PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEDUNGSOLO
Jl. Raya Kedungsolo No. 01, Porong Kode Pos 61274
Telepon (0343) 853089
Email : pkmkedungsolo@gmail.com
Website : puskesmaskedungsolo.sidoarjokab.go.id

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KEDUNGSOLO

NOMOR : 440/1071.1/438.5.2.2.7/2022

TENTANG

PENETAPAN INDIKATOR MUTU PUSKESMAS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS KEDUNGSOLO,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka upaya pengingkatan mutu dan keselamatan

pasien Puskesmas Kedungsolo berkomitmen untuk
membudayakan peningkatan mutu secara berkesinambungan
melalui pengelolaan indikator mutu;
b. bahwa sebagai tindak lanjut dari upaya peningkatan mutu dapat
diukur melalui pengukuran Indikator mutu;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b perlu
menetapkan kebijakan tentang penetapan Indikator Mutu
Puskesmas Kedungsolo;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014

tentang Tenaga Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 Tahun 2017 tentang
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 25 Tahun 2019 tentang
penerapan manajemen resiko terintegrasi di lingkungan
kementerian kesehatan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 30 Tahun 2022 tentang
Indikator Nasional Mutu;
 9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2022 tentang
akreditasi puskesmas, klinik, laboratorium
10. kesehatan, unit transfusi darah, tempat praktek mandiri dokter;

MEMUTUSKAN
Penetapan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KEDUNGSOLO TENTANG
PENETAPAN INDIKATOR MUTU PUSKESMAS.
KESATU : Menetapkan mutu puskesmas melalui pengukuran Indikator mutu
berdasarkan regulasi dan tujuan, meliputi :
a. Indikator nasional mutu
b. Indikator mutu prioritas puskesmas
c. Indikator sasaran keselamatan pasien
d. Indikator PPI
e. Indikator mutu unit
KEDUA : Adapun Indikator nasional mutu (INM) adalah Indikator mutu yang
ditetapkan oleh Kemenkes untuk dilakukan pengukuran oleh seluruh
puskesmas di Indonesia (Mandatori), Indikator mutu prioritas
puskesmas (IMPP) adalah Indikator mutu yang ditetapkan
berdasarkan area prioritas puskesmas untuk diperbaiki,Indikator mutu
sasaran keselamatan pasien (SKP) adalah Indikator mutu yang
ditetapkan puskesmas berdasar masalah keselamatan pasien di
puskesmas dan Indikator PPI adalah Indikator yang ditetapkan untuk
tim sebagai pencegahan dan pengendalian infeksi.
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan,
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan atau perubahan
dalam surat keputusan ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Sidoarjo
Pada tanggal : 12 Juli 2022
KEPALA PUSKESMAS KEDUNGSOLO

drg. LAILATUL MUFIDA

NIP. 197807072006042022
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS KEDUNGSOLO
NOMOR : 440/1071.1/438.5.2.2.7/2022
TANGGAL : 12 JULI 2022
TENTANG : PENETAPAN INDIKATOR
MUTU PUSKESMAS

PENETAPAN INDIKATOR NASIONAL MUTU PUSKESMAS KEDUNGSOLO

NO INDIKATOR MUTU TARGET

1 Kepatuhan kebersihan tangan ≥85%
2 Kepatuhan penggunaan alat pelindung diri 100%
3 Kepatuhan identifikasi pengguna layanan 100%
4 Angka keberhasilan pengobatan pasien TB 90%
semua kasus sensitif obat ( SO)
5 Ibu hamil yang mendapatkan pelayanan ANC 100%
sesuai standart
6 Kepuasan pengguna layanan >76%
PENETAPAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS PUSKESMAS KEDUNGSOLO( IMPP)
Indikator mutu prioritas puskesmas Kedungsolo adalah indikator mutu yang ditetapkan berdasarkan area prioritas puskesmas untuk perbaikan
mutu sesuai prioritas masalah di wilayah kerja puskesmas. Berdasarkan hasil identifikasi permasalahan yang ada di puskesmas Kedungsolo dan
setelah dilakukan USG maka ditetapkan Indikator mutu prioritas puskesmas adalah ANC dilaksanakan dengan 10 T

