SURAT KUASA ISTIMEWA

(MEDIASI)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

MUSSADAD Bin MUSLIKHIN (Alm)

NIK : 3212280102940003, Pekerjaan : Pekerja Migran Indonesia (PMI/TKI), Tempat

tanggal lahir : Indramayu, 01-05-1992 (umur 29 tahun), Agama Islam, Alamat : Blok
Kitana Kidul RT.041 RW.008 Desa Jayalaksana Kecamatan Kedokanbunder Kabupaten
Indramayu, yang sekarang bertempat tinggal di No. 29, Zhongxing Rd, Puxin Township,
Changhua County-Taiwan, selanjutnya disebut sebagai PEMBERI KUASA/PEMOHON;

Dalam hal ini memilih domisili hukum dikantor kuasanya tersebut di bawah ini, menunjuk
dan memberikan kuasa kepada :
1. ADI KURNIAWAN, S.H.
2. HERO GUNAWAN, S.H.
Advokat & Konsultan Hukum pada Kantor Hukum “ADI KURNIAWAN, S.H. & REKAN”
beralamat di Perumahan Griya Patra Laksana Blok G1 No.20 Desa Sukaurip Kecamtan
Balongan Kabupaten Indramayu - Jawa Barat, No.HP : 081313289545, email:
adi23kurniawan@gmail.com, yang dapat bertindak sendiri-sendiri maupun bersama-
sama, selanjutnya disebut sebagai PENERIMA KUASA/KUASA PEMOHON.
----------------------------------------------------KHUSUS----------------------------------------------------
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa, mewakili dan menghadiri dalam sidang
mediasi antara Pemberi Kuasa selaku Pemohon melawan Istri Pemberi Kuasa
yang bernama NESRI Binti DAMIRI, Tempat tanggal lahir : Cirebon, 19-06-1992
(umur 29 tahun), Pekerjaan : Ibu rumah tangga, Agama : Islam, Alamat : Dusun 03
Blok Madrasah RT.002 RW.011 Desa Jagapura Kulon Kecamatan Gegesik
Kabupaten Cirebon, sebagai Termohon di Pengadilan Agama Sumber.
Untuk didalam persoalan tersebut, Penerima Kuasa dikuasakan untuk mewakili dan
menghadiri sidang mediasi dan menyatakan sikap menolak/menyatakan gagal / tidak
sanggup meneruskan rumah tangga dengan Termohon dalam Sidang Mediasi
antara Pemohon melawan Termohon di Pengadilan Agama Sumber. Untuk Itu Penerima
Kuasa diberi kuasa membuat dan menandatangai surat-surat serta melakukan segala

Alamat Kantor : Perumahan Griya Patra Laksana Blok G1 No.20

Desa Sukaurip Kecamatan Balongan Kabupaten Indramayu 1
1
081 313 289 545 - adi23kurniawan@gmail.com
hal yang perlu dan berguna untuk kepentingan Pemberi Kuasa sesuai dengan hukum
yang berlaku.

Surat kuasa ini diberi hak substitusi (melimpahkan perkara baik sebagian maupun
seluruhnya) kepada pihak lain.

Taiwan, April 2022

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

1. ADI KURNIAWAN, S.H.

MUSSADAD Bin MUSLIKHIN (Alm)

2. HERO GUNAWAN, S.H.

Alamat Kantor : Perumahan Griya Patra Laksana Blok G1 No.20

Desa Sukaurip Kecamatan Balongan Kabupaten Indramayu 2
2
081 313 289 545 - adi23kurniawan@gmail.com