I. DATA PRIBADI
V. Keterangan Keluarga
Tgl. lahir
No. Status Nama / umur Pekerjaan Keterangan
1. Bapak Kandung SUWITO 10 MARET 1967 WIRASWASTA -
2. Ibu Kandung SULASTRI 14 FEBRUARI 1968 WIRAUSAHA -
3. Saudara Kandung ASWID 23 NOVEMBER 1998 MAHASISWA -
PRISMADARA