PUSKESMAS ………………..

TIM KESELAMATAN DAN KESEHATAN

KERJA
Pre-Construction Risk Assessment

Pekerjaan renovasi, konstruksi, pembongkaran dan beberapa kegiatan pemeliharaan maupun

perbaikan memiliki potensi yang dapat memberikan dampak pada proses perawatan pasien di
lingkungan Puskesmas. Sehingga untuk meminimalisir risiko yang ada di Puskesmas perlu adanya
proses penilaian risiko Pra-Konstruksi atau sebelum konstruksi tersebut berlangsung. Penilaian risiko
Pra – Konstruksi ini bertujuan untuk mengidentifikasi potensi risiko yang bisa timbul dari kegiatan
renovasi, konstruksi, pembongkaran dan lain sebagainya yang berdampak pada pelayanan di rumah
sakit dan mengembangkan strategi mitigasi risiko untuk meminimalkan risiko. Elemen penilaian yang
harus dipertimbangkan dalam proses ini termasuk :
1. Keselamatan Keamanan Konstruksi
2. Kualitas Udara
3. Pengendalian Infeksi (ICRA)
4. Utilitas
5. Kebisingan
6. B3 (Bahan Berbahaya dan Beracun)
7. Pelayanan Kedaruratan
Langkah awal dari seluruh kegiatan adalah mengidentifikasi elemen penilaian yang digunakan untuk
menilai proses pre construction. Pada akhir proses penilaian risiko akan menghasilkan rekomendasi
mitigasi risiko (RMR). RMR ini akan ditinjau oleh individu atau pihak yang menyelesaikan pekerjaan
dan akan menjadi bagian dari dokumentasi proyek.Penanggungjawab dari proses ini adalah :
1. Tim Pelaksana
2. PPK
3. Tim K3
4. Tim PPI
5. Bagian Sanitasi
6. Bagian sarpras
7. Unit Kerja yang terkena dampak proses konstruksi
 PUSKESMAS………….
TIM KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

I. Identitas Pekerjaan

Nama Pekerjaan :

Waktu Pelaksanaan : Konsultan Perencana :

Tenaga Kerja: Kontraktor Pelaksana :

No Dokumen : Konsultan Pengawas :

II. Lokasi Pekerjaan

Gedung :

Lantai :

No. Kamar/ Ruang :

Risk Level

Tipe Konstruksi :
 Elemen Penilaian Risiko

A. Keselamatan Keamanan Konstruksi

Harap tinjau masing-masing kategori berikut ini yang sesuai dan menunjukkan apakah kategori tersebut
berlaku untuk lingkup pekerjaan yang direncanakan.

No Elemen Penilaian Keselamatan Identifikasi langkah-langkah

Keamanan Konstruksi sementara yang harus diambil
Jalur Keluar Aman
Apakah proyek memiliki jalur keluar
aman ? minimal 2 jalur keluar aman
Ya Tidak
Jalur Keluar Aman
Apakah proyek memiliki potensi bahaya yang
mempengaruhi akses jalur keluar aman yang
telah ditentukan ?
Ya  Tidak
Jalur Keluar Aman
Apakah jalur keluar aman proyek dapat
digunakan oleh orang lain selain pekerja
konstruksi ?
Ya  Tidak
Pencegahan Kebakaran
Apakah kegiatan proyek dapat berdampak
pada sistem deteksi kebakaran di rumah sakit?
Ya  Tidak 

Pencegahan Kebakaran
Apakah kegiatan proyek dapat memberikan
dampak terhadap sistem penanggulangan
kebakaran di rumah sakit?
Ya  Tidak 

No Elemen Penilaian Keselamatan Identifikasi langkah-langkah

Keamanan Konstruksi sementara yang harus diambil
 Pencegahan Kebakaran
Apakah kegiatan proyek memiliki tambahan
fasilitas atau peralatan pemadaman kebakaran
yang tersedia di area proyek ?
Ya  Tidak

Pelatihan Penanggulangan Kebakaran

Apakah pemilik proyek mengharuskan
seluruh staf untuk mendapatkan pelatihan
mengenai langkah pemadaman
kebakaran?
Ya  Tidak 
Pelatihan Penanggulangan Kebakaran
Apakah pemilik proyek menjamin sudah
pernah melakukan pelatihan / simulasi
penanggulangan kebakaran ?
Ya  Tidak 
Bahan Berbahaya Beracun
Apakah proyek memiliki tempat penyimpanan
khusus untuk Bahan Berbahaya dan Beracun ?
Ya  Tidak 

