PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALONGSARI
Jalan Balongsari Tama No.2 Surabaya (60186)
Telp. (031) 7417104

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

PROGRAM PENINGKATAN MUTU
PUSKESMAS BALONGSARI
TAHUN 2023

I. PENDAHULUAN
Puskesmas Balongsari sebagai ujung tombak kesehatan
masyarakat memiliki program kegiatan yang harus dilaksanakan.
Kegiatan di Puskesmas Balongsari dijalankan untuk mewujudkan visi
yang ditetapkan. Sebagaimana dijabarkan dalam misi Puskesmas
yaitu: membudayakan hidup sehat di masyarakat, dan menjadi pusat
informasi kesehatan, maka kegiatan yang dilakukan perlu kerangka
acuan, komunikasi lintas sektor yang baik sehingga dihasilkan
pelayanan yang bermutu berbasis keselamatan pasien dan sasaran
program.
Kerangka acuan ini, akan mengatur teknis pelaksanaan,
sasaran, jadwal, peran lintas sektor dan lintas program serta cara
monitoring evaluasi kegiatan. Dalam pelaksanaannya, kegiatan
harus dilakukan sesuai tata nilai Puskesmas yaitu:
“SI TAJIR” (dISIplin, dan TAnggung Jawab, Implementatif,
Ramah)

II. LATAR BELAKANG

Sebagaimana yang diamanatkan dalam Perpres Nomor 18
Tahun 2020 tentang RPJMN tahun 2020-2024 bahwa arah kebijakan
dan strategi Pembangunan Kesehatan 5 (lima) tahun ke depan
adalah “Meningkatkan akses dan kualitas pelayanan Kesehatan
menuju cakupan Kesehatan semesta/Universal Health Coverage
(UHC) dengan penekanan pada penguatan pelayanan Kesehatan

E-mail : pkm.balongsari@surabaya.go.id
dasar (Primary Health Care) dan peningkatan Upaya promotif dan
preventif didukung oleh inovasi dan pemanfaatan teknologi. Arah
kebijakan tersebut menekankan bahwa dalam rangka dalam
mewujudkan cakupan kesehatan semesta yang bermutu maka perlu
penguatan pelayanan kesehatan dasar (Primary Health Care).
Terkait hal tersebut maka peningkatan mutu pelayanan kesehatan
dasar menjadi esensial, dan hal ini sejalan dengan apa yang
diamanatkan WHO bahwa ada keterkaitan erat antara mutu
pelayanan kesehatan dasar dan capaian Universal Health Coverage
(UHC). Agar hal tersebut dapat dilaksanakan, maka perlu penguatan
pelahyanan kesehatan dasar di Puskesmas sebagai ujung tombak
terdepan dalam pelayanan kesehatan masyarakat dan
perseorangan.
Dalam mewujudkan fungsi Puskesmas menyelenggarakan
UKM dan UKP dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif
maka diperlukan penguatan Tata Kelola Mutu di Puskesmas dalam
hal ini berupa program peningkatan mutu yang akan dilaksanakan di
tahun 2023. Program peningkatan mutu diawali dengan perencanaan
yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. Dalam penyusunan
kerangka acuan kegiatan program peningkatan mutu tahun 2023 ini
menitikberatkan pada capaian tahun sebelumnya seperti:
a) Standar yang diacu:
i. Permenkes Nomor 44 Tahun 2016 tentang Pedoman
Manajemen Puskesmas
ii. Permenkes Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan
Pasien
iii. Permenkes Nomor 27 Tahun 2017 tentang Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi
iv. Permenkes Nomor 52 Tahun 2018 tentang Keselamatan dan
Kesehatan Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
v. Pedoman Audit Internal dan Pertemuan Tinjauan Manajemen
FKTP Tahun 2018
vi. Permenkes Nomor 25 Tahun 2019 tentang Penerapan
Manajemen Risiko Terintegrasi di Lingkungan Kementerian
Kesehatan
vii. Pedoman Teknis Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di
FKTP Tahun 2020

