CHECKLIST PENILAIAN PENERAPAN SMK3 & 5R

1.
Departemen / Bagian :
2.
Team Penilai :
3.
Tanggal Pelaksanaan
:
Penilaian
4.

MATERIAL

NO NOT
ITEM PENILAIAN LEGAL OK N/A KETERANGAN
OK

1 NO.KEP.187/MEN/1999 &
Wadah penyimpanan bahan dalam kondisi baik (tidak bocor/rusak)
STD 5R (R1.4)

2 NO.KEP.187/MEN/1999 &
Wadah penyimpanan bahan memiliki label yang jelas
STD 5R (R2.2)

3 NO.KEP.187/MEN/1999 &
Tempat penyimpanan bahan bersih dari ceceran/spill bahan
STD 5R (R3.2)

4 Tabung gas disimpan dalam posisi berdiri tegak dan terikat NO.KEP.187/MEN/1999

5 NO.KEP.187/MEN/1999 &
Tabung gas kosong diletakkan terpisah (diberi label)
STD 5R (2.2)

6 LDK tersedia di ruang penyimpanan bahan NO.KEP.187/MEN/1999

7 Disediakan bahan penyerap tumpahan di ruang penyimpanan NO.KEP.187/MEN/1999

8 APD memiliki tempat / ruang penyimpanan khusus. NO.KEP.187/MEN/1999

9 APD wajib digunakan pada ruang penyimpanan NO.KEP.187/MEN/1999

10 Emergency shower terawat baik dan berfungsi NO.KEP.187/MEN/1999

11 Terdapat tanda peringatan pada area berbahaya NO.KEP.187/MEN/1999

MESIN & ALAT KERJA

NO NOT
ITEM PENILAIAN LEGAL OK N/A KETERANGAN
OK

12 Alat pengaman mesin terpasang pada tempatnya PERMEN 38 TH 2016

13 Terdapat Warning Line di area mesin UU NO.1 TH 1970

14 Mesin dalam kondisi baik dan telah diperiksa sebelum dioperasikan PERMEN 38 TH 2016 &
STD 5R (R4.1)

15 Penerapan visual kontrol anti salah anti bahaya / anti celaka dilaksanakan disemua STD 5R (R4.2)
area

16 Kondisi sekitar mesin bersih dari ceceran oli/cairan lain UU NO.1 TH 1970 & STD
5R (R3.2)

17 Mesin yang dalam perbaikan menggunakan LOTO ( Lock Out & Tag Out) PP NO 50 TH 2012

18 Tombol darurat tersedia dan berfungsi dengan baik PERMEN 38 TH 2016

19 Terdapat One Point Lesson UU NO.1 TH 1970

20 Tempat penyimpanan barang stok keperluan bersama terdapat sistem kontrolnya STD 5R (R2.3)
(min-max)

21 Jumlah peralatan sesuai kebutuhan STD 5R (R1.1)

22 Jumlah dan jenis peralatan kerja sesuai kebutuhan. STD 5R (R1.3)

23 Peralatan kerja yang tersedia dalam kondisi baik dan siap digunakan. STD 5R (R1.4)

24 Lokasi penyimpanan peralatan kerja sudah ditentukan dan mudah untuk di akses. STD 5R (R1.5)

25 Kegiatan Penerapan 5R telah terdokumentasi kedalam setiap dokumen kerja ( SOP, STD 5R (R5.1)
IK, OPL)

26 Alat kebersihan sudah tersedia sesuai jenis dan jumlahnya serta sesuai STD 5R (R3.1)
penempatannya

17/11/2021, Rev. 1.0 Halaman 1 dari 15 S30012

 PEKERJA & CARA KERJA

NO NOT
ITEM PENILAIAN LEGAL OK N/A KETERANGAN
OK

27 Pekerja menggunakan APD yang dipersyaratkan PER.08/MEN/VII/2010

28 Pekerjaan dilakukan dengan aman dan sesuai instruksi UU NO.1 TH 1970

29 Menggunakan peralatan kerja dengan benar UU NO.1 TH 1970

30 Mengoperasikan mesin sesuai dengan persyaratan teknis UU NO.1 TH 1970

31 Semua Personil di area kerja telah mengetahui, memahami dan mentaati aturan STD 5R (R2.4)
penyimpanan dan layout yang telah ditetapkan.

