Elemen :
E.1. Bukti Evaluasi dan Tindak Lanjut
E.2. Dokumentasi Laporan Penilaian Kinerja Program dan Kegiatan
Program Imunisasi yang memuat Capaian Program dan Kegiatan,
Analisis Masalah dan Alternatif Pemecahan Masalah Dalam
Rangka Perbaikan Mutu dan Kinerja Program dan Kegiatan
Program Imunisasi
PENGERTIAN EVALUASI
TUJUAN EVALUASI
1. Untuk menilai hasil dari program yang dilaksanakan, karena dengan evaluasi
akan diperoleh umpan balik (feed back) terhadap program atau pelaksanaan
kegiatan.
2. Mengkaji apakah tepat kebijakan dan prosedur yang diterapkan
3. Mengukur kemajuan dan apakah target yang ditentukan tepat
4. Menekankan pencapaian terhadap tujuan
5. Mengkaji elemen-elemen yang direncanakan
6. Mencatat pelajaran yang didapat dari program
PUSKESMAS : BUKIT HINDU
PROGRAM : IMUNISASI
TAHUN : 2022
PERJANJIAN KINERJA
TAHUN 2022
Dalam rangka mewujudkan manajemen Puskesmas yang efektif dan akuntabel, kami
yang bertanda tangan di bawah ini :
Pihak Pertama berjanji dan berkomitmen akan mewujudkan target kinerja yang
seharusnya sesuai lampiran perjanjian ini. Akuntabilitas ditunjukkan dalam
pencapaian kinerja dengan menggunakan indikator yang telah ditetapkan dalam
Penilaian Kinerja Puskesmas.
Pengelola mempunyai kewajiban untuk mempertanggung jawabkan pencapaian
kinerja kepada Penanggung Jawab UKM dan Kepala Puskesmas serta melakukan
tindak lanjut untuk perbaikan.
Pihak Kedua akan memberikan supervisi (pembinaan dan pengarahan) yang
diperlukan serta akan melakukan monitoring dan evaluasi terhadap capaian kinerja
dari perjanjian ini.
MENGETAHUI,
KEPALA UPT PUSKESMAS BUKIT HINDU PENANGGUNG JAWAB UKM PENGELOLA PROGRAM IMUNISASI
SITI ROFIAH, SKM, M.Si RISNA ERNI P., S.Kep., Ns DIANAWATI, A. Md.Kep
NIP. 19791205 200012 2 003 NIP. 19830411 200604 2 017 NIP. 19821121 200501 2 011
MONITORING INDIKATOR PROGRAM IMUNISASI UPT PUSKESMAS BUKIT HINDU TAHUN 2022
PERIODE TRIWULAN II (APR-MEI-JUN)
TRIWULAN II
TOTAL TRIWULAN II
TARGET APR MEI JUN
NO. INDIKATOR SASARAN
TW. II CAK CAK CAK CAK
N D N D N D N D
(%) (%) (%) (%)
1. Pelayanan Imunisasi 1062 100% 70 89 78% 79 89 89% 73 89 82% 222 267 83,14%
Dasar Lengkap
2. Pelayanan Imunisasi 1062 100% 3 89 3% 0 89 0% 25 89 28% 28 267 10,48%
Lanjutan
3. Pelayanan Imunisasi Td 1010 100% 0 84 0% 0 84 83% 73 0 0% 0 252 0%
WUS hamil
4. Pelayanan Imunisasi Td 13602 100% 0 1218 0% 0 1218 0% 0 1218 0% 0 3654 0%
WUS tidak hamil
5. Pelayanan Imunisasi 924 100% 0 0 0% 0 0 0% 0 0 0% 0 0 0%
BIAS MR
6. Pelayanan Imunisasi 2713 100% 0 0 0% 0 0 0% 0 0 0% 0 0 0%
BIAS DT/Td
MENGETAHUI,
KEPALA UPT PUSKESMAS BUKIT HINDU PENANGGUNG JAWAB UKM PENGELOLA PROGRAM IMUNISASI
SITI ROFIAH, SKM, M.Si RISNA ERNI P., S.Kep., Ns DIANAWATI, A. Md.Kep
NIP. 19791205 200012 2 003 NIP. 19830411 200604 2 017 NIP. 19821121 200501 2 011
MONITORING INDIKATOR PROGRAM IMUNISASI UPT PUSKESMAS BUKIT HINDU TAHUN 2022
PERIODE TRIWULAN III (JUL-AGT-SEP)
TRIWULAN III
TOTAL TRIWULAN III
TARGE JUL AGT SEP
NO. INDIKATOR SASARAN
T TW. III CAK CAK
N D N D CAK (%) N D CAK (%) N D
(%) (%)
