PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TALANG UBI
Jl. Talang Anding , Kelurahan Talang Ubi Timur
Email : pkmtalangubi@yahoo.com , Kode Pos 31211

SURAT PELIMPAHAN TUGAS

NOMOR : / PKM-TL.UBI / V / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : dr. Khairunnisa Lubis
NIP : 19931111201902 2 003
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk. I / III.b
Jabatan : Dokter Puskesmas Talang Ubi
Melimpahkan tugas sehari-hari saya kepada :
Nama : Ana Sumiati, AM.Kep
NIP : 19760715200604 2 019
Pangkat / Golongan : Penata / III.c
Jabatan : Penanggung Jawab Poli Umum Puskesmas Talang
Ubi

Sehubungan saya tidak bisa menjalankan tugas saya sehari-hari karena ada Kepentingan
yang sama di Ruangan lain dalam Puskesmas Talang Ubi , maka saya limpahkan tugas sebagai
berikut :
1. Dalam menjalankan pelimpahan tugas tersebut dilakukan sesuai dengan SOP Pelayanandi
masing-masing ruangan dan berkonsultasi dengan Dokter yang bersangkutan.
2. Melakukan tindakan medis dibawah Pengawasan atas pelimpahan wewenang mandat.
3. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang merupakan tanggung jawab dokter
jika telah mendapatkan informasi dan pengawasan serta dilakukan sesuai SOP.
Demikian Surat Pelimpahan Tugas ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.

Talang Ubi, 03 Mei 2021

Yang diberi pelimpahan tugas Dokter Puskesmas Talang Ubi

Ana Sumiati, AM.Kep dr. Khairunnisa Lubis

NIP. 19760715200604 2 019 NIP. 19931111201902 2 003

Mengetahui,
Ka. UPTD Puskesmas Talang Ubi

dr. Zamir Alvi, S.H.,M.H (Kes)

NIP. 19770313200701 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TALANG UBI
Jl. Talang Anding , Kelurahan Talang Ubi Timur
Email : pkmtalangubi@yahoo.com , Kode Pos 31211

SURAT PELIMPAHAN TUGAS

NOMOR : / PKM-TL.UBI / V / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : dr. Khairunnisa Lubis
NIP : 19931111201902 2 003
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk. I / III.b
Jabatan : Dokter Puskesmas Talang Ubi
Melimpahkan tugas sehari-hari saya kepada :
1. Nama : Kasmawati, AM.Kep
NIP : 19770405200801 2 007
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk. I / III.b
Jabatan : Penanggung Jawab Poli Lansia Puskesmas Talang
Ubi
2. Nama : Yulita Ainy, AM.Kep
NIP : 19760723200604 2 011
Pangkat / Golongan : Penata / III.c
Jabatan : Staf Poli Lansia Puskesmas Talang Ubi
3. Nama : Renny Anggraini, AM.Keb
NIP : 19950808201902 2 002
Pangkat / Golongan : Pengatur / II.c
Jabatan : Staf Poli Lansia Puskesmas Talang Ubi
Sehubungan saya tidak bisa menjalankan tugas saya sehari-hari karena ada Kepentingan
yang sama di Ruangan lain dalam Puskesmas Talang Ubi , maka saya limpahkan tugas sebagai
berikut :
1. Dalam menjalankan pelimpahan tugas tersebut dilakukan sesuai dengan SOP Pelayanandi
masing-masing ruangan dan berkonsultasi dengan Dokter yang bersangkutan.
2. Melakukan tindakan medis dibawah Pengawasan atas pelimpahan wewenang mandat.
3. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang merupakan tanggung jawab dokter
jika telah mendapatkan informasi dan pengawasan serta dilakukan sesuai SOP.
Demikian Surat Pelimpahan Tugas ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.
Talang Ubi, 03 Mei 2021
Yang diberi pelimpahan tugas Dokter Puskesmas Talang Ubi
1. Kasmawati, AM.Kep (...........................)
NIP. 19770405200801 2 007
2. Yulita Ainy, AM.Kep (...........................)
NIP. 19770405200801 2 007
3. Renny Anggraini, AM.Keb (...........................) dr. Khairunnisa Lubis
NIP. 19770405200801 2 007 NIP. 19931111201902 2 003

