KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS NEGERI MEDAN

PASCASARJANA
Jalan Willem Iskandar Pasar V Medan Estate 20221
Telp. (061)6636730 Fax. (061)6636730 Laman. Https://pps.unimed.ac.id

FORMULIR KARTU TANDA MAHASISWA (KTM) DAN JAKET ALMAMATER

MAHASISWA BARU PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS NEGERI MEDAN TAHUN 2023

1. Nama Lengkap (sesuai Ijazah) : SYAH SURANTA PUTRI LIMBONG

2. Nomor Induk Mahasiswa (NIM) : .......................................................................

3. Tempat dan Tanggal Lahir : MEDAN, 22 MARET 1997

4. Strata / Program Studi / Kelas : S2 / PENDIDIKAN DASAR / A

5. Jenis Kelamin :
Laki-Laki / √ Perempuan
L

6. Alamat Rumah : JL. SETIA JADI GG. MERAK NO. 8

KEL. TEGAL REJO KEC. MEDAN PERJUANGAN
KOTA MEDAN PROV. SUMATERA UTARA
KODE POS : 20237

7. Telepon Rumah : -

8. HP : 082167823416

9. Ukuran Jaket Almamater (lingkari salah satu)

: L

Medan, Juni 2023

Pas

photo
SYAH SURANTA PUTRI LIMBONG
3x4

Catatan : Data diisi selengkap mungkin menggunakan huruf kapital