SURAT PERNYATAAN JUAL BELI

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :…
Tempat Tanggal Lahir :…
Pekerjaan :…
Alamat :…
Dalam hal ini bertindak atas nama pribadi dan selanjutnya akan disebut sebagai PIHAK
PERTAMA.

Nama :…
Tempat Tanggal Lahir :…
Pekerjaan :…
Alamat :…
Dalam hal ini bertindak atas nama pribadi dan selanjutnya akan disebut sebagai PIHAK
KEDUA.

Dengan ini kami Menyatakan bahwa :

1. PIHAK PERTAMA selaku pemilik menjual tanah kepada PIHAK KEDUA, yakni
sebidang tanah pekarangan dengan luas … m 2 yang terletak di … padukuhan…
kalurahan… kapanewon… Kab. Kulon Progo, Sertifikat Hak Milik Tanah nomor …..
2. Harga transaksi yang disepakati sebesar Rp. … (terbilang).
3. Harga tersebut tidak sesuai dengan harga jual beli pada lokasi tersebut dikarenakan …
(disebutkan alasannya). Bersama ini kami sampaikan dokumen pendukung yang
membuktikan bahwa ….. (sesuai dengan alasan).

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Kulon Progo, ………………………….

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Materai
Rp. 10.000
(…………) (…………)

Mengetahui,
PPAT

(…………………………….)