PENETAPAN INDIKATOR MUTU UNIT DI PUSKESMAS KEDUNGSOLO

No. Unit/Kegiatan Indikator Mutu Target Definisi Operasional Cara Penghitungan Penanggung jawab
MUTU ADMINTRASI DAN MANAJEMEN (ADMEN)
1 Perencanaa Membuat data 80 % Laporan hasil pencapaian kinerja Data capaian program Tutik Handayani, AMd.Keb
Puskesmas pencapaian/cakup di rekap dan di dokumenkan kegiatan tahun lalu yang
an kegiatan tahun menjadi satu serta dibuat divisualisasikan dibagi
lalu dan di visualisasi datanya dengan data capaian
visualisasikan seluruh program tahun
lalu dikali 100%
2. Minilokakarya Ketepatan Waktu 80 % Rapat lintas program (LP) Jumlah Rapat Tutik Handayani, AMd.Keb
puskesmas Minilokakarya membahas review kegiatan, minilokakarya yang
Bulanan Rutin permasalahan LP, corrective dilaksanakan tepat waktu
action beserta Tindak lanjutnya dalam kurun waktu satu
dilaksanakan tepat waktu tahun dibagi jumlah
seluruh rapat
minilokakarya yang
 dilaksanakan dalam
kurun waktu satu tahun
dikali 100%
Manajemen Kelengkapan data 100 % Seluruh dokumen kepegawaian Dokumen pegawai yang Tutik Handayani, AMd.Keb
3. SDM kepegawaian STR/SIP/SIB/SIK/SIPA, SK, Ijazah, telah lengkap di arsipkan
Kartu-kartu kepegawaian, hasil dibagi jumlah pegawai
pengembangan SDM ( sertifikat dikali 100%
pelatihan, sertifikat seminar dan
keterampilan, workshop dll) di
dokumentasikan dalam satu file per
pegawai
4. Manajemen melaksanakan 80% Seluruh alat-alat kesehatan yang Jumlah alat kesehatan M. Dwiko Budi H.
Peralatan rencana perbaikan, ada di puskesmas harus ada yang sudah ada rencana
kalibrasi dan rencana untuk perbaikan, kalibrasi perbaikan, kalibrasi dan
pemeliharaan alat dan pemeliharaan alat pemeliharaan dibagi
dengan jumlah seluruh
alat yang ada di
puskesmas dikali 100%
MUTU UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
1. KIA 100% Pelayanan kepada Ibu hamil Jumlah ibu hamil yang Siti Choiriyah, Amd.Keb
Pemeriksaan ANC
minimal 4 kali selama kehamilan mendapatkan pelayanan
minimal 4x
dengan jadwal satu kali pada K4 di fasilitas pelayanan
trimester I, satu kali pada trimester kesehatan milik
II dan dua kali pada trimester III pemerintah dan swasta
yang dilakukan oleh bidan dan dibagi jumlah semua ibu
atau dokter dan atau dokter hamil di wilayan
spesialis kebidanan baik yang Kabupaten/kota tersebut
bekerja di fasilitas pelayanan dalam kurun waktu satu
kesehatan pemerintah maupun tahun yang sama dikali
swasta yang memiliki Surat Tanda 100%
Register (STR). Pelayanan
antenatal adalah pelayanan yang
dilakukan kepada ibu hamil
dengan memenuhi kriterio 10T
yaitu a) timbang berat badan dan
ukur tinggi badan; b) Ukur tekanan
darah; c) Nilai status gizi (ukur
lingkar lengan atas/LILA); d) Ukur
tinggi puncak rahim (fundus uteri);
e) Tentukan presentasi janin dan
denyut jantung janin (DJJ); f)
Skrining status imunisasi tetanus
dan berikan imunisasi Tetanus
Toksoid (TT) bila diperlukan; g)
Pemberian tablet tambah darah
minimal 90 tablet selama
 kehamilan; h) test laboratorium :
test kehamilan, pemeriksaan
hemoglobin darah (Hb),
pemeriksaan golongan darah (bila
belum pernah dilakukan
sebelumnya), pemeriksaan protein
urin (bila ada indikasi); yang
pemberian pelayanannya
disesuaikan dengan trimester
kehamilan; i)
Tatalaksana/penanganan kasus
sesuai kewenangan; j) temu
wicara (konseling)
2. KIA 100% Pelayanan kesehatan kepada Jumlah balita 0-59 bulan Siti Choiriyah, Amd.Keb
Pelayanan
anak berusia 0-59 bulan oleh yang mendapatkan
kesehatan balita
bidan dan atau perawat dan atau pelayanan kesehatan
sesuai standar
dokter /DLP dan atau Dokter sesuai standar dalam
spesialis Anak yang memiliki Surat kurun waktu satu tahun
Tanda Register (STR) di fasilitas dibagi jumlah balita 0-59
kesehatan pemerintah maupun bulan yang ada diwilayah
swasta dan UKBM meliputi a) kabulaten/kota tersebut
penimbangan minimal 8x setahun, dalam kurun waktu satu
pengukuran panjang/tinggi badan tahun dikali 100%
 minimal 2 x setahun; b) Pemberian
kapsul vitamin A 2 kali setahun; c)
Pemberian imunisasi dasar
lengkap
3. UKS 100% Pelayanan kesehatan anak usia Jumlah semua anak usia Pangestini, Amd.Keb
Setiap anak usia
pendidikan dasar, minimal satu pendidin dasar kelas 1
sekolah dilakukan
kali pada kelas I dan kelas 7 yang dan kelas 7 yang ada di
skrining kesehatan
dilakukan oleh puskesmas, wilayah kerja di wilayah
meliputi a) penilaian status gizi kabupatn/kota tersebut
(tinggi badan, berat badan, tanda dlam kurun waktu satu
klinis anemia); b) penilaian tanda tahun ajaran
vital (tekanan darah, frekuensi
nadi dan napas); c) penilaian
kesehatan gigi dan mulut; d)