Mengetahui,
Ka. UPTD Puskesmas Talang Ubi

dr. Zamir Alvi, S.H.,M.H (Kes)

NIP. 19770313200701 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TALANG UBI
Jl. Talang Anding , Kelurahan Talang Ubi Timur
Email : pkmtalangubi@yahoo.com , Kode Pos 31211

SURAT PELIMPAHAN TUGAS

NOMOR : / PKM-TL.UBI / V / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : dr. Khairunnisa Lubis
NIP : 19931111201902 2 003
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk. I / III.b
Jabatan : Dokter Puskesmas Talang Ubi
Melimpahkan tugas sehari-hari saya kepada :
1. Nama : Yenni Octavia, AM.Keb
NIP : 19841007201704 2 007
Pangkat / Golongan : Pengatur Tk. I / II.d
Jabatan : Penanggung Jawab Poli Mawar Puskesmas Talang
Ubi
2. Nama : Tri Susilawati, AM.Keb
NIP : 19840404201704 2 002
Pangkat / Golongan : Pengatur Tk. I / II.d
Jabatan : Staf Poli Mawar Puskesmas Talang Ubi
3. Nama : Nurmi, AM.Kep
NIP : 19841208201001 2 006
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk. I / III.b
Jabatan : Staf Poli Mawar Puskesmas Talang Ubi
Sehubungan saya tidak bisa menjalankan tugas saya sehari-hari karena ada Kepentingan
yang sama di Ruangan lain dalam Puskesmas Talang Ubi , maka saya limpahkan tugas sebagai
berikut :
1. Dalam menjalankan pelimpahan tugas tersebut dilakukan sesuai dengan SOP Pelayanandi
masing-masing ruangan dan berkonsultasi dengan Dokter yang bersangkutan.
2. Melakukan tindakan medis dibawah Pengawasan atas pelimpahan wewenang mandat.
3. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang merupakan tanggung jawab dokter
jika telah mendapatkan informasi dan pengawasan serta dilakukan sesuai SOP.

Demikian Surat Pelimpahan Tugas ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.
Talang Ubi, 03 Mei 2021
Yang diberi pelimpahan tugas Dokter Puskesmas Talang Ubi
1. Yenni Octavia, AM.Keb (...........................)
NIP. 19841007201704 2 007
2. Tri Susilawati, AM.Keb (...........................)
NIP. 19840404201704 2 002
3. Nurmi, AM.Kep (...........................) dr. Khairunnisa Lubis
NIP. 19841208201001 2 006 NIP. 19931111201902 2 003

Mengetahui,
Ka. UPTD Puskesmas Talang Ubi
 dr. Zamir Alvi, S.H.,M.H (Kes)
NIP. 19770313200701 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TALANG UBI
Jl. Talang Anding , Kelurahan Talang Ubi Timur
Email : pkmtalangubi@yahoo.com , Kode Pos 31211

