PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS

KECAMATAN PINGGIR
DESA PANGKALAN LIBUT
ALAMAT: JL. SDN.15 PINGGIR DUSUN BATANG KEDUMPA KODE POS: 28785
Email: pangkalanlibut@gmail.com

SURAT PERMOHONAN PERUBAHAN SPECIMEN

NOMOR : 100/PKL/VII/2023/45

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : LINTONG
Jabatan : Kepala Desa
Tempat Tugas : Kantor Desa Pangkalan Libut

Alamat : Jl. Air Pamesi Betuah RT.01 RW.04

Dengan ini menerangkan bahwa terhitung sejak tanggal 04 November 2022 telah terjadi
pergantian Kaur Keuangan yang lama :
Nama : RIDHO PRASETYO
Tempat/Tanggal Lahir : Cikampak, 16 Juli 1994
Jabatan : Kaur Keuangan
Alamat : Jl. Duri – Pekanbaru Km.93 RT.02 RW.02

Dengan Kaur Keuangan yang baru :

Nama : RISMA PARNAWATI TINAMBUNAN
Tempat/Tanggal Lahir : Balai Pungut, 22 Desember 1992
Jabatan : Kaur Keuangan
Alamat : Jl.Lintas Duri Pekanbaru RT.01 RW.01

Terkait dengan perubahan tersebut diatas, dengan ini kami mengajukan permohonan perubahan
specimen Kaur Keuangan yang lama ke Kaur Keuangan yang baru.
Demikian surat permohonan perubahan specimen ini dibuat dengan sebenarnya, untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Pangkalan Libut, 04 Juli 2023

KEPALA DESA PANGKALAN LIBUT

LINTONG