penilaian ketajaman indera
penglihatan dengan poster
snellen; e) Penilaian ketajaman
indera pendengaran dengan garpu
tala
4. TB 100% Pelayanan kesehatan diberikan
Penderita TB
kepada seluruh orang dengan
mendapat pelayanan
TB yang dilakukan oleh tenaga
TB sesuai standar
kesehatan sesuai
kewenangannya di FKTP
(puskesmas dan jaringannya)
dan FKTL baik pemerintah
maupun swasta
MUTU UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)
Pemberi pelayanan 100 % Tenaga kompeten adalah
kegawat-daruratan tenaga pemberi pelayanan
bersertifikat (INPUT) gawat darurat yang sudah
memiliki sertifikat pelatihan
PPGD yang masih
.Pelaksanaan Triase ≥ 90 % Pelaksanaan triase sesuai
(PROSES) dengan SOP
Jumlah orang yang Chusnl Chotimah, AMd.Keb
mendapatkan pelayanan
TB sesuai standar dalam
kurun waktu satu tahun
dibagi jumlah orang
dengan TB yang ada
diwilayah kerja pada
kurun waktu satu tahun
yang sama dikali 100%
Jumlah tenaga yang Sodiqin, AMd.Kep
bersertifikat PPGD yang
masih berlaku. Dokter
internship diakui telah
bersertifikat
kegawatdaruratan karena
baru lulus UKDI dibagi
Jumlah tenaga yang
memberikan pelayanan
kegawat daruratan
Jumlah pelaksanaan Sodiqin, AMd.Kep
triase yang diambil
 sebagai sampel yang
1. UGD sesuai dengan SOP
triase dalam satu bulan
Waktu tanggap < 5 Menit Waktu tanggap adalah waktu Jumlah kumulatif waktu Sodiqin, AMd.Kep
pelayanan dokter di yang dibutuhkan mulai pasien yang diperlukan sejak
ruang Gawat datang di UGD sampai kedatangan semua
Darurat (OUTPUT) mendapat pelayanan medis pasien yang di sampling
secara acak sampai
dilayani tenaga medis
dibagi Jumlah seluruh
pasien yang dilayani di
UGD
Kepuasan >80% Kepuasan adalah pernyataan Jumlah kumulatif rerata Dwi Ernawati, S.Gz
Pelanggan tentang persepsi pelanggan penilaian kepuasan
terhadap pelayanan yang pasien Gawat Darurat
diberikan oleh dokter, perawat, yang di survey
petugas loket dan fasilitas dibagiJumlah seluruh
pelayanan Gawat Darura pasien Gawat Darurat
yang di survey / jumlah
kunjungan UGD
Waktu Tunggu ≤30menit Waktu tunggu adalah waktu Jumlah kumulatif waktu dr. Danny Nugroho
Rawat Jalan yang diperlukan mulai pasien tunggu pasien rawat jalan
mendaftar sampai dilayani oleh yang disurvey dibagi
 (PROSES) tenaga kesehatan. Jumlah seluruh pasien
rawat jalan yang disurvey
Kelengkapan 100 % Rekam medik yang lengkap Jumlah rekam medik M. Nafi’u Akhroman
pengisian rekam adalah, rekam medik yang telah yang disurvey dalam 1
medik 24 jam diisi lengkap dalam waktu ≤24 bulan yang diisi lengkap
setelah selesai jam setelah selesai pelayanan dibagi Jumlah rekam
pelayanan rawat jalan yang meliputi SOAP. medik yang disurvey
dalam 1 bulan
Kepuasan > 80% Kepuasan adalah pernyataan Jumlah kumulatif rerata Dwi Ernawati, S.Gz
2. Pemeriksaan Pelanggan tentang persepsi pelanggan pemlaian kepuasan
Umum (OUTCOME) terhadap pelayanan yang pasien rawat jalan yang
diberikan oleh dokter, perawat, di survey Denominator
petugas loket dan fasilitas Jumlah seluruh pasien
Puskesmas rawat jalan yang di
survey (minimal n=75)
ANC dilaksanakan 90 % ANC adalah Pemeriksaan Jumlah ANC yang Dyah Eka P. Amd.Keb
dengan 10 T kehamilan yang terstandar dan dilaksanakan dengan 10
(INPUT) berkualitas T yang disurvei dalam 1
bulan dibagi Jumlah ANC
yang disurvey dalam 1
bulan
Informed Consent 100% Informed consent adalah Jumlah suntik KB yang Dyah Eka P. Amd.Keb
3. Pelayanan pada pasien KB persetujuan/penolakan pasien dilakukan informed
 .KIA/ KB Suntik (PROSES) terhadap suatu tindakan medik consent yang disurvei
dalam 1 bulan dibagi
Jumlah semua suntik KB
yang disurvei dalam 1
bulan
Kepuasan ≥ 80% Kepuasan adalah pernyataan Jumlah kumulatif rerata Dwi Ernawati, S.Gz
Pelanggan tentang persepsi pelanggan pemlaian kepuasan
(OUTCOME) terhadap pelayanan yang pasien rawat jalan yang
diberikan oleh dokter, perawat, di survey Denominator
petugas loket dan fasilitas Jumlah seluruh pasien
Puskesmas rawat jalan yang di
survey (minimal n=75)
Informed consent 100% Informed consent adalah Jumlah tindakan yang drg. Suwandriyah
pada pasien yang persetujuan/penolakan pasien dilakukan informed
mendapatkan terhadap suatu tindakan medik consent yang disurvei
tindakan (PROSES) dalam 1 bulan dibagi
Jumlah semua Tindakan
yang disurvi dalam 1
bulan
Kepuasan ≥ 80% Kepuasan adalah pernyataan Jumlah kumulatif rerata Dwi Ernawati, S.Gz
4. Pelayanan Pelanggan tentang persepsi pelanggan pemlaian kepuasan
Kesehatan (OUTCOME) terhadap pelayanan yang pasien rawat jalan yang
Gigi dan Mulut diberikan oleh dokter, perawat, di survey Denominator