32 Tugas & tanggung jawab kebersihan area sudah ditentukan STD 5R (R3.3)

33 Pekerja bekerja dengan memperhatikan aspek keselamatan UU NO.1 TH 1970

34 Posisi tubuh benar saat mengangkat beban/ bekerja PERMEN NO 5 TH 2018

LINGKUNGAN KERJA

NO NOT
ITEM PENILAIAN LEGAL OK N/A KETERANGAN
OK

35 Lantai bersih dari ceceran oli atau tumpahan lainnya PERMEN NO 5 TH 2018
& STD 5R (R3.2)

36 Tidak ada tempelan,tulisan dan coretan yang tidak relevan dengan tempat kerja STD 5R (R3.4)

37 Penanggung jawab kebersihan telah melaksanakan tugasnya sesuai ketentuan (bukti STD 5R (R3.3)
pelaksanaan)

38 Jalur untuk jalan bebas dari halangan/benda-benda (mis: produk,dll) PERMEN NO 7 TH 1964

PERMEN NO 7 TH 1964
39 Penempatan barang sesuai dengan lokasi yang telah ditentukan &
STD 5R (R2.1)

40 Sudah ada tata cara membuang barang yang tidak di perlukan STANDAR RINGKAS
(R1.2)

41 Tempat kerja memiliki penerangan yang memadai sesuai dengan standar NAB PERMEN 05 TH 2018

42 Tempat kerja memiliki ventilasi udara yang memadai PERMEN 05 TH 2018

43 Tersedianya exhaust untuk proses-proses yang menghasilkan gas/uap berbahaya PERMEN 05 TH 2018

44 Tempat kerja telah disediakan APAR PER-04/MEN/1980

45 APAR terletak pada tempat yang mudah dicapai dan tidak terhalang PER-04/MEN/1980

46 APAR yang terpasang telah diperiksa PER-04/MEN/1980

47 Tersedia obat-obat P3K sesuai dengan standar isi kotak P3K PER.15/MEN/VIII/2008

48 Obat-obat P3K yang tersedia siap digunakan (tidak kadaluarsa) PER.15/MEN/VIII/2008

49 Terdapat Aktifitas/media yang menyajikan informasi penerapan 5R di areanya STD 5R (R5.2)

50 Terdapat tanda jalur evakuasi yang jelas terlihat dan mudah dibaca KEP-186/MEN/1999

Mengetahui,
Departemen :

Team ( …………………………………………………) ( …………………………………………………)

Penilaian SMK3 & 5R

( ………...…….…………….... )
( …………………………………………………) ( …………………………………………………)

17/11/2021, Rev. 1.0 Halaman 2 dari 15 S30012

 CHECKLIST PENILAIAN PENERAPAN SMK3 & 5R

Departemen / Bagian :

Team Penilai :

Tanggal Pelaksanaan Penilaian :

