SURAT KETERANGAN

Nomor : 012/421.3/SMAIT-YAS/VII/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Muhamad Habib Khaerussani, M.Pd
NIP : -
Jabatan : Kepala Sekolah

Menerangkan bahwa peserta didik :

Nama Lengkap : Bagas Kurniawan
NISN : 0072771619
Kelas : X (Sepeuluh)
Cabang Olahraga : Renang

1. Adalah benar merupakan peserta didik berstatus aktif dari ( Tuliskan nama sekolah ) tahun
pelajaran 2022/2023
2. Data-data peserta didik yang telah didaftarkan pada sistem Pusat Prestasi
Nasional melalui website https://daftar-bpti.kemdikbud.go.id adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan. Dan telah mendapatkan persetujuan Sekolah untuk mengikuti
lomba Pusat Prestasi Nasional.
3. Berkelakuan baik dan tidak terlibat penyalahgunaan obat terlarang dan minuman keras
4. Bukan peraih juara 1, 2, dan 3 pada O2SN/KOSN SMA tingkat nasional tahun sebelumnya;
5. Bukan peraih juara 1, 2, dan 3 Pekan Olahraga Pelajar Nasional (Popnas)/Pekan Olahraga
Pesantren dan Seni Nasional (Pospenas) atau Kejuaraan Nasional (Kejurnas) dan juara
internasional untuk semua cabang olahraga dan nomor cabang olahraga yang
diperlombakan/pertandingkan tingkat SMA (yang diatur ketentuan Khusus cabang olahaga);
6. Bukan binaan dari Pusat Pendidikan dan Latihan Olahraga Pelajar (PPLP), Pusat Pendidikan
dan Latihan Pelajar Daerah (PPLPD), Pusat Pelatihan Olahraga Pelajar (PPOP), dan
DIKLAT/Sekolah Khusus Olahraga (SKO);
.

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cirebon, Juni 2023

Kepala Sekolah

Muhamad Habib Khaerussani, M.Pd