 petugas loket dan fasilitas Jumlah seluruh pasien
Puskesmas rawat jalan yang di
survey (minimal n=75)
5. Ruang Obat/ Pemberi pelayanan 2 orang Pemberi pelayanan obat adalah Jumlah dan jenis tenaga Jatu Adi Russanti, Amd. Far
Farmasi ruangan farmasi petugas unit Asisten Apoteker yang yang ada di ruang/kamar
(INPUT) farmasi mempunyai kompetensi sesuai obat sesuai standar
dengan standar Puskesmas Puskesmas Denominator
Jumlah dan jenis seluruh
tenaga yang ada di
ruang/kamar obat
Waktu tunggu ≤ 15menit Waktu tunggu pelayanan obat jumlah kumulatif waktu Jatu Adi Russanti, Amd. Far
pelayanan obat jadi jadi adalah tenggang waktu tunggu pelayanan obat
(PROSES) mulai pasien menyerahkan jadi pasien yang disurvey
resep sampai dengan dalam satu bulan dibagi
menerima obat jadi jumlah pasien yang
disurvey dalam bulan
tersebut
 Waktu tunggu ≤30 menit Waktu tunggu pelayanan obat jumlah kumulatif waktu Jatu Adi Russanti, Amd. Far
pelayanan obat racikan adalah tenggang waktu tunggu pelayanan obat
racikan (PROSES) mulai petugas menerima resep racikan pasien yang
sampai dengan petugas disurvey dalam satu
menyerahkan obat racikan bulan dibagi jumlah
pasien yang disurvey
dalam bulan tersebut
Ketersedian Tersedia Formularium obat adalah daftar Dokumen Formularium Jatu Adi Russanti, Amd. Far
Formularium dan update obat yang digunakan di
(OUTCOME) paling lama Puskesmas
3 tahun
Kepuasan Pelanggan > 80% Kepuasan adalah pernyataan Jumlah kumulatif rerata Dwi Ernawati, S.Gz
(OUTCOME) tentang persepsi pelanggan pemlaian kepuasan pasien
terhadap pelayanan yang rawat jalan yang di survey
diberikan oleh dokter, perawat, Denominator Jumlah
petugas loket dan fasilitas seluruh pasien rawat jalan
Puskesmas yang di survey (minimal
n=75)
6 Laboratorium Penanggung jawab Satu orang Pemberi Pelayanan Jenis dan jumlah tenaga Ika ayu M, Amd. K
laboratorium petugas Laboratorium adalah analis yang memberikan
(INPUT) analis kesehatan D3 pelayanan laboratorium
Waktu Tunggu Hasil ≤ 10 menit Waktu tunggu hasil pelayanan jumlah kumulatif waktu Ika ayu M, Amd. K
Pelayanan laboratorium untuk pemeriksaan tunggu hasil pelayanan
 Laboratorium Gula laboratoium adalah tenggang laboratorium GDS pasien
Darah Sewaktu waktu mulai pasien diambil yang disurvey dalam satu
(PROSES) sample sampai dengan bulan dibagi jumlah
menerima hasil yang sudah pasien yang diperiksa di
diekspertisi laboratorium GDS yang
disurvey dalam bulan
tersebut
. Kepuasan > 80% Kepuasan adalah pernyataan Jumlah kumulatif rerata Dwi Ernawati, S.Gz
Pelanggan tentang persepsi pelanggan penilaian kepuasan
terhadap pelayanan yang pasien rawat jalan yang di
(OUTCOME) diberikan oleh dokter, perawat, survey Denominator
petugas loket dan fasilitas Jumlah seluruh pasien
Puskesmas rawat jalan yang di survey
(minimal n=75)
Pemberi pelayanan Sesuai Pemberi pelayanan rekam Jumlah dan jenis tenaga M. Nafi’u Akhroman
rekam medic dengan medis adalah tenaga yang yang bekerja di unit
(INPUT) permenkes mempunyai kompetensi sesuai rekam medis Puskesmas
yang dipersyaratkan untuk
pelayanan rekam medis
Waktu Tunggu ≤ 10 menit Dokumen rekam medis rawat Jumlah kumulatif waktu M. Nafi’u Akhroman
Pelayanan jalan adalah dokumen rekam penyediaan rekam medis
Dokumen Rekam medis pasien baru atau pasien sampel rawat jalan yang
Medik Rawat Jalan lama yang digunakan pada diamati Denominator
 Pasien Baru pelayanan rawat jalan. Waktu Total sampel penyediaan
7. Pendaftaran penyediaan dokumen rekam rekam medis yang
dan Rekam medik mulai dari pasien diamati (N tidak kurang
Medik mendaftar sampai rekam medis dari 50)
disediakan/ditemukan oleh
petugas.
Kepuasan > 80% Kepuasan adalah pernyataan Jumlah kumulatif rerata Dwi Ernawati, S.Gz
Pelanggan tentang persepsi pelanggan pemlaian kepuasan
(OUTCOME) terhadap pelayanan yang pasien rawat jalan yang
diberikan oleh dokter, perawat, di survey Denominator
petugas loket dan fasilitas Jumlah seluruh pasien
Puskesmas rawat jalan yang di
survey (minimal n=75)
 INDIKATOR MUTU PELAYANAN KLINIS
JENIS INDIKATOR TAHUN
NO PELAYANAN KRITERIA INDIKATOR STANDART PENILA
IAN
1 Pelayanan Input 1. Pemberi Sesuai persyaratan 2022
Rekam medik pelayanan rekam
medik
Proses 1.Waktu tunggu < 10 menit 2022
penyediaan
dokumen rekam
medis rawat jalan
pasien baru
Outcome 1. Kepuasan > 80% 2022
pelanggan
2 Pelayanan Proses 1.Kelengkapan 100% 2022
rawat jalan pengisian rekam
medik 24 jam
setelah selesai
pelayanan
2. Waktu tunggu ≤30 menit 2022
rawat jalan
Outcome 1. Kepuasan >80% 2022
pelanggan
3 Pelayanan Input 1.Penanggung Satu orang petugas 2022
Laboratorium jawab laboratorium analis