Kompartemen
Apakah proyek membutuhkan partisi tahan
asap sementara ? Partisi tersebut harus bebas
asap dan terbuat dari material yang tidak
mudah terbakar
Ya  Tidak
Dampak Terhadap Struktur Bangunan
Akankah aktifitas proyek akan
mempengaruhi struktur bangunan rumah
sakit dan berdampak pada proteksi
kebakaran seperti pintu dan dinding ?
Ya  Tidak
No Elemen Penilaian Keselamatan Identifikasi langkah-langkah
Keamanan Konstruksi sementara yang harus diambil
Pengawasan Terhadap Potensi Bahaya
Akankah pemilik proyek akan melakukan
peningkatan terhadap inspeksi dan
pengawasan bahaya terhadap aktifitas proyek
Ya  Tidak
Frekuensi berkala:
Harian
Mingguan
Bulanan

Hot Work
Apakah terdapat pekerjaan yang dapat
menimbulkan panas dan percikan api selama
proses proyek berlangsung ?
Ya  Tidak
Area Posting
Apakah terdapat media informasi terkait
standar keselamatan dan kesehatan kerja yang
tertempel di area proyek ?
Ya  Tidak
B. Pengendalian Infeksi dan Kualitas Udara
TIPE KONSTRUKSI
TIPE A TIPE B
Proses Inspeksi (non-invasif). Termasuk kegiatan Pekejaan dengan skala kecil, kegiatan durasi
yang tidak menghasilkan debu atau pekerjaan pendek, yang hanya akan membuat debu
yang tidak memerlukan pemotongan dinding, minimal.Termasuk, namun tidak terbatas pada :
pengeboran, pengamplasan atau akses ke langit-
a. Pemasangan instalasi telepon dan jaringan
langit selain untuk inspeksi visual seperti:
komputer
a. Memindahkan plafon untuk inspeksi visual b. Melakukan pembongkaran dinding atau
(batasan < 5 m2) langit – langit dimana debu masih dapat
b. Pengecatan (bukan pengamplasan) dikontrol
c. Pekerjaan jaringan elektrik c. Memperbaiki area kecil pada dinding
d. Pekerjaan pipa air (memutus sementara pipa d. Pekerjaan pipa air (memutus sementara
air ≤ 15 menit di area tertentu) suplai air ≤ 30 menit dilebih dari 1 area
e. Perbaikan pipa kecil tanpa solder dan bor perawatan)
f. Kegiatan yang tidak menghasilkan debu atau e. Maksimal 4 plafon pengganti genteng
membutuhkan pembongkaran dinding atau dalam 50 kaki persegi
langit – langit selain untuk inspeksi visual f. Melakukan pemotongan/ pengelasan dengan
g. Kerja dengan kebutuhan listrik kecil durasi pendek, pengeboran, atau
h. Perbaikan Hardware pintu dan jendela pengamplasan dari daerah yang sangat kecil
i. Perbaikan penggantian di mana dapat menciptakan debu kecil dan
j. Melukis dinding dapat dikendalikan
g. Perbaikan mekanik kecil.
 TIPE KONSTRUKSI
TIPE C TIPE D
Setiap pekerjaan yang menghasilkan tingkat Kegiatan yang menghasilkan banyak debu
debu dengan jumlah sedang - banyak. dan termasuk juga kegiatan pembongkaran
Dansetiap pekerjaan yang membutuhkan besar / re-konstruksi serta konstruksi mayor.
pembongkaran atau penghapusan komponen Termasuk pekerjaan :
bangunan tetap atau rakitan, pekerjaan dengan
a. Kegiatan yang membutuhkan pekerjaan
perekat, cat, pelarut, pengencer dan pembersih
shift berturut – turut (lebih dari 1 sift)
yang kuat, pekerjaan yang mengambil lebih
b. Membutuhkan pembongkaran berat
dari satu shift (8 jam perhari) untuk
c. Memindahkan seluruh area langit – langit /
menyelesaikan. Termasuk, jenis pekerjaan :
plafon
a. Pengamplasan dinding untuk pengecatan d. Pekerjaan pipa air (memutus sementara
dinding suplai air > 1 jam dan dilebih dari 1 area
b. Pembongkaran ubin pada lantai dan langit perawatan pasien)
– langit ruangan dengan luas 20% dari e. Pembongkaran Major
total luas f. Konstruksi mayor yang membutuhkan
c. Pembangunan dinding, lantai dan langit – waktu selama beberapa hari
langit yang baru g. Konstruksi baru
d. Pekerjaan elektrik diatas langit – langit
(minor) dan pekerjaan pemasangan kabel
(mayor).
e. Pekerjaan pipa air (memutus sementara
suplai air 30 – 60 menit di lebih dari 1
area perawatan)
f. Setiap pekerjaan pengeboran dengan
waktu yang lama
g. Setiap proses pengelasan atau pemotongan
di ruang area perawatan
 AREA KONSTRUKSI BEDASARKAN TINGKAT RISIKO
GROUP 1 – Risiko GROUP 2 - Risiko GROUP 3 –Risiko GROUP 4 - Risiko
Rendah Medium Medium-tinggi tertinggi

