LEMBAR PENCATATAN FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR ( PTM )

Faktor RIsiko Perilaku Tekanan Darah ( mm / Hg )

Riwayat Riwayat
No. Umur Makan
PTM PTM
KMS (Tahun) Sayur &
Bulan
No. KTP Nama Pada Pada Kurang
Buah <
Konsumsi
FR. Merokok Aktivitas Minum
Keluarg Diri 5
PTM Fisik Beralkohol
L P a Sendiri porsi/har 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
i
Ket : Faktor Risiko Perilaku ( Ya / Tidak )
)

11 12
 LEMBAR PENCATATAN FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR ( PTM )

IMT (Kg/m2) = BB/TB Lingkar Perut ( cm ) Uji

Gula Fungsi
Koles Trigli
Bulan Bulan Darah Paru
terol
Sewak Seder
Darah serida
tu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 hana
Ket : Benjolan Pada Payudara ( Ada / Tidak )
TM )

Benjolan
Pada
IVA
Payu
dara
 LEMBAR PENCATATAN KONSELING PENYAKIT TIDAK MENULAR ( PTM )

Umur (Tahun)
No. No. KTP Nama Masalah Kesehatan Yang Ditemukan
L P
K MENULAR ( PTM )

Saran & Tindak Lanjut

 LEMBAR PENCATATAN RUJUKAN PENYAKIT TIDAK MENULAR ( PTM )

Umur Tanggal
Tanggal Puskesmas
No. No. KTP Nama Alasan Dirujuk Kembali
L P Rujukan Yang Dirujuk
Rujukan
Keterangan