NOKATEGORI DASAR
ITEM PENILAIAN OK NOT OK N/A KETERANGAN
PERATURAN

1 Pekerja bekerja secara aman PP 50 TH 2012

2 Terdapat media informasi untuk menyampaikan informasi K3 & 5R PP 50 TH 2012

3 Tugas khusus sudah dilakukan oleh petugas yang berkompeten PP 50 TH 2012

4 Permenakertrans
Terdapat APAR di area kerja dan area dengan potensi kebakaran tinggi
No.4 Tahun 1980

5 Permenakertrans
APAR dalam kondisi baik/siap pakai
No.4 Tahun 1980

6 Permenakertrans
APAR dilakukan pemeriksaan/pemeliharaan secara berkala
No.4 Tahun 1980

7 Permenakertrans
APAR terdapat identifikasinya
No.4 Tahun 1980

8 Emergency Lamp/penerangan darurat tersedia di area kerja SNI-03-6574-2001

9 Emergency Lamp dalam kondisi baik/siap pakai SNI-03-6574-2002

10 Emergency Lamp dilakukan pemeriksaan/pemeliharaan secara berkala SNI-03-6574-2003

11 Emergency Lamp terdapat identitasnya SNI-03-6574-2004

12 Kepmenaker no
Emergency Shower Tersedia di area pengunaan bahan kimia tinggi
187 Th 1999

13 Kepmenaker no
Emergency Shower dalam kondisi baik/siap pakai
187 Th 1999

14 Kepmenaker no
Emergency Shower dilakukan pemeriksaan/pemeliharaan secara berkala
187 Th 1999

15 Kepmenaker no
Emergency Shower terdapat identifikasinya
187 Th 1999

16 Permenakertrans
Kotak P3K tersedia di setiap Area
No.15 Th.2008

17 Permenakertrans
isi kotak P3K sesuai dengan daftar isi kotak P3K
No.15 Th.2009

18 Permenakertrans
Obat-obatan dalam kondisi siap digunakan/ tidak kadaluarsa
No.15 Th.2010

19 Permenakertrans
Kotak P3K terdapat identifikasinya
No.15 Th.2011

20 Terdapat penanda jalur evakuasi PP No. 16 Th 2021

21 Terdapat peta evakuasi PP No. 16 Th 2022

22 Jalur evakuasi sesuai dengan peta evakuasi PP No. 16 Th 2023

23 Terdapat tanda bahaya pada mesin dan area-area berbahaya UU no 1 Th 1970

24 Permukaan Lantai bersih/tidak licin UU no 1 Th 1970

25 Jalur pejalan kaki/ jalur evakuasi tidak terhalang UU no 1 Th 1970

26 Kepmenaker no
Terdapat Secondary containment pada penyimpanan bahan kimia cair
187 Th 1999

27 Kepmenaker no
terdapat alat penanganan tumpahan bahan kimia
187 Th 1999

28 Kepmenaker no
terdapat MSDS/LDK pada area penyimpanan bahan kimia
187 Th 1999

29 Kepmenaker no
Wadah bahan kimia terdapat label identitas sesuai standar
187 Th 1999

30 Kepmenaker no
Simbol bahaya bahan kimia sesuai dengan jenis bahan kimianya
187 Th 1999

31 Terdapat kesesuaian antara peralatan kerja dan proses kerja untuk menghindari PAK PP 50 th 2012

32 Tabung gas dalam posisi terikat UU No.1 Th 1970

17/11/2021, Rev. 1.0 Halaman 3 dari 15 S30012

 33 Permenakertrans
APD telah diidentifikasi di setiap area kerja
No. 8 Th 2010

34 Permenakertrans
APD yang ada sesuai dengan identifikasi
No. 8 Th 2010

35 Permenakertrans
APD Telah dilakukan pemeriksaan /pemeliharaan secara berkala
No. 8 Th 2010

36 Permenakertrans
APD terdapat tempat penyimpanan sendiri
No. 8 Th 2010

37 Permenakertrans
Terdapat mekanisme pengantian/Pemusnahan APD
No. 8 Th 2010

38 Terdapat Daftar inventaris Barang untuk peralatan yang di gunakan bersama Standar 5R 1.1

39 Terdapat daftar inventaris alat kebersihan Standar 5R 1.1

40 Standar 5R 1.3 &

Penempatan & Penyimpanan barang sesuai dengan daftar inventaris yang dibuat
1.5

41 Mesin dan peralatan dalam kondisi siap pakai Standar 5R 1.4

42 tidak ada mesin/peralatan rusak tanpa identitas di area kerja Standar 5R 1.4

43 Barang/peralatan telah di simpan sesua jenis, fungsi/frekuensi penggunananya Standar 5R 2.1

44 Setiap barang/peralatan yang disimpan terdapat label identitas barang dan lokasi
Standar 5R 2.2
penyimpanannya

45 Terdapat kontrol min-max untuk barang stok Standar 5R 2.3

46 Tidak terdapat barang yang tidak sesuai tempat simpannya Standar 5R 2.4

47 Alat kebersihan tersedia dan diletakkan sesuai tempatnya Standar 5R 3.1

48 Tempat sampah telah di bedakan antara smapah B3 dan sampah lainnya Standar 5R 3.2

49 terdapat jadwal kebersihan diarea kerja Standar 5R 3.2

50 Jadwal kebersihan dilakukan sesuai jadwal yang di tetapkan Standar 5R 3.2

51 Semua karyawan terlibat dalam jadwal kebersihan area Standar 5R 3.3

52 Tidak terdapat tempelan dan coretan yang tidak ada hubngannya dengan pekerjaan Standar 5R 3.4

53 checklist mesin terisi sesuai jadwal Standar 5R 4.1

54 sign atau tanda anti salah terpasang di area yang rawan huma error Standar 5R 4.2