a. Area Perkantoran, a. Pediatrics a. IGD a. Kamar Operasi

lobi, koridor non- b. Unit perawatan b. Radiologi / b. ICU
pasien pasien tidak MRI / c. Cath.
b. Support Facility terdaftar di Grup Kedokteran Laboratorium
(misal : Ruang 3 atau 4 Nuklir / Echo d. CSSD
Mesin, Ruang c. Penerimaan & c. Onkologi e. VK
Housekeeping, Tempat umum d. IPAL & TPS f. R. Isolasi
Area Laundry & d. Lobi & Koridor e. Laboratorium g. Ruang
Linen Kotor, Perawatan Pasien f. Ruang PBRT Kemoterapi
Area Umum, dll) e. Cafeteria / g. Unit h. Ruang
c. Area perawatan Kitchen Hemodialisis Tindakan gigi
Non-pasien yang f. Klinik Rawat h. Endocsopy i. Depo Farmasi
tidak termasuk Jalan (Kecuali i. Ruang Anak j. Daerah lain di
dalam Grup 2, 3 onkologi dan j. Ruang mana prosedur
atau 4. bedah) Neonatus bedah invasif
g. Ruang Tunggu k. Ruang Geriatri dapat dilakukan
Pasien l. Ruang
h. Ruang Fisioterapi
Pendaftaran
i. Kamar Jenazah

Tipe dan Group Pekerjaan Konstruksi digunakan untuk menetapkan kelas risiko dan
memutuskan upaya penanganan
 Risk Level Type A Type B Type C Type D

Group 1 Class I II II III/IV

Group 2 I II III IV
Group 3 I II III/IV IV
Group 4 III III/IV III/IV IV

Kegiatan konstruksi ini termasuk dalam kelas risiko: …….

KELAS 1

PENGENDALIAN INFEKSI DAN KUALITAS UDARA

Sebelum Pekerjaan Saat Pekerjaan Saat Pekerjaan Selesai
Berlangsung Berlangsung

1. PCM (Pre Construction 1. Melakukan pekerjaan 1. Membersihkan area

Meeting) untuk dengan meminimalisir konstruksi dari sisa
mengkomunikasikan langkah adanya debu selama material atau
pekerjaan secara konstruksi berjalan pembongkaran
detail 2. Segera menutup
2. Menutup lokasi proyek dengan kembali plafon atau 2. Menghilangkan debu yang

pembatas sehingga langit – langit setelah masih tersisa selama proses

menghindari kontaminasi debu dilakukan pembongkaran konstruksi sebelum
3. Memberi tanda petunjuk / 3. Akses keluar masuk meninggalkan area
peringatan yang jelas pekerja bebas dari puing konstruksi
4. Rute transportasi barang bersih – puing bangunan
tidak dekat dengan material 4. Alat angkut material harus
yang terkontaminasi tertutup
5. Pintu keluar masuk proyek
selalu tertutup
6. Mempertahankan
lingkungan pekerjaan
tetap kering
7. Memastikan barang –
barang yang
mendukung
 pertumbuhan kuman
tidak digunakan