SURAT PELIMPAHAN TUGAS

NOMOR : / PKM-TL.UBI / V / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : dr. Khairunnisa Lubis
NIP : 19931111201902 2 003
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk. I / III.b
Jabatan : Dokter Puskesmas Talang Ubi
Melimpahkan tugas sehari-hari saya kepada :
1. Nama : Fartien Desmasari, AM.Keb
NIP : 19831214201101 2 005
Pangkat / Golongan : Penata Muda / III.a
Jabatan : Penanggung Jawab Poli KIA&KB Puskesmas Talang
Ubi
2. Nama : Desi Leni, AM.Keb.,SKM
NIP : 19740109199301 2 001
Pangkat / Golongan : Penata Tk. I / III.d
Jabatan : Staf Poli KIA & KB Puskesmas Talang Ubi
3. Nama : Dardalena, AM.Keb
NIP : 19860516201704 2 005
Pangkat / Golongan : Pengatur Tk. I / II.d
Jabatan : Staf Poli KIA & KB Puskesmas Talang Ubi
Sehubungan saya tidak bisa menjalankan tugas saya sehari-hari karena ada Kepentingan
yang sama di Ruangan lain dalam Puskesmas Talang Ubi , maka saya limpahkan tugas sebagai
berikut :
1. Dalam menjalankan pelimpahan tugas tersebut dilakukan sesuai dengan SOP Pelayanandi
masing-masing ruangan dan berkonsultasi dengan Dokter yang bersangkutan.
2. Melakukan tindakan medis dibawah Pengawasan atas pelimpahan wewenang mandat.
3. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang merupakan tanggung jawab dokter
jika telah mendapatkan informasi dan pengawasan serta dilakukan sesuai SOP.

Demikian Surat Pelimpahan Tugas ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.
Talang Ubi, 03 Mei 2021
Yang diberi pelimpahan tugas Dokter Puskesmas Talang Ubi
1. Fartien Desmasari, AM.Keb (...........................)
NIP. 19831214201101 2 005
2. Desi Leni, AM.Keb, SKM (...........................)
NIP. 19740109199301 2 001
3. Dardalena, AM.Keb (...........................) dr. Khairunnisa Lubis
NIP. 19860516201704 2 005 NIP. 19931111201902 2 003

Mengetahui,
Ka. UPTD Puskesmas Talang Ubi
 dr. Zamir Alvi, S.H.,M.H (Kes)
NIP. 19770313200701 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TALANG UBI
Jl. Talang Anding , Kelurahan Talang Ubi Timur
Email : pkmtalangubi@yahoo.com , Kode Pos 31211

SURAT PELIMPAHAN TUGAS

NOMOR : / PKM-TL.UBI / V / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : dr. Khairunnisa Lubis
NIP : 19931111201902 2 003
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk. I / III.b
Jabatan : Dokter Puskesmas Talang Ubi
Melimpahkan tugas sehari-hari saya kepada :
1. Nama : Ayu Robby Maria, AM.Keb
NIP : 19850123200312 2 003
Pangkat / Golongan : Penata Muda / III.a
Jabatan : Penanggung Jawab Poli MTBS Puskesmas Talang
Ubi
2. Nama : Btari Awta Ike Fanny, AM.Kep
NIP : 19940124201902 002
Pangkat / Golongan : Pengatur / II.c
Jabatan : Staf Poli MTBS Puskesmas Talang Ubi

Sehubungan saya tidak bisa menjalankan tugas saya sehari-hari karena ada Kepentingan
yang sama di Ruangan lain dalam Puskesmas Talang Ubi maka saya limpahkan tugas sebagai
berikut :
1. Dalam menjalankan pelimpahan tugas tersebut dilakukan sesuai dengan SOP Pelayanandi
masing-masing ruangan dan berkonsultasi dengan Dokter yang bersangkutan.
2. Melakukan tindakan medis dibawah Pengawasan atas pelimpahan wewenang mandat.
3. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang merupakan tanggung jawab dokter
jika telah mendapatkan informasi dan pengawasan serta dilakukan sesuai SOP.

Demikian Surat Pelimpahan Tugas ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.
Talang Ubi, 03 Mei 2021
Yang diberi pelimpahan tugas Dokter Puskesmas Talang Ubi
1. Ayu Robby Maria, AM.Keb (...........................)
NIP. 19850123200312 2 003

2. Btari Awta Ike Fanny, AM.Kep(...........................) dr. Khairunnisa Lubis

NIP. 19940124201902 002 NIP. 19931111201902 2 003

Mengetahui,
Ka. UPTD Puskesmas Talang Ubi

dr. Zamir Alvi, S.H.,M.H (Kes)

NIP. 19770313200701 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TALANG UBI
Jl. Talang Anding , Kelurahan Talang Ubi Timur
Email : pkmtalangubi@yahoo.com , Kode Pos 31211