55 Aspek 5R telah terdapat pada dokumen kerja (SOP,IK,OPL) Standar 5R 5.1

56 Penumpukan barang rapi berada dalam garis demarkasi dan ada gang/ lorong antar
Standar 5R 2.2
penumpukan.

57 Terdapat garis demarkasi untuk daerah berjalan, bekerja dan penumpukan Standar 5R 2.3

58 Permenakertrans
Penerangan dan ventilasi di area kerja memadai
No.5 Th 2018

59 Penyimpanan rapi, diatas rak dan untuk penumpukan di lantai berada dalam garis
Standar 5R 2.2
demarkasi

60 Penyimpanan menggunakan sistem FIFO Standar 5R 2.3

61 Seluruh Lingkungan kerja terpelihara dan bersih Standar 5R 3.2

62 Permenakertrans
tingkat kebisingan dalam ambang batas yang dapat di terima
No.5 Th 2018

63 kondisi tempat penyimpanan baik Standar 5R 2.1

64 Karyawan telah mengetahui prosedur emergency UU No.1 Th 1970

65 Apakah kebiasaan kerja dan pengulangan gerakan tubuh telah memnuhi ketentuan
PP 50 Th 2012
ergonomi?

Mengetahui, ( ………………………) ( ………………………)

Departemen :

Team
Penilaian SMK3 & 5R

( ………………………) ( ………………………)
( ………...…….…………….... )

17/11/2021, Rev. 1.0 Halaman 4 dari 15 S30012

 Kategori yang dilakukan pemeriksaan

APD
PERALATAN DARURAT (SIGN, P3K,APAR, EMG LAMP, EMG SHOWER)
LINGKUNGAN KERJA (FISIKA, KIMIA, BIOLOGI, ERGONOMI,PSIKOLOGI)
SUMBERDAYA

1 SUMBERDAYA
1A P2K3
1B ERT

1C TENAGA KERJA KOMPETEN

1D INFRASTRUKTUR

2 SARANA & PRASARANA TANGGAP DARURAT

2A KEBAKARAN

2B TUMPAHAN, CECERAN & KEBOCORAN BAHAN KIMIA

2C EVAKUASI
 3 LINGKUNGAN KERJA
3A FISIKA

3B KIMIA

3C BIOLOGI
3D ERGONOMI

3F PSIKOLOGI

4 APD
4A MATRIKS APD
4B PENYEDIAAN APD
4C PENYIMPANAN APD
4D PENGGUNAAN APD
4E PERAWATAN APD
4F PEMUSNAHAN APD
 SUMBER DAYA Pekerja bekerja secara aman
Terdapat media informasi untuk menyampaikan informasi K3 & 5R
Tugas khusus sudah dilakukan oleh petugas yang berkompeten
SARANA & PRASARANA TA Terdapat APAR di area kerja dan area dengan potensi kebakaran tin
APAR dalam kondisi baik/siap pakai
APAR dilakukan pemeriksaan/pemeliharaan secara berkala
APAR terdapat identifikasinya
Emergency Lamp/penerangan darurat tersedia di area kerja
ANGGOTA P2K3 Emergency Lamp dalam kondisi baik/siap pakai
PETUGAS PEMADAM Emergency Lamp dilakukan pemeriksaan/pemeliharaan secara berk
PETUGAS P3K Emergency Lamp terdapat identitasnya
AK3 UMUM Emergency Shower Tersedia di area pengunaan bahan kimia tinggi
AK3 KIMIA Emergency Shower dalam kondisi baik/siap pakai
AK3 LISTRIK Emergency Shower dilakukan pemeriksaan/pemeliharaan secara be
AK3 LINGKER Emergency Shower terdapat identifikasinya
TKBT KELAS 2 Kotak P3K tersedia di setiap Area
TEKNISI K3 LIFT isi kotak P3K sesuai dengan daftar isi kotak P3K
OP. K3 FORKLIFT Obat-obatan dalam kondisi siap digunakan/ tidak kadaluarsa
OP. K3 CRANE Kotak P3K terdapat identifikasinya
PJ LIMBAH B3 Terdapat penanda jalur evakuasi
OP. LIMBAH B3 Terdapat peta evakuasi
PJ PENCEMARAN AIR Jalur evakuasi sesuai dengan peta evakuasi
OP. PENGENDALIAN AIR LINGKUNGAN KERJA Terdapat tanda bahaya pada mesin dan area-area berbahaya
PJ PENCEMARAN UDARA Permukaan Lantai bersih/tidak licin
OP. PENGENDALIAN UDARA Jalur pejalan kaki/ jalur evakuasi tidak terhalang
Terdapat Secondary containment pada penyimpanan bahan kimia c
terdapat alat penanganan tumpahan bahan kimia
terdapat MSDS/LDK pada area penyimpanan bahan kimia
APAR Wadah bahan kimia terdapat label identitas sesuai standar
HYDRANT Simbol bahaya bahan kimia sesuai dengan jenis bahan kimianya
FIRE ALARM Terdapat kesesuaian antara peralatan kerja dan proses kerja untuk
SMOKE DETECTOR Tabung gas dalam posisi terikat
FIRE DETECTOR APD APD telah diidentifikasi di setiap area kerja
APD yang ada sesuai dengan identifikasi
KARUNG GONI APD Telah dilakukan pemeriksaan /pemeliharaan secara berkala
EMERGENCY SHOWER APD terdapat tempat penyimpanan sendiri
PASIR Terdapat mekanisme pengantian/Pemusnahan APD
SERBUK KAYU / GRAJEN Ringkas Tidak terdapat barang yang tidak digunakan diarea kerja
SPILL KIT Tidak terdapat mesin/alat rusak tanpa keterangan diarea kerja
P3K Barang yang ada di area kerja tidak berlebih
EMERGENCY SIGN Rapi Tempat penyimpanan barang terdapat identitas barang yang di sim
PETA EVAKUASI barang simpan terdpat identitas tempat penyimpannnya
EMERGENCY LAMP Terdapat sistem kontrol stok barang persediaan
EXIT LAMP barang yang ada telah mempunyai tempat simpan
Resik Terdapat alat kebersihan di area kerja
Alat kebersihan dalam kondisi siap pakai
MESIN terdapat jadwal kebersihan dan dilakukan sesuai jadwal
Jadwal kebersihan melibatkan seluruh karyawan
SUHU (TINGGI/RENDAH) Rawat Pemeriksaan mesin dilakukan sebelum bekerja
KELEMBABAN Rajin Aspek 5R terdokumentasi di dokumen kerja
PENCAHAYAAN
KEBISINGAN
PANEL LISTRIK
MSDS/LDK
SECONDARY CONTAIMENT
PELABELAN B3 / BKB
SYMBOL B3
PELABELAN LIMBAH B3
PEST CONTROL
MATERIAL HANDLING
MANUAL HANDLING
POSISI DUDUK
POSISI BEKERJA
-
paikan informasi K3 & 5R
as yang berkompeten
gan potensi kebakaran tinggi