E-mail : pkm.balongsari@surabaya.go.id
 viii. Pedoman Tata Kelola Mutu di Puskesmas Tahun 2021
b) Hasil Pertemuan Tinjauan Manajemen Tahun 2022 dan
Rekomendasinya, termasuk didalamnya mencakup capaian
kinerja puskesmas, capaian indikator nasional mutu, dan
rekomendasi untuk melakukan kaji banding
c) Hasil Survei Budaya Keselamatan Pasien Tahun 2022 yang akan
ditindaklanjuti di tahun 2023. Hasil survei menunjukkan bahwa
index budaya keselamatan pasien UPTD Puskesmas Balongsari
sebesar 78,69 dengan kriteria “BAIK”, tetapi ada satu dimensi
budaya keselamatan pasien dengan kriteria “KURANG BAIK” yaitu
dimensi Staffing. Untuk itu perlu dilakukan tindak lanjut di tahun
2023.
d) Hasil identifikasi Risiko yang dilakukan akhir tahun 2022 yang
akan ditindaklanjuti di tahun 2023.
Setelah itu Penanggung Jawab Mutu dan Tim Manajemen
Mutu berperan dalam menyiapkan bahan perencanaan mutu untuk
disampaikan dan melibatkan seluruh penanggung jawab upaya
layanan baik PJ UKM, PJ UKP, PJ Admen, PJ Jaringan Pelayanan
dan Jejaring Puskesmas serta PJ Bangunan Prasarana dan
Peralatan dalam menyusun perencanaan tersebut.
Pelaksanaan program peningkatan mutu merupakan
tanggung jawab dari PJ Mutu yang didukung oleh Tim Manajemen
Mutu yang kemudian dituangkan dalam bentuk dokumen
pelaksanaan kegiatan. Setelah kegiatan terlaksana dilakukan
pemantauan, pengendalian dan penilaian yang merupakan kegiatan
mengamati perkembangan pelaksanaan rencana kegiatan mutu
dengan mengumpulkan dan mengkaji data secara periodik dengan
tujuan agar semua data atau informasi yang diperoleh dapat menjadi
landasan dalam mengambil keputusan tindakan yang akan dilakukan
selanjutnya.
Tahapan terakhir adalah evaluasi peningkatan mutu yang
merupakan tindak lanjut sesuai kesimpukan hasil tahap-tahap
sebelumnya.

III. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS

a. Tujuan umum

E-mail : pkm.balongsari@surabaya.go.id
 Peningkatan Mutu UPTD Puskesmas Balongsari secara
menyeluruh.
b. Tujuan khusus
1. Agar pelaksanaan kegiatan Tim Manajemen Mutu selaras
dengan kegiatan masing-masing upaya layanan.
2. Untuk menindaklanjuti hasil rekomendasi pertemuan tinjauan
manajemen mutu.
3. Untuk mindaklanjuti hasil analisa survei budaya keselamatan
pasien tahun 2022.
4. Untuk memonitoring dan mengevaluasi upaya penanganan
risiko yang diusulkan oleh masing-masing upaya pelayanan.
5. Untuk memonitoring dan mengevaluasi pengukuran indikator
mutu UPTD Puskesmas Balongsari

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Program Peningkatan Mutu dilakukan melalui serangkaian kegiatan
mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan, pemantauan
pengendalian penilaian dan evaluasi peningkatan mutu. Rangkaian
kegiatan tersebut dilakukan secara periodik maupun insidentil
dengan kegiatan diantaranya:
1. Pengukuran Indikator Mutu
a. Rapat koordinasi bersama
b. Penyusunan profil indikator mutu INM, IMPP, IMPEL, PPI
c. Pengukuran indikator mutu INM, IMPP, IMPEL, PPI
d. Monitoring bulanan hasil pengukuran indikator
e. Analisa hasil pengukuran indikator
f. Rencana tindak lanjut hasil pengukuran
g. Evaluasi rencana tindak lanjut
h. Validasi data indikator baru
i. Validasi data tambahan
j. Rapat bulanan mutu
k. Pelaporan INM di web mutu fasyankes
l. Kaji banding
m. Uji Coba PDSA
n. Pertemuan Tinjauan Manajemen
o. Penetapan indikator mutu INM, IMPP, IMPEL, PPI tahun
berikutnya