SURAT PELIMPAHAN TUGAS

NOMOR : / PKM-TL.UBI / V / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : dr. Khairunnisa Lubis
NIP : 19931111201902 2 003
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk. I / III.b
Jabatan : Dokter Puskesmas Talang Ubi
Melimpahkan tugas sehari-hari saya kepada :
Nama : Andac Eka Lestari, AM.Kep
NIP : 19810713200801 2 005
Pangkat / Golongan : Penata Muda / III.a
Jabatan : Penanggung Jawab Poli PTM Puskesmas Talang Ubi

Sehubungan saya tidak bisa menjalankan tugas saya sehari-hari karena ada Kepentingan
yang sama di Ruangan lain dalam Puskesmas Talang Ubi , maka saya limpahkan tugas sebagai
berikut :
1. Dalam menjalankan pelimpahan tugas tersebut dilakukan sesuai dengan SOP Pelayanandi
masing-masing ruangan dan berkonsultasi dengan Dokter yang bersangkutan.
2. Melakukan tindakan medis dibawah Pengawasan atas pelimpahan wewenang mandat.
3. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang merupakan tanggung jawab dokter
jika telah mendapatkan informasi dan pengawasan serta dilakukan sesuai SOP.

Demikian Surat Pelimpahan Tugas ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.

Talang Ubi, 03 Mei 2021

Yang diberi pelimpahan tugas Dokter Puskesmas Talang Ubi

Andac Eka Lestari, AM.Kep dr. Khairunnisa Lubis

NIP. 19810713200801 2 005 NIP. 19931111201902 2 003

Mengetahui,
Ka. UPTD Puskesmas Talang Ubi
 dr. Zamir Alvi, S.H.,M.H (Kes)
NIP. 19770313200701 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TALANG UBI
Jl. Talang Anding , Kelurahan Talang Ubi Timur
Email : pkmtalangubi@yahoo.com , Kode Pos 31211

SURAT PELIMPAHAN TUGAS

NOMOR : / PKM-TL.UBI / V / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : dr. Khairunnisa Lubis
NIP : 19931111201902 2 003
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk. I / III.b
Jabatan : Dokter Puskesmas Talang Ubi
Melimpahkan tugas sehari-hari saya kepada :
Nama : Diah Restia Wulandari, AM.Kep
NIP : 19951010201902 2 001
Pangkat / Golongan : Pengatur / II.c
Jabatan : Penanggung Jawab Ruang Tindakan Puskesmas
Talang Ubi

Sehubungan saya tidak bisa menjalankan tugas saya sehari-hari karena ada Kepentingan
yang sama di Ruangan lain dalam Puskesmas Talang Ubi , maka saya limpahkan tugas sebagai
berikut :
1. Dalam menjalankan pelimpahan tugas tersebut dilakukan sesuai dengan SOP Pelayanandi
masing-masing ruangan dan berkonsultasi dengan Dokter yang bersangkutan.
2. Melakukan tindakan medis dibawah Pengawasan atas pelimpahan wewenang mandat.
3. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang merupakan tanggung jawab dokter
jika telah mendapatkan informasi dan pengawasan serta dilakukan sesuai SOP.

Demikian Surat Pelimpahan Tugas ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.

Talang Ubi, 03 Mei 2021

Yang diberi pelimpahan tugas Dokter Puskesmas Talang Ubi

Diah Restia Wulandari, AM.Kep dr. Khairunnisa Lubis

NIP. 19951010201902 2 001 NIP. 19931111201902 2 003

Mengetahui,
Ka. UPTD Puskesmas Talang Ubi
dr. Zamir Alvi, S.H.,M.H (Kes)
NIP. 19770313200701 1 005

Penata Muda Tk. I / III.d

Penata Muda Tk. I / III.d

Penata Muda Tk. I / III.d

Penata Muda Tk. I / III.d

Penata Muda Tk. I / III.d

Penata Muda Tk. I / III.d

Penata Muda Tk. I / III.d