SURAT KUASA AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
xxxx yang meninggal dunia pada tanggal xx xxx xxx di Rumah Sakit Umum Daerah xxxxxxx
berdasarkan Akta Kematian dari Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten xxxx
Nomor xxxxx xxxxxx.
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa hubungan kami dengan Almarhumah
xxxxxxxxx adalah sebagai berikut :
1. Xxx xxx (anak kandung)
2. Xxxx (anak kandung)
3. Xxxx (anak kandung)
4. xxxx (anak kandung)
5. xxx (anak kandung)
6. xxxx (anak kandung)
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk mengambil atau
mencairkan seluruh isi simpanan/tabungan Almarhumah dengan nomor rekening xxxx atas
nama xxxx xxxx dan nomor rekening xxxxx xxx atas nama xxxx xxx yang keduanya di Bank
BRI Cabang xxxx xxx. Yang ditunjuk untuk hal tersebut diatas kami sepakat menunjuk atau
memberikan kuasa kepada salah seorang ahli waris tersebut diatas yaitu xxxx xxx.
xxxx xxx, xxx April xxxx
Mengetahui Yang memberi kuasa
Kepala Kelurahan xxxxx
1. xxxx

Nama Lurah 2. xxxx

3. xxxx

4. xxxx

5. xxxx
Yang diberi Kuasa

Xxxxx xxxx