E-mail : pkm.balongsari@surabaya.go.id
2. Audit Internal
a. Rapat koordinasi bersama
b. Penyusunan Instrumen Audit
c. Sosialisasi Instrumen dan Pelaksanaan AI
d. Pelaksanaan audit internal
e. Pembahasan hasil AI
f. Perbaikan/tindak lanjut temuan AI
g. Audit ulang hasil perbaikan temuan akhir tahun
h. Pemaparan di Pertemuan Tinjauan Manajemen
3. Keluhan Pelanggan
a. Rapat koordinasi
b. Monitoring kotak saran dan media sosial
c. Pengisian register keluhan pelanggan
d. Penyusunan kronologi dan investigasi
e. Melakukan analisa keluhan pelanggan
f. Rencana tindak lanjut
g. Pemaparan di Pertemuan Tinjauan Manajemen
4. Pencegahandan Pengendalian Infeksi
a. Rapat koordinasi bersama
b. Kepatuhan kebersihan tangan
c. Kepatuhan penggunaan alat pelindung diri
d. Dekontaminasi peralatan medis
e. Pengolahan limbah medis dan non medis
f. Penyuluhan PPI (etika batuk, memakai masker, mencuci
tangan, kebersihan pribadi, dsb)
g. Pemeriksaan kebersihan lingkungan puskesmas
h. Pengukuran indikator program PPI (Ketersediaan sarana dan
prasarana mencuci tangan)
i. Menyusun ICRA program
j. Menyusun ICRA konstuksi
k. Pemaparan di Pertemuan Tinjauan Manajemen
5. Kesehatan dan Keselamatan Kerja
a. Rapat koordinasi bersama
b. Pengenalan potensi bahaya dan pengendalian risiko K3
c. Penerapan kewaspadaan standar
d. Penerapan prinsip ergonomi
e. Pemeriksaan kesehatan berkala

E-mail : pkm.balongsari@surabaya.go.id
 f. Pemberian imunisasi
g. Pembudayaan PHBS
h. Pengelolaan sarana dan prasarana
i. Pengelolaan peralatan medis
j. Kesiapsiagaan kebakaran, darurat dan bencana
k. Pengelolaan B3 dan limbah B3
l. Pengelolaan limbah domestik
6. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
a. Rapat koordinasi bersama
b. Manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas
c. Manajemen B3 dan limbah B3
d. Manajemen kedaruratan dan bencana
e. Manajemen pengamanan kebakaran
f. Manajemen alat kesehatan
g. Manajemen sistem utilitas
h. Pendidikan dan pelatihan
7. Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien
a. Rapat koordinasi bersama
b. Penyusunan register risiko dan profil risiko berdasar hasil
identifikasi risiko akhir tahun
c. Sosialisasi profil risiko dan tindak lanjutnya
d. Penyusunan FMEA
e. Monitoring penerapan teknik penanganan risiko
f. Evaluasi hasil penerapan penanganan risiko
g. Regrading ulang skor profil risiko
h. Identifikasi Risiko akhir tahun
i. Pemaparan hasil regrading dan identifikasi risiko di pertemuan
tinjauan manajemen
j. Sosialisasi laporan survei budaya keselamatan pasien akhir
2022
k. Pendidikan dan pelatihan SDM
l. Program Kami Siap dan Mapan
m. Survei budaya keselamatan pasien akhir tahun
n. Evaluasi hasil survei dan penyusunan laporan
o. Pelaporan insiden keselamatan pasien
p. Monitoring buku laporan insiden
q. Melakukan investigasi sederhana / RCA

