SURAT PERNYATAAN

ORANG TUA/WALI CALON MAHASISWA BARU UNIVERSITAS BRAWIJAYA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ukar suhenda

Tempat/tgl lahir : 05-05-198

Pekerjaan : guru

Alamat : cabangbungin kel lenggahsari,kp cabang dua rt14/rw05

Nomor Hp : 085779844011

Adalah orang tua/wali calon mahasiswa baru universitas brawijaya tahun2023:

Nama : untala agung mukti
Tempat / tgl lahir : bekasi,13-05-2005
Nomor NISN : 0058558970
Asal sekolah : SMAN 1 CABANGBUNGIN
Alamat : cabangbungin kel lenggahsari,kp cabang dua rt14/rw05
Nomor HP : 085697275942

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya sebagai persyarataan penerimaan
calon mahasiswa universitas brawijaya tahun 2023 dan apabila memalsukan dokumen bersedia
diproses sesuai peratruran perundangan yang berlaku.

Bekasi, 26 Juni 2023

Orang Tua/Wali Murid

UKAR SUHENDA, S.Pd