SURAT TUNTUTAN GANTI RUGI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mega Silvia Musa

Alamat : Jln. Kancil, Lrg. Sunkis

Nomor Perjanjian : JK-A05-00-2021-12-00021533

Nomor Polis : 750010025288

Type Motor : Yamaha

Nomor Rangka : MH3SE88D0NJ293577

Nomor Mesin : E3R2E-3062983

Menyatakan bahwa saya mengajukan tuntutan ganti rugi untuk klaim santunan biaya

meninggal dunia (Suami saya yang bernama Muh. Yasir Arafat) yang meninggal dunia pada

tanggal 2/12/2022 dan dimakamkan pada tanggal 2/12/2022 yang bertempat di Pekuburan

Anduonohu Kelurahan Anduonohu Kecamatan Poasia Kota Kendari

Demikian surat tuntutan ganti rugi untuk klaim biaya santunan kematian ini saya buat

dengan sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas segala bantuan

dan perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Kendari, 20 Januari 2023

Yang Membuat Surat

Mega Silvia Musa

(Istri)