E-mail : pkm.balongsari@surabaya.go.id
 r. Melakukan analisa hasil investigasi
s. Rekomendasi TL kepada kepala puskesmas
t. Pelaporan IKP di web mutu fasyankes
u. Pengukuran capaian sasaran keselamatan pasien
v. Monitoring bulanan hasil pengukuran
w. Analisa hasil pengukuran
x. Rencana tindak lanjut hasil
y. Evaluasi rencana tindak lanjut
z. Pemaparan insiden dan sasaran keselamatan pasien di
pertemuan tinjauan manajemen
8. Survei
a. Rapat Koordinasi bersama
b. Survei identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat
c. Survei mawas diri
d. Survei kepuasan pelanggan
e. Survei kepuasan pegawai
f. Pemaparan hasil survei kepuasan pelanggan di pertemuan
tinjauan manajemen

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1. Kepala Puskesmas, PJ Mutu dan Tim Manajemen Mutu
melakukan rapat koordinasi
2. PJ Mutu memaparkan dasar penyusunan program
3. Tim Manajemen Mutu memberikan usulan rancangan program
masing-masing
4. PJ Muju merekap usulan yang diberikan
5. Kepala Puskesmas mengesahkan rancangan program
peningkatan mutu

VI. SASARAN
a. Sasaran Program
100% kegiatan program peningkatan mutu berjalan sesuai jadwal
b. Sasaran Kegiatan
1. Penanggung jawab Mutu
2. Tim Manajemen Mutu
Kegiatan ini membutuhkan peran lintas program dan lintas sektor
sebagai berikut :

E-mail : pkm.balongsari@surabaya.go.id
 a. PERAN LINTAS PROGRAM
1. Melaksanakan pengukuran indikator mutu.
2. Menyiapkan data-data dan bersiap dilakukan audit internal.
3. Menjaring dan mensosialisasikan media keluhan pelanggan.
4. Menerapkan kaidah-kaidah pencegahan dan pengendalian
infeksi.
5. Menerapkan program kesehatan dan keselamatan kerja di unit
masing-masing.
6. Bekerja sama dalam menyiapkan sarana dan prasaranan
dalam manajemen fasilitas dan keselamatan.
7. Melakukan identifikasi risiko, grading, dan melakukan tindak
lanjut penanganan risiko di masing-masing unit.
8. Melaporkan adanya insiden keselamatan pasien dan
bekerjasama dalam penyelesaiannya
9. Mengisi survei-survei yang dilakukan oleh tim manajemen mutu
dengan sungguh-sungguh dan sesuai kondisi masing-masing.
b. PERAN LINTAS SEKTOR
1. Memberi masukan/Umpan balik dalam pelaksanaan program
peningkatan mutu.

VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Bulan
No Kegiatan 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12
PENGUKURAN INDIKATOR MUTU
1 Rapat koordinasi bersama
2 Penyusunan profil indikator mutu INM, IMPP,
IMPEL, PPI
3 Pengukuran indikator mutu INM, IMPP, IMPEL,
PPI
4 Monitoring bulanan hasil pengukuran indikator
5 Analisa hasil pengukuran indikator
6 Rencana tindak lanjut hasil pengukuran
7 Evaluasi rencana tindak lanjut
8 Validasi data indikator baru
9 Validasi data tambahan Situasional
10 Rapat bulanan mutu
11 Pelaporan INM di web mutu fasyankes
12 Kaji Banding
13 Uji Coba PDSA
14 Pertemuan Tinjauan Manajemen
15 Penetapan indikator mutu INM, IMPP, IMPEL,
PPI tahun berikutnya
AUDIT INTERNAL
1 Rapat koordinasi bersama
2 Penyusunan Instrumen Audit
3 Sosialisasi Instrumen dan Pelaksanaan AI
4 Pelaksanaan audit internal
5 Pembahasan hasil AI
6 Perbaikan/tindak lanjut temuan AI
7 Audit ulang hasil perbaikan temuan akhir tahun
8 Pemaparan di Pertemuan Tinjauan Manajemen
KELUHAN PELANGGAN
1 Rapat koordinasi
2 Monitoring kotak saran dan media sosial
3 Pengisian register keluhan pelanggan
4 Penyusunan kronologi dan investigasi Situasional
5 Melakukan analisa keluhan pelanggan Situasional
6 Rencana tindak lanjut Situasional
7 Pemaparan di Pertemuan Tinjauan Manajemen