an secara berkala

sedia di area kerja

pemeliharaan secara berkala

unaan bahan kimia tinggi

n/pemeliharaan secara berkala

n/ tidak kadaluarsa

ea-area berbahaya

nyimpanan bahan kimia cair

an bahan kimia
as sesuai standar
jenis bahan kimianya
a dan proses kerja untuk menghindari PAK

haraan secara berkala

an diarea kerja
erangan diarea kerja

ntitas barang yang di simpan

enyimpannnya
sesuai jadwal
Penumpukan barang rapi berada dalam garis demarkasi dan ada gang/ lorong antar penumpukan.
Terdapat garis demarkasi untuk daerah berjalan, bekerja dan penumpukan
Penerangan dan ventilasi di area memadai
Penyimpanan rapi, diatas rak dan untuk penumpukan di lantai berada dalam garis demarkasi
Penyimpanan menggunakan sistem FIFO
Lantai,atap,dinding,pintu, jendela dll dalam kondisi bersih dan tidak rusak
Instalasi listrik, saklar, kabel dalam kondisi baik dan aman
enumpukan.

Penumpukan barang rapi berada dalam garis demarkasi dan ada gang/ lorong antar penumpu
Terdapat garis demarkasi untuk daerah berjalan, bekerja dan penumpukan
Penerangan dan ventilasi di area memadai
Penyimpanan rapi, diatas rak dan untuk penumpukan di lantai berada dalam garis demarkasi
Penyimpanan menggunakan sistem FIFO
a gang/ lorong antar penumpukan.

erada dalam garis demarkasi

Seluruh Lingkungan Kantor terpelihara dan bersih
Penerangan dalam ruangan cukup dan memadai
tingkat kebisingan dalam ambang batas yang dapat di terima
Pertukaran udara/ventilasi memadai
Penyimpanan barang-barang mudah terbakar sudah dikendalikan
lantai aman dari potensi bahaya
Barang-barang tertata di tempatnya dan tidak menganggu area jalan
kondisi tempat penyimpanan baik
Benda telah di simpan sesuai kategori/jenis/fungsi nya
Terdapat media informasi K3 & 5R
Tanda Evakuasi terpasang dan terlihat
Rambu bahaya terpasang di barang yang berpotensi bahaya
Karyawan telah mematuhi prosedur emergency
Karyawan mengetahui prosedur penyimpanan
Apakah area peralatan kerja telah memenuhi ketentuan ergonomic
Apakah kebiasaan kerja dan pengulangan gerakan tubuh telah memnuhi ketentuan ergonomi?
etentuan ergonomi?