1. Pelayanan Imunisasi 1062 100% 81 88 92,04% 68 88 77,27% 82 88 93,18% 231 264 87,5%
Dasar Lengkap
2. Pelayanan Imunisasi 1062 100% 18 88 20,45% 23 88 26,13% 12 88 13,63% 53 264 20,1%
Lanjutan
3. Pelayanan Imunisasi 1010 100% 167 84 198,9% 106 84 126,19 202 84 240,47 475 252 188,49%
Td WUS hamil % %
4. Pelayanan Imunisasi 13602 100% 8 1218 0,65% 21 1218 1,72% 24 1218 1,97% 53 3654 1,45%
Td WUS tidak hamil
5. Pelayanan Imunisasi 924 100% 0 0 0% 717 924 77,59% 0 0 0% 717 924 77,59%
BIAS MR
6. Pelayanan Imunisasi 2713 100% 0 0 0% 0 0 0% 0 0 0% 0 0 0%
BIAS DT/Td
MENGETAHUI,
KEPALA UPT PUSKESMAS BUKIT HINDU PENANGGUNG JAWAB UKM PENGELOLA PROGRAM IMUNISASI
SITI ROFIAH, SKM, M.Si RISNA ERNI P., S.Kep., Ns DIANAWATI, A. Md.Kep
NIP. 19791205 200012 2 003 NIP. 19830411 200604 2 017 NIP. 19821121 200501 2 011
MONITORING INDIKATOR PROGRAM IMUNISASI UPT PUSKESMAS BUKIT HINDU TAHUN 2022
PERIODE TRIWULAN IV (OKT-NOV-DES)
TRIWULAN IV
TOTAL TRIWULAN IV
TARGET OKT NOV DES
NO. INDIKATOR SASARAN
TW. IV CAK
N D CAK (%) N D CAK (%) N D N D CAK (%)
(%)
1. Pelayanan Imunisasi 1062 100% 60 88 68,18% 122 88 138,63% 68 88 77,27% 250 264 94,69%
Dasar Lengkap
2. Pelayanan Imunisasi 1062 100% 9 88 10,22% 20 88 22,72% 16 88 18,18% 45 264 17,04%
Lanjutan
3. Pelayanan Imunisasi 1010 100% 176 84 209,52% 148 85 174,11% 32 85 37,64% 356 254 140,15%
Td WUS hamil
4. Pelayanan Imunisasi 13602 100% 20 1216 1,64% 20 1217 1,64% 6 1217 0% 46 3650 1,26%
Td WUS tidak hamil
5. Pelayanan Imunisasi 924 100% 0 0 0% 0 0 0% 0 0 0% 0 924 0%
BIAS MR
6. Pelayanan Imunisasi 2713 100% 0 0 0% 1985 2713 73,16% 0 0 0% 1985 2713 73,16%
BIAS DT/Td
MENGETAHUI,
KEPALA UPT PUSKESMAS BUKIT HINDU PENANGGUNG JAWAB UKM PENGELOLA PROGRAM IMUNISASI
SITI ROFIAH, SKM, M.Si RISNA ERNI P., S.Kep., Ns DIANAWATI, A.Md.Kep
NIP. 19791205 200012 2 003 NIP. 19830411 200604 2 017 NIP. 19821121 200501 2 011
ANALISA INDIKATOR SEBAGAI BAHAN EVALUASI
UPT PUSKESMAS BUKIT HINDU TAHUN 2022
PROGRAM : IMUNISASI
PERIODE : I
NO. INDIKATOR SASA TARGE CAKU HASIL ANALISIS PENYEBAB RENCANA TINDAK MENGETAHUI
RAN T PAN ANALISIS - Faktor Pendorong LANJUT PJ UKM KAPUS
(%) - Faktor Penghambat
1. Pelayanan 1062 100% 78,90% Kegiatan tidak -Pandemic covid-19 Direncanakan
tercapai sesuai kembali pada bulan
Imunisasi Dasar
target selanjutnya
Lengkap
2. Pelayanan 1062 100% 5,24% Kegiatan tidak -Pandemi covid-19 Direncanakan
tercapai sesuai kembali pada bulan
Imunisasi
target selanjutnya
Lanjutan
3. Pelayanan 1010 100% 0% Kegiatan tidak -Pandemi covid-19 Direncanakan
tercapai sesuai - Vaksin kosong kembali pada bulan
Imunisasi Td
target selanjutnya
WUS hamil
4. Pelayanan 13602 100% 0% Kegiatan tidak -Pandemi covid-19 Direncanakan
tercapai sesuai - Vaksin kosong kembali pada bulan
Imunisasi Td
target selanjutnya
WUS tidak hamil
5. Pelayanan 924 100% 0%
Imunisasi BIAS
MR
6. Pelayanan 2713 100% 0%
Imunisasi BIAS
DT/Td
BUKTI TINDAK LANJUT PROGRAM IMUNISASI
UPT PUSKESMAS BUKIT HINDU TAHUN 2022
PERIODE : TRIWULAN I
NO. INDIKATOR SASA TARGE CAKU HASIL ANALISIS ANALISIS PENYEBAB RENCANA TINDAK MENGETAHUI
RAN T PAN - Faktor Pendorong LANJUT PJ UKM KAPUS
