RACING PILOT’S OF MOON

INDONESIA SPEED RACE

Sekretariat : Jl. Dago Kota Bandung Telephone 081214533057

DOKUMEN WILAYAH

FOLMULIR KARTU TANDA ANGGOTA

PAS
PHOTO
Nama Lengkap : ……………………………………………………….
2x3
Nama Panggilan : ……………………………………………………….

Alamat Lengkap : ……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………
Kab. ……………………………………….. Kotamadya : …………………………………………...

No Telephone : +62 ……………………………..

Tempat & Tanggal Lahir : …………………………………..

Wilayah / Cabang : …………………………………….

Jabatan : …………………………………….

Pekerjaan : …………………………………….

Ukuran Jaket : …………………………………….

Dengan ini saya menyatakan bersedia mendaftarkan diri sebagai anggota Organisasi RPM (Racing Pilot’s of Moon),
tanpa paksaan dari seseorang sesuai keinginan hati demi menjalin silaturahmi.

Bandung, ……………………….2020

NB :MOHON DILAMPIRKAN FOTOCOPY KTP / SIM / KARTU PELAJAR & PAS FOTO 2X3 ATAU 3X6
RACING PILOT’S OF MOON
INDONESIA SPEED RACE

Sekretariat : Jl. Dago Kota Bandung Telephone 081214533057