KELAS 2

PENGENDALIAN INFEKSI DAN KUALITAS UDARA

Sebelum Pekerjaan Saat Pekerjaan Saat Pekerjaan Selesai

Berlangsung Berlangsung

1. PCM (Pre Construction 1. Ketika sedang proses 1. Mengelap permukaan

Meeting) untuk pemotongan, semprotkan dengan desinfektan.
mengkomunikasikan sedikit air agar debu 2. Membersihkan permukaan
langkah pekerjaan tidak dengan kain pel basah
secara detail berterbangan atau vacuum sebelum
2. Menutup pintu, jendela dan 2. Ketika mengangkut meninggalkan
ventilasi yang tidak material dan sampah sisa area konstruksi
digunakan untuk pembangunan 3. Membuka kembali
menghindari debu menggunakan container ventilasi, jendela dan pintu
3. Menutup lokasi proyek yang tertutup yang sebelumnya tertutup
dengan pembatas 3. Segera menutup
sehingga menghindari kembali plafon atau
kontaminasi debu langit – langit setelah
4. Menyediakan filtrasi pada dilakukan pembongkaran
local exhaust 4. Akses keluar masuk
5. Menggunakan isolasi pekerja bebas dari puing –
system HVAC di area puing bangunan
konstruksi untuk 5. Pintu keluar masuk proyek
mencegah kontaminasi selalu tertutup
pada sistem salurannya 6. Bagian kebersihan,
6. memasang unit udara harus melakukan
negative portable, yang pembersihan lebih
harus dioperasikan sering disekitar area
selama masa konstruksi yang berdekatandengan
7. memperhatikan akses area konstruksi
untuk pekerja proyek 7. Memonitoring filter
dengan material dan
sisa pembongkaran,
 sebaiknya dibedakan selama konstruksi
8. membedakan akses antara berlangsung
pekerja proyek dengan
pasien dan pekerja rumah
sakit
9. Memberi tanda
petunjuk / peringatan yang
jelas
10. Rute transportasi barang
bersih tidak dekat dengan
material yang
terkontaminasi

KELAS 3 (Tambahan dari kelas I dan II )

PENGENDALIAN INFEKSI DAN KUALITAS UDARA

 Sebelum Pekerjaan Saat Pekerjaan Berlangsung Saat Pekerjaan Selesai
Berlangsung

1. PCM (Pre Construction 1. Ketika sedang proses 1. SSistem ventilasi harus

Meeting) untuk pemotongan, semprotkan dibersihkan setelah
mengkomunikasikan sedikit air agar debu tidak konstruksi selesai
langkah pekerjaan secara berterbangan 2. MMengalirkan air di area
detail 2. Udara didalam gedung yang konstruksi dan sekitarnya
2. Menutup pintu, jendela dan dilakukan renovasi akan sebelum ditempati
ventilasi yang tidak disirkulasikan keluar secara 3. MMengecek ulang suhu
digunakan untuk berkala dengan sistem HEPA sebelum ditempati
menghindari debu Filter 4. JJangan melepas
3. Menutup lokasi proyek 3. Ada sumber listrik alternatif penghalang debu terlebih
dengan pembatas yang dapat digunakan apabila dahulu sebelum pekerjaan
minimal 2 lapis atau terjadi listrik mati proyek selesai dan dilakukan
menggunakan papan hingga 4. Kontraktor wajib pembersihan area proyek
langit - langit sehingga mengirimkan lembar kerja secara menyeluruh dan siap
menghindari kontaminasi ICRA, daftar kontrol dan untuk digunakan.
debu kontak informasi di tempat 5. MMeninjau ulang kondisi
4. Menyediakan filtrasi pada kerja area proyek dengan Tim PPI
local exhaust 5. Mempertahankan tekanan sebelum melepas
5. Membuat isolasi system udara negatif di tempat kerja pengahalang debu
HVAC di area konstruksi minimal 0,01 "WG 6. MMelepaskan penghalang
untuk mencegah 6. Ketika mengangkut material debu dengan hati – hati
kontaminasi pada system dan sampah sisa untuk meminimalkan debu
salurannya pembangunan menggunakan dan kotoran dari pekerjaan
6. memasang unit udara container yang konstruksi
negative portable, yang tertutup
harus dioperasikan 7. Akses keluar masuk pekerja
selama masa konstruksi bebas dari puing – puing
7. memperhatikan akses bangunan
untuk pekerja proyek 8. Frekuensi penggantian filter
dengan material dan sisa udara ditingkatkan
pembongkaran, sebaiknya 9. Pintu keluar masuk proyek
dibedakan selalu tertutup
8. Membedakan akses 10. Segera menutup kembali
antara pekerja proyek plafon atau langit – langit
 dengan pasien dan pekerja setelah dilakukan
rumah sakit pembongkaran
9. Memberi tanda petunjuk / 11. Bagian kebersihan, harus
peringatan yang jelas melakukan pembersihan lebih
10. Rute transportasi barang sering disekitar area yang
bersih tidak dekat dengan berdekatandengan area
material yang konstruksi
terkontaminasi 12. Membersihkan sampah sisa
11. Terdapat anteroom konstruksi sebelum
meninggalkan area
konstruksi
13. Melakukan monitoring
tekanan negative di area
konstruksi dan
mendokumentasikan setiap
hari
14. Melakukan pemeriksaan
terhadap pengahalang debu
setiap hari dan
mendokumentasikan hasilnya
15. Sistem ventilasi yang baru
harus dilindungi dari debu
konstruksi sampai
pekerjaan konstruksi
selesai