Proses 1.Waktu Tunggu ≤ 10 menit 2022

Hasil Pelayanan
Laboratorium Gula
Darah Sewaktu
(PROSES)
Outcome 1. Kepuasan >80% 2022
pelanggan
4 Pelayanan Input 1. Pemberi sesuai standar 2022
Kefarmasian pelayanan obat
adalah asisten
apoteker yang
mempunyai
kompetensi sesuai
standar puskesmas
2. Ketersediaan Tersedia dan 2022
formularium update paling lama
3 tahun
Proses 1. Waktu tunggu < 15 menit 2022
pelayanan obat jadi
2. Waktu tunggu < 30 menit 2022
pelayanan obat
racikan
Outcome 1. Kepuasan >80% 2022
pelanggan
6 Pelayanan Input 1. Pemberi 100% 2022
Gawat pelayanan kegawat
Darurat daruratan
bersertifikat (ATLS/
BTLS/ ACLS/
PPGD/GELS) yang
masih berlaku
Proses 1. waktu tanggap < 5 menit dilayani 2022
pelayanan dokter di setelah pasien
Gawat Darurat datang
2. Pelaksanaan ≥ 90 % 2022
Triase
Outcome Kepuasan Pasien > 80% 2022

Input ANC dilaksanakan 90 % 2022

dengan 10 T
Pelayanan (INPUT)
7. KIA/KB
 Proses Informed Consent 100% 2022
pada pasien KB
Suntik

Outcome Kepuasan Pasien > 80% 2022

Proses Informed consent 100% 2022

pada pasien yang
Pelayanan
8. mendapatkan
Gigi
tindakan

Outcome Kepuasan Pasien > 80% 2022

INDIKATOR MUTU PENGENDALIAN DAN PENCEGAHAN INFEKSI (PPI)

1. Kepatuhan Cuci Tangan
2. Kepatuhan Penggunaan APD
PPI 1 Kebersihan Tangan
Judul Kepatuhan kebersihan tangan
Dasar Pemikiran : 1. Permenkes No.27 Tahun 2017 tentang PPI di
fasilitas pelayanan kesehtan,pasal 3 ayat 1 setiap
fasilitas pelayanan kesehatan harus melaksanakan
program PPI.
2. FKTP harus memperhatikan kepatuhan kebersihan
tangan dalam memberikan pelayanan kesehatan
kepada pasien.

