[KOP SURAT]

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : [nama pimpinan]

NIK : [………………….]
Alamat : [alamat instansi]
Jabatan : [………………….]

Dalam hal ini saya bertindak dalam kapasitas sebagai [direktur/penanggung

jawab/pemilik/dsb *(salah satu)] [nama instansi], suatu [perseroan terbatas/rumah
sakit/klinik/dsb *(salah satu)] yang didirikan dan dijalankan menurut dan berdasarkan
peraturan dan undang-undang yang berlaku di Republik Indonesia, menyatakan
dengan sesungguhnya bahwa [nama instansi] yang dalam hal ini bertindak sebagai
penghasil Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) bersama surat ini kami
menyatakan bahwa [perseroan terbatas/rumah sakit/klinik/dsb *(salah satu)] kami tidak
sedang dalam kasus terkait pencemaran lingkungan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya, apabila dikemudian hari timbul
permasalahan pencemaran lingkungan maka kami bersedia bertanggung jawab
dengan segala konsekuensi hukumnya.

…….., 01 Januari 2020

Mengetahui,

materai
ttd
stempel

(nama pimpinan)
(jabatan pimpinan)