KELAS IV(Tambahan dari kelas I, II dan III)

PENGENDALIAN INFEKSI DAN KUALITAS UDARA

Sebelum Pekerjaan Berlangsung Saat Pekerjaan Saat Pekerjaan Selesai
Berlangsung

1. Memberikan fasilitas anteroom dan

meminta untuk setaip pekerja yang
masuk dan keluar area proyek
melewati anteroom. Anteroom
tersebut berguna untuk sebagai
ruang antara area proyek dengan
area non proyek, atau daerah
sekitar proyek
2. Pekerja konstruksi akan
membersihkan area anteroom
sebelum pekerjaan konstruksi
diserah terimakan ke pihak rumah
sakit
3. Pekerja menggunakan apron atau
baju khusus ketika memasuki area
proyek dan melepasnya ketika
meninggalkan area proyek
4. Setiap pekerja yang masuk area
proyek wajib
menggunakan penutup sepatu.

C. Kerusakan Utilitas dan Dampak :

Selama kegiatan proyek adalah salah satu dari kemungkinan berikut yang akan terganggu atau terkena
dampak di area manapun di luar area kerja?
Ya Tdk NA

   Ketersediaan Air Water Supply

   Saluran Irigasi

   Sistem drainase atap

   Ketersediaan listrik

   Ketersediaan sumber listrik alternatif

   Sistem Ventilasi

   Oxygen

   Gas Medis

   Vakum Gas Medis

   Gas Medis Lainnya ;

 Room number that the sprinkler valve serving the area is located in:

Apabila ada beberapa yang mengalami gangguan, mohon dijelaskan langkah – langkah yang harus
diambil untuk mengurangi dampak dari gangguan tersebut

Tuliskan tindakan pencegahan yang akan dilakukan untuk memastikan bila terjadi gangguan yang
tidak diinginkan tidak terjadi
D. Penilaian Kebisingan

Tuliskan setiap kegiatan yang akan menghasilkan kebisingan yang cenderung mengganggu:

Aktifitas :

Waktu dan Durasi :

Strategi Mitigasi:

Aktifitas:

Waktu dan Durasi :

Strategi Mitigasi:
E. Penilaian Lingkungan :

 Siapa yang bertanggungjawab setiap hari untuk kebersihan di area proyek ?

 Apakah setiap hari dilakukan pembersihan di lokasi proyek sebelum pekerjaan

selesai ?

 Jika Iya, siapa yang bertanggungjawab akan hal tersebut ?

 Apakah ada kebutuhan khusus yang dibutuhkan untuk membersihkan area proyek
setiap harinya ?

 Jika Iya, Apa saja daftar kebutuhan khusus tersebut ?

Kesimpulan :

A. Keselamatan Keamanan Konstruksi

B. Pengendalian Infeksi dan Kualitas Udara

 C. Kerusakan Utilitas dan Dampak

D. Penilaian Kebisingan

E. Penilaian Lingkungan

KESIMPULAN AKHIR DAN REKOMENDASI

1. ………………………
2. ……………………...

3. ………………………