Dimensi Mutu : Keselamatan dan efektifitas

Tujuan : 1. Mengukur kepatuhan petugas dalam melakukan
kebersihan tangan.
2. Menjamin keselamatan petugas dan pengguna
layanan dengan cara mengurangi risiko infeksi
Definisi Operasional : 1. Kebersihan tangan adalah :
 Membersihkan tangan dengan menggunakan
sabun dan air mengalir bila tangan terlihat kotor
atau terkena cairan tubuh, atau
 Menggunakan cairan berbahan dasar alcohol
70% bila tangan idak terlihat kotor.
 2. Kebersihan tangan dilakukan pada lima momen
sebagai berikut :
 Sebelum kontak dengan pasien
 Sebelum melakukan tindakan aseptic
 Setelah kontak dengan pasien
 Setelah terkena cairan tubuh pasien
 Setelah kontak dengan lingkungan sekitar
pasien
Jenis Indikator Proses
Satuan Pengukuran : Persentase (%)
Numerator (pembilang) : Petugas yang melakukan cuci tangan sesuai prosedur
(5 momen cuci tangan)
Denumerator : Seluruh petugas yang diamati kepatuhannya
(penyebut)
Kriteria : Semua petugas yang ter-indikasi harus melakukan
cuci tangan
Formula : Jumlah prosentase kepatuhan petugas melakukan cuci
tangan sesuai prosedur dibagi jumlah petugas yang
diamati kepatuhannya x 100% = ……………..%
Desain Pengumpulan : Concurrent (survei harian)
Data
Sumber Data : Data data primer, yaitu melalui observasi
Besar sampel : Semua petugas medis dan petugas kesehatan di
FKTP
Frekuensi : Harian
Pengumpulan Data
Periode pelaporan Data : 1 bulanan
Penyajian Data : Tabel
Penanggung Jawab : Uswatun Hasanah

PPI 2 Alat Pelindung Diri (Apd)

Judul Kepatuhan penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
Dasar Pemikiran : 1. Permenkes No.11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien pada pasal 5 ayat 5
mengamanatkan bahwa setiap fasilitas pelayanan
kesehatan harus mengurangi risiko infeksi akibat
perawatan kesehatan.
2. Permenkes No.27 Tahun 2017 tentang PPI di
fasilitas pelayanan kesehtan,pasal 3 ayat 1 setiap
 fasilitas pelayanan kesehatan harus melaksanakan
program PPI.
3. Keputusan Menteri Kesehatan RI
no.HK.01.07/Menkes/413/2020 tentang Pedoman
Pencegahan dan Pengendalian Coronavirus
Disease 2019 (Covid-19)
4. Petunjuk Teknis Alat Pelindung Diri (APD) dalam
menghadapi wabah Covid 19 (Dirjen Yankes tahun
2020)
5. FKTP harus memperhatikan kepatuhan pemberi
pelayanan dalam menggunakan APD sesuai
dengan prosedur.
Dimensi Mutu : Keselamatan dan Efektifitas
Tujuan : 3. Mengukur kepatuhan petugas dalam menggunakan
APD.
4. Menjamin keselamatan petugas dan pengguna
layanan dengan cara mengurangi risiko infeksi.
Definisi Operasional : 1. Alat Pelindung Diri (APD) adalah perangkat alat
yang dirancang sebagai penghalang terhadap
penetrasi zat, partket padat, cair, atau udara untuk
melindungi pemakainya dari cedera atau
penyebaran infeksi atau penyakit.
2. APD digunakan sesuai dengan indikasi dan jenis
paparan.
3. Indikasi penggunaan APD adalah saat melakukan
tindakan yang memungkinkan tubuh atau
membrane mukosa terkena atau terpercik darah
atau cairan tubuh atau kemungkinan pasien
terkontaminasi dar petugas.
4. Kepatuhan penggunaan APD adalah kepatuhan
petugas kesehatan dalam menggunakan APD
sesuai indikasi dari paparan.
5. Penilaian kepatuhan penggunaan APD adalah
penilaian yang dilakukan terhadap petugas
kesehatan dalam menggunakan APD saat
melakukan tindakan atau prosedur pelayanan
kesehtan.
Tipe Indikator Proses
Satuan Pengukuran : Persen
Numerator : Jumlah petugas kesehatan yang menggunakan APD
sesuai indikasi dan paparan dalam satu periode
pengamatan.
Denumerator : Jumlah petugas kesehatan yang diamati dalam
menggunakan APD dalam satu periode tertentu.
Kriterian : Kriteria inklusi :
Semua petugas yang terindikasi harus menggunakan
APD
Kriteri eksklusi :
Tidak ada
Formula : Jumlah petugas yang menggunakan APD sesuai
indikasi dibagi jumlah petugas yang diamati dalam
menggunakan APD dalam satu periode tertentu dikali
100%
Desain Pengumpulan : Survey harian
Data
Sumber Data : Sumber data primer yaitu melalui observasi
Besar sampel : Sampel dihitung sesuai rumus Slovin
Frekuensi : Harian
Pengumpulan Data
Periode Waktu : 1 Bulanan
Pengumpulan Data
Penyajian Data : Tabel
Instrumen Pengambilan : Formulir observasi
Data
Penanggung Jawab : Uswatun Hasanah
Indikator
 INDIKATOR MUTU KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA
Kejadian Kecelakaan Kerja Di Puskesmas
Judul Indikator Kejadian kecelakaan kerja yang ada di lingkungan
Puskemas
Jenis Indikator Proses
Dimensi Mutu Jumlah kejadian kecelakaan kerja di lingkungan
Puskesmas dalam setiap periode bulan
Tujuan Pencapaian Zero Accident
Definisi operasional Kecelakaan kerja di lingkungan Puskesmas yang terjadi
selama bekerja atau dalam melakukan proses pekerjaan di
lingkungan Puskesmas baik fisik maupun peralatan
Satuan Pengukuran Kejadian
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis data 3 bulan
Numerator Jumlah kejadian kecelakaan kerja di lingkungan
Puskesmas
Denumerator -
Target 0
Sumber Data Pelaporan insiden kecelakaan kerja
Penanggung Jawab dr. Andri Subiakso

