BASIS GERAKAN BURUH

SARIKAT BURUH MUSLIM INDONESIA

RUMAH SAKIT ISLAM SITI HAJAR
Sekretariat:Jln.Gotong Royong No.25B Lingk.Dasan Sari Kel Kebun Sari- - Mataram
Phone , e-mail : BasisGBRSIl.com

Mataram, 18 Juni 2019

Nomor : 01/BG/SARBUMUSI/RSI/VI/2019 Kepada

Lamp : 1 (satu) gabung Yth. Kepala DinasTenaga Kerja
Perihal : Permohonan Pencatatan Kota Mataram
BG BURUH RSI SITI HAJAR di –
Mataram

Berdasarkan Pasal 2 Keputusan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi nomor :

16/Men/2001 tanggal 15 Februari 2001 tentang Tata Cara Pencatatan Serikat Pekerja /
Serikat Buruh, maka kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Baiq Eka Maylinda
Jabatan : Ketua Basis Gerakan Buruh Rumah Sakit Islam SITI HAJAR
2. Nama : Hamzanwadi
Jabatan : Sekretaris Basis Gerakan Buruh Rumah Sakit Islam SITI HAJAR
Dengan ini memberitahukan telah terbentuk Basis Gerakan Buruh . Serikat Buruh
Muslimin Indonesia Rumah Sakit Islam SITI HAJAR berkedudukan di Kota Mataram,
alamat Sekretariat : BTN Selaparang Asri Jln Intan Blok BB 02 Blencong Kec. GunungSari.
dan mohon untuk dicatat guna memenuhi ketentuan Undang-Undang Nomor 21 Tahun
2000.
Sebagai kelengkapan pemberitahuan tersebut, bersama ini kami lampirkan :
1. Daftar Nama Anggota Pembentuk
2. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga
3. Susunan dan nama Pengurus
Demikian pemberitahuan ini kami ajukan untuk mendapatkan nomor bukti
pencatatan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan banyak terima kasih.

Pemohon
Basis Gerakan Buruh Serikat Buruh Muslimin Indonesia
Rumah Sakit Islam SITI HAJAR

Ketua Sekretaris

__Baiq Eka Maylinda_ Hamzanwadi

 BASIS GERAKAN BURUH
SARIKAT BURUH MUSLIM INDONESIA NU
RUMAH SAKIT ISLAM SITI HAJAR
Sekretariat:Jln.Gotong Royong No.25B Lingk.Dasan Sari Kel Kebun Sari- - Mataram
Phon, e-mail : BasisGBRSIl.com

Pada hari ini Sabtu tanggal enam belas bulan November tahun dua ribu Sembilan
belas telah dilaksanakan Rapat Anggota Pembentukan Pengurus Basis Gerakan Buruh
Sarikat Buruh Muslimin Indonesia ( BGB SARBUMUSI ) Rumah Sakit Islam SITI
HAJAR Kota Mataram, dan terpilih Pengurus Gerakan Buruh dengan susunan keanggotaan
sebagai berikut :
Ketua : Baiq Eka Maylinda
Sekretaris : Hamzanwadi
Bendahara : Lalu Wirayadi
Anggota : Terlampir

Demikian Berita Acara Pembentukan Pengurus Basis Gerakan Burug Serikat Buruh
Muslimim Indonesia ( BGB SARBUMUSI ) Rumah Sakit Islam SITI HAJAR Kota Mataram ini
kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ketua : ( _______________________ )

Sekretaris : ( _______________________ )

Bendahara : ( _______________________ )
 Daftar nama pembentuk Basis Gerakan Buruh Sarikat Buruh Muslimin Indonesia
Rumah Sakit Islam SITI HAJAR

1. Lalu Akso Anugrah Putra 1.______________________

2. Erham KA Batalipu 2.________________

3. Mariadi majid 3.______________________

4. Baiq eka 4.________________

5. Rohani______________________ 5._______________________

6. Misbah_____________________ 6._________________