(%) - Faktor Penghambat
1. Pelayanan 1062 100% 83,14% Kegiatan tidak -Pandemic covid-19 Direncanakan
tercapai sesuai kembali pada bulan
Imunisasi Dasar
target selanjutnya
Lengkap
2. Pelayanan 1062 100% 10,48% Kegiatan tidak -Pandemi covid-19 Direncanakan
tercapai sesuai kembali pada bulan
Imunisasi
target selanjutnya
Lanjutan
3. Pelayanan 1010 100% 0% Kegiatan tidak -Pandemi covid-19 Direncanakan
tercapai sesuai - Vaksin kosong kembali pada bulan
Imunisasi Td
target selanjutnya
WUS hamil
4. Pelayanan 13602 100% 0% Kegiatan tidak -Pandemi covid-19 Direncanakan
tercapai sesuai - Vaksin kosong kembali pada bulan
Imunisasi Td
target selanjutnya
WUS tidak hamil
5. Pelayanan 924 100% 0%
Imunisasi BIAS
MR
6. Pelayanan 2713 100% 0%
Imunisasi BIAS
DT/Td
BUKTI TINDAK LANJUT PROGRAM IMUNISASI
UPT PUSKESMAS BUKIT HINDU TAHUN 2022
PERIODE : TRIWULAN II
NO. INDIKATOR SASA TARGE CAKU HASIL ANALISIS PENYEBAB RENCANA TINDAK MENGETAHUI
RAN T PAN ANALISIS - Faktor Pendorong LANJUT PJ UKM KAPUS
(%) - Faktor Penghambat
1. Pelayanan 1062 100% 87,5% Kegiatan tidak -Pandemic covid-19 Direncanakan
tercapai sesuai kembali pada bulan
Imunisasi Dasar
target selanjutnya
Lengkap
2. Pelayanan 1062 100% 20,1% Kegiatan tidak -Pandemi covid-19 Direncanakan
tercapai sesuai kembali pada bulan
Imunisasi
target selanjutnya
Lanjutan
3. Pelayanan 1010 100% 188,49% Kegiatan tidak -Pandemi covid-19 Direncanakan
tercapai sesuai - Vaksin kosong kembali pada bulan
Imunisasi Td
target selanjutnya
WUS hamil
4. Pelayanan 13602 100% 1,45% Kegiatan tidak -Pandemi covid-19 Direncanakan
tercapai sesuai - Vaksin kosong kembali pada bulan
Imunisasi Td
target selanjutnya
WUS tidak hamil
5. Pelayanan 924 100% 77,59% Kegiatan tidak - Pandemi covid-19 Direncanakan
tercapai sesuai - Vaksin kosong sweeping
Imunisasi BIAS
target
MR
6. Pelayanan 2713 100% 0%
Imunisasi BIAS
DT/Td
BUKTI TINDAK LANJUT PROGRAM IMUNISASI
UPT PUSKESMAS BUKIT HINDU TAHUN 2022
PERIODE : TRIWULAN III
NO. INDIKATOR SASA TAR CAKU HASIL ANALISIS ANALISIS PENYEBAB RENCANA TINDAK MENGETAHUI
RAN GET PAN - Faktor Pendorong LANJUT PJ UKM KAPUS
(%) - Faktor Penghambat
1. Pelayanan 1062 100% 94,69 Kegiatan tidak -Pandemic covid-19 Direncanakan
% tercapai sesuai kembali pada bulan
Imunisasi Dasar
target selanjutnya
Lengkap
2. Pelayanan 1062 100% 17,04 Kegiatan tidak -Pandemi covid-19 Direncanakan
% tercapai sesuai kembali pada bulan
Imunisasi
target selanjutnya
Lanjutan
3. Pelayanan 1010 100% 140,15 Kegiatan tidak -Pandemi covid-19 Direncanakan
% tercapai sesuai - Vaksin kosong kembali pada bulan
Imunisasi Td
target selanjutnya
WUS hamil
4. Pelayanan 13602 100% 1,26% Kegiatan tidak -Pandemi covid-19 Direncanakan
tercapai sesuai - Vaksin kosong kembali pada bulan
Imunisasi Td
target selanjutnya
WUS tidak hamil
5. Pelayanan 924 100% 0%
Imunisasi BIAS
MR
6. Pelayanan 2713 100% 73,16 Kegiatan tidak - Pandemi covid-19 Direncanakan
% tercapai sesuai - Vaksin kosong sweeping
Imunisasi BIAS
target
DT/Td
BUKTI TINDAK LANJUT PROGRAM IMUNISASI
UPT PUSKESMAS BUKIT HINDU TAHUN 2022
PERIODE : TRIWULAN IV