INDIKATOR MUTU KESESELAMATAN PASIEN

Sasaran 1 : Identifikasi Pasien dengan benar
Judul Indikator kepatuhan petugas melakukan identifikasi pasien
Jenis Indikator Proses
Dimensi Mutu Keselamatan Pasien
Tujuan Tergambarnya upaya Puskesmas dalam menjaga keselamatan
pasien, khususnya dalam prosedur pemberian pelayanan
kesehatan
Definisi operasional Kepatuhan petugas melakukan identifikasi pasien minimal
dengan 2 cara identifikasi yang relatif tidak berubah pada
saat pendaftaran dan sebelum melakukan prosedur
diagnosis, tindakan, pemberian obat dan pemberian diit
serta kondisi khusus (pasien tidak membawa identitas,
mempunyai nama sama)
Satuan Pengukuran Prosen
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis data 3 bulan
Numerator Jumlah prosentase kepatuhan petugas melakukan
identifikasi sesuai prosedur
Denumerator Jumlah petugas yang diamati kepatuhannya
Target 100 %
Sumber Data Ceklist identifikasi pasien

Sasaran 2 : Komunikasi efektif dalam pelayanan

Judul Indikator Kepatuhan melakukan komunikasi efektif
Jenis Indikator Proses
Dimensi Mutu Keselamatan Pasien
Tujuan Sebagai acuan dalam melakukan komunikasi efektif di puskesmas
kedungsolo dan agar tidak ada kesalahan dalam menerima pesan /
instruksi
Definisi operasional Petugas melakukan komunikasi efektif di rekam medis
antara lain: penyampaian pesan verbal lewat telpon atau
media komunikasi dengan SBAR (Situational, Background,
Assesment, Recomendation) pada pelaporan kasus dan
TBK (Tulis,Baca, Konfirmasi) pada saat menerima instruksi
dokter : penyampaian nilai kritis hasil pemeriksaan
penunjang , transfer/operan pada waktu serah terima
pasien dan rujukan
Satuan Pengukuran Prosen
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis data 3 bulan
Numerator Jumlah kepatuhan petugas yang melakukan komunikasi
efektif sesuai prosedur
Denumerator jumlah hasil nilai kritis
Target 100 %
Sumber Data Register laboratorium dan register pelaporan nilai kritis
Sasaran 3 : Keamanan obat yang perlu diwaspadai
Judul Indikator Pengelolaan Obat obat yang perlu diwaspadai pelabelan
obat high alert, LASA dan kadaluarsa
Jenis Indikator Proses
Dimensi Mutu Keselamatan Pasien
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan prosedur keamanan obat
high alert, LASA dan kadaluarsa
Definisi operasional Pengelolaan obat obat yang diwaspadai pelabelan obat
high alert (obat yang beresiko tinggi),misal : insulin,
narkotika, agonis adrenegik, antagonis adrenegik, anestesi
(general, inhalasi, IV), antitrombotic, dextrose 20%,
parenteral nutrisi, oral hipoglikemik), obat yang mempunyai
nama, bunyi dan sediaan hampir sama (LASA/ Look Alike
Sound Alike) dan pelabelan kadaluarsa di ruang farmasi
dan gudang obat
Satuan Pengukuran Prosen
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis data 3 bulan
Numerator Jumlah prosentase kepatuhan petugas terhadap
pelaksanaan SOP pengelolaan obat obat yang diwaspadai
pelabelan obat high, LASA , dan obat kadaluwarsa
Denumerator jumlah tahapan prosedur dalam SOP. (compliance rate)
Target 100 %
Sumber Data Chek List Pelabelan Obat Lasa Dan High Alert

