MADRASAH IBTIDAIYAH

“ AL ROSYID “
NGUMPAKDALEM KENDAL DANDER BOJONEGORO
Jalan KH. M. R. ROSYID Telepon/Fax (0353)888490 Bojonegoro 62171
E-Mail : mi_alrosyid@yahoo.co.id Terakreditasi : A
NSM : 111235220175 NPSN : 60717998

SURAT KETERANGAN
MI/175/13.22/PP.00/165.06/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Madrasah Ibtidaiyah Al Rosyid

Ngumpakdalem Dander Bojonegoro menerangkan dengan sesungguhnya bahwa
kami telah menerima siswa dengan identitas sebagai berikut :

Nama : Amira Khusna

Tempat Tanggal Lahir : Batam, 03 Oktober 2013
Nama Orang Tua : Zulkarnaen
Alamat : Bengkong Permai Blok D 44 Komplek
Nurul Jadid Kel Bengkong Laut Ke.
Bengkong
Asal Sekolah : PPS Wustho Tahfidz Wal Lughoh Ruhul
Qur’an
Diterima di Kelas : 4 (Empat)

Adapun berkas yang harus dikumpulkan antara lain :

1) Surat Pindah
2) Surat Mutasi dari DAPODIK
3) Foto Copy KK dan Akta siswa
4) Rapor KELAS 1 s/d TERAKHIR
5) Foto 3x4 (2 lembar)
6) Print Out NISN

Demikian Surat Keterangan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.
Bojonegoro, 27 Juni 2023
Kepala MI Al Rosyid
Kendal Dander Bojonegoro

HJ. LAITSTIN NAFIS, M. Pd I