporan ESO rutin
Samping Obat dinkes ke Dinkes
21.Pemantauan terapi obat (PTO) 10 0 Belum ada apoteker
22.Evaluasi penggunaan obat (EPO) 10 0 Belum ada apoteker
Administrasi obat
23.Pengelolaan resep 10 10
24.Kartu stok 10 10
25.LPLPO 10 10
26.Narkotika dan Psikotropika 10 10
27.Pelabelan obat high alert 10 7 Belum dilaksanakan Melaksanakan sesuai aturan
sepenuhnya obat high alert
1. Data dan informasi lengkap dengan 10 7 Belum memenuhi Belum ada tindak lanjut Melakukan tindaklanjut
analisa, rencana tindak lanjut, tindak target dan evaluasi evaluasi
lanjut dan evaluasi serta dilaporkan ke
kab/kota
2. Validasi data 10 10
3.Penyajian/ updating data dan 10 10
informasi
Jumlah nilai manajemen data dan inf 9
2.4.9.Manajemen Program UKM esensial
1. KA kegiatan masing-masing UKM 10 10
2. Pencatatan pelaporan kegiatan 10 10

3. Data program, analisa pelaksanaan 10 10
program UKMesensialn, rencana
tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi
1. KA kegiatan masing-masing UKM 10 7 Belum memenuhi Belum semua program Semua program membuat
pengembangan target membuat KAK KAK
2.Pencatatan pelaporan kegiatan 10 10
3.Data program, analisa pelaksanaan 10 7 Belum memenuhi Belum semua program Semua program membuat
program UKM pengembangan, target membuat rencana tindak RTL
rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan lanjut
evaluasi
1. SOP pelayanan 10 10
2. Daftar rujukan UKP dan MOU 10 10
3. Pencatatan dan Pelaporan program 10 10
UKP
4. Data UKP, analisa pelaksanaan 10 7 Belum memenuhi Belum semua unit Semua unit membuat RTL
UKP, rencana tindak lanjut, tindak target membuat rencana tindak
lanjut dan evaluasi lanjut

1.SK Tim mutu admin, UKM dan 10 10
UKP , SK Tim PPI, SK Tim
Keselamatan Pasien, uraian tugas serta
evaluasi uraian tugas
2.Rencana program mutu dan 10 10

keselamatan pasien serta pelaksanaan
dan evaluasinya
3.Pengelolaan risiko di Puskesmas 10 7 Belum memenuhi Belum melaporkan ke Melaporkan ke Dinkes
target Dinkes
4.Pengelolaan Pengaduan Pelanggan 10 7 Belum memenuhi Belum ada evaluasi TL Membuat evaluasi TL
target
5.Survei Kepuasan Masyarakat dan 10 10
Survei Kepuasan Pasien
6.Audit internal UKM, UKP, 10 7 Belum memenuhi Belum ada evaluasi TL Membuat evaluasi TL
manajemen dan mutu target
7.Rapat Tinjauan Manajemen 10 10

Matrix RS, RUK, RPK, IKM, PKP T

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Matrix RS, RUK, RPK, IKM, PKP T

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Target Capaian Setiap Tahun Kinerja

Setiap anak pada usia pendidikan

Persentase siswa tingkat Lanjutan

Setiap penderitan diabetes melitus

Setiap orang terduga Tuberkulosis

Setiap orang dengan risiko

Jam buka pelayanan pengobatan

Waktu tunggu pela-yanan

Jam buka pelayanan pengobatan

Waktu tunggu pela-yanan

Pemberi pelayanan kegawat

19.5 Kepuasan pelanggan 95,8 80 85 90 90 90

Pemberi pelayanan persalinan

Pemberi persalinan dengan

Pemberi pelayanan di rawat inap:

Dokter penanggung-jawab pasien

Pelayanan bidan desa memenuhi

Waktu pemberian informasi

Ketepatan waktu penyusunan

Presentase pelaksanaan kegiatan

Ketepatan waktu penyusunan

intervensi promkes kelmpok Rumah meningkatkan capaian KoordinatorPr bidan,

meningkatkan capaian inst. 7 Institusi KoordinatorPr bidan,

meningkatkan capaian KoordinatorPr bidan,

meningkatkan capaian Tempat 20 Tempat KoordinatorPr bidan,

meningkatkan capaian KoordinatorPr bidan,

2 pos KoordinatorPr kader,

pembinaan sanitasi RT RT 147

Meningkatkan higiene Pemilik

Monitoring sarana Kader desa,

guru TK/PG mampu 32 Guru

intervensi KS, kunjungan bulin yang

kunjungan balita yang belum terdeteksi semua balita di deteksi

kunjungan neonatus KN lengkap 100% neonatus 20 nenatus Suci Iswati kader

mencegah penularan Kelompok

Menurunkan Angka 4 ODGJ Programer

Intervensi KK belum mempunyai JKN KK mempunyai JKN KK 90 KK bidan desa kader

Upaya Target Penanggung Kebutuhan Sumber daya Mitra

18 Verifiktor keuangan Melaksanakan Keuangan 100% Verifiaktor ATK ,

19 Pengadaan barang Melaksanakan Tim 100% Tim pengadaan ATK ,

20 Pelatihan , sosialiasi, Bimtek dan meningkatakan Karyawan 100% Karyawan SPJ

26 Pencatatan dan pelaporan Melaksanakan Laporan 100% Kasubag TU ATK ,

3 Penyuluhan PHBS Menambah pengetahuan Masyarakat 100% Promkes,

Penyuluhan Pemberantasan sarang Meningkatkan Masyarakat 100% Petugas P2P Konsumsi

Abatisasi Memantau jentik di Daerah 100% Kader Transport

Pendataan Bias Pendataan Bias Bidan Desa 100% Petugas Laporan

Pengambilan Vaksin ke DKK Pengambilan Vaksin ke Vaksin 100% Petugas Transport

V UPAYA KESEHATAN IBU

3 Penjaringan Bumil Resti oleh Semua Ibu hamil Resti

20 Pertemuan PDCA Melaksanakan PDCA Dokter, 100% Dokter, Bidan Konsumsi

VI UPAYA KESEHATAN KELUARGA BERENCANA ( KB )

3 Pencatatan dan pelaporan Tercatatnya semua Koordinator 100% Koordinator Laporan

VII UPAYA PEMULIHAN GIZI

2 Pelatihan Kader kesehatan kader 100% Gizi, Linprog

7 Pembinaan Posyandu Meningkatkan strata Semua 100% Gizi, Bides ATK ,

8 Bimbingan teknis Kader Meningkatkan Semua 100% Gizi, Bides Konsumsi,

VIII UPAYA PENGEMBANGAN KESEHATAN LANSIA

2 Senam Resiko tinggi (Prolanis ) Meningkatkan Lansia 100% Bidan Konsumsi

3 Penyuluhan kesehatan lansia Meningkatkan Lansia 100% Dokter , Bidan Laporan,

IX UPAYA PENGEMBANGAN KESEHATAN UKS - UKGS

4 Pencatatan dan pelaporan Tercatatnya semua Koordinator 100% Koordinator Laporan

X UPAYA PENGEMBANGAN SAKA BAKTI HUSADA

2 Pencatatan dan pelaporan Tercatatnya semua Koordinator 100% Koordinator Laporan

XI UPAYA PENGEMBANGAN PENGOBATAN TRADISIONAL