Sasaran 4 : Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,

pembedahan pada pasien yang benar
Judul Indikator Kepatuhan melakukan doubel check pada tindakan/bedah
minor
Jenis Indikator Proses
Dimensi Mutu Keselamatan Pasien
Tujuan Tergambarnya upaya Puskesmas dalam menjaga keselamatan
pasien, khususnya dalam prosedur pemberian pelayanan
kesehatan
Definisi operasional Kepatuhan melakukan doubel check terhadap prosedur
pembedahan untuk memastikan lokasi pembedahan yang
benar dan pada pasien yang benar di UGD/tindakan,
 persalinan, KIA-KB dan poli gigi, agar tidak terjadi
kesalahan orang dan salah sisi
Satuan Pengukuran Prosen
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis data 3 bulan
Numerator Jumlah prosentase kepatuhan petugas dalam melakukan
doubel check pada tindakan/bedah minor dibagi jumlah
petugas yang diamati kepatuhannya (UGD/ruang tindakan,
persalinan, KIA-KB dan poli gigi)
Denumerator dibagi jumlah petugas yang diamati kepatuhannya
Target 100 %
Sumber Data Chek List prosedur pembedahan

Sasaran 5 : Mengurangi risiko cedera pada pasien jatuh

Judul Indikator Kepatuhan melakukan doubel check pada tindakan/bedah
minor
Jenis Indikator Proses
Dimensi Mutu Keselamatan Pasien
Tujuan
Definisi operasional Cedera pada pasien dapat terjadi karena jatuh di fasilitas
kesehatan.Kriteria untuk melakukan pentapisan
kemungkinan terjadinya risiko jatuh harus ditetapkan, dan
dilakukan upaya untuk mencegah atau meminimalkan
kejadian jatuh di fasilitas kesehatan.Pentapisan dilakukan
untuk meminimalkan terjadinya risiko jatuh di Puskesmas.
Upaya dan penandaan dilakukan untuk mengurangi risiko
jatuh pada pasien dari situasi dan lokasi yang dapat
mengakibatkan pasien jatuh
Satuan Pengukuran Prosen
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis data 3 bulan
Numerator Jumlah pentapisan (screening) pasien dengan risiko jatuh
dibagi jumlah pasien risiko jatuh dikali 100%
Denumerator jumlah pasien risiko jatuh dikali 100%
Target 100 %
Sumber Data Ceklis Kepatuhan prosedur pentapisan (screening) pasien
dengan risiko jatuh
 Lampiran 1 : Keputusan Kepala Puskesmas
Kedungsolo
Nomor : 440/1071.1/438.5.2.2.7/2022
Tentang : PENETAPAN AREA
PRIORITAS PELAYANAN
PUSKESMAS.

TENTANG PENETAPAN AREA PRIORITAS PELAYANAN PUSKESMAS

CARA MENETAPKAN AREA PRIORITAS
HIGH PROBLEM
HIGH RISK HIGH TOTAL PERINGKAT
NO UNIT MASALAH PRIORITAS VOLUME PRONE
COST
NILAI 1-5 NILAI 1-5 NILAI 1-5 NILAI 1-5

1 Tata Usaha IPAL rusak 3 2 1 2 8 9

Terpapar darah, cairan tubuh
2 UGD 5 2 2 4 13 4
pasien
Unit Rawat Inap Terpapar darah, cairan
3 4 2 2 3 11 6
tubuh pasien
4 Poli gigi Tindakan preparasi gigi,
terkena percikan darah 5 2 2 3 12 5
dan saliva pasien ke
mata

5 Poli Umum Petugas tidak memakai APD 4 2 2 2 10 7

Pelayanan pendaftaran
6 Pendaftaran pasien, 5 4 5 5 19 1
mendapat komplain
 langsung dari pasien

Kamar obat Pelayanan resep,

7 3 4 5 4 16 3
kesalahan membaca
resep

8 Laboratorium Sampel darah tertukar 5 4 4 5 18 2

9 KIA/KB Tertusuk jarum bekas pakai 4 2 2 3 11 6

10 Promkes pemasangan spanduk,
terjadinya kecelakaan 3 2 1 1 7 10
akibat kerja berupa
tertimpa spanduk
Limbah padat medis,
11 Sanitasi menimbulkan pencemaran 3 2 2 2 9 8
dan penyebaran penyakit
pelayanan pasien dengan
12 P2 TBC, penyebaran kuman 4 2 2 2 10 7
TBC di ruangan
skrening siswa baru,
13 ausrem/UKS 4 2 1 1 8 9
resiko tertular air borne
disease

Tiga area prioritas yang ditetapkan di Puskesmas Kedungsolo adalah :

1. Unit Pendaftaran
2. Unit Laboratorium
3. Unit Kamar obat