E-mail : pkm.balongsari@surabaya.go.id
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
1 Rapat koordinasi bersama
2 Kepatuhan kebersihan tangan
3 Kepatuhan penggunaan alat pelindung diri
4 Dekontaminasi peralatan medis
5 Pengolahan limbah medis dan non medis
6 Penyuluhan PPI (etika batuk, memakai masker,
mencuci tangan, kebersihan pribadi, dsb)
7 Pemeriksaan kebersihan lingkungan puskesmas
8 Pengukuran indikator program PPI
(Ketersediaan sarana dan prasarana mencuci
tangan)
9 Menyusun ICRA program
10 Menyusun ICRA konstruksi Situasional
11 Pemaparan di Pertemuan Tinjauan Manajemen
KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA
1 Rapat koordinasi bersama
2 Pengenalan potensi bahaya dan pengendalian
risiko K3
3 Penerapan kewaspadaan standar
4 Penerapan prinsip ergonomi
5 Pemeriksaan kesehatan berkala
6 Pemberian imunisasi Situasional
7 Pembudayaan PHBS
8 Pengelolaan sarana dan prasarana
9 Pengelolaan peralatan medis
10 Kesiapsiagaan kebakaran, darurat dan bencana
11 Pengelolaan B3 dan limbah B3
12 Pengelolaan limbah domestik
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN
1 Rapat koordinasi bersama
2 Manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas
3 Manajemen B3 dan limbah B3
4 Manajemen kedaruratan dan bencana
5 Manajemen pengamanan kebakaran
6 Manajemen alat kesehatan
7 Manajemen sistem utilitas
8 Pendidikan dan pelatihan
MANAJEMEN RISIKO DAN KESELAMATAN PASIEN
1 Rapat koordinasi bersama
2 Penyusunan register risiko dan profil risiko
berdasar identifikasi risiko akhir tahun
3 Sosialisasi profil risiko dan tindak lanjutnya
4 Penyusunan FMEA
5 Monitoring penerapan teknik penanganan risiko
6 Evaluasi hasil penerapan penanganan risiko
7 Regrading ulang skor profil risiko
8 Identifikasi Risiko akhir tahun
9 Pemaparan hasil regrading dan identifikasi risiko
di pertemuan tinjauan manajemen
10 Sosialisasi laporan survei budaya keselamatan
pasien akhir 2022
11 Pendidikan dan pelatihan SDM
12 Program Kami Siap dan Mapan
13 Survei budaya keselamatan pasien akhir tahun
14 Evaluasi hasil survei dan penyusunan laporan
15 Pelaporan insiden keselamatan pasien Situasional
16 Monitoring buku laporan insiden
17 Melakukan investigasi sederhana / RCA Situasional
18 Melakukan analisa hasil investigasi Situasional
19 Rekomendasi TL kepada kepala puskesmas Situasional
20 Pelaporan IKP di web mutu fasyankes
21 Pengukuran capaian sasaran keselamatan
pasien
22 Monitoring bulanan hasil pengukuran
23 Analisa hasil pengukuran
24 Rencana tindak lanjut hasil
25 Evaluasi rencana tindak lanjut
26 Pemaparan insiden dan sasaran keselamatan
pasien di pertemuan tinjauan manajemen
SURVEI
1 Rapat Koordinasi bersama
2 Survei identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat
3 Survei mawas diri
4 Survei kepuasan pelanggan
5 Survei kepuasan pegawai
6 Pemaparan hasil survei kepuasan pelanggan di
pertemuan tinjauan manajemen

VIII. MONITORING EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN

PELAPORAN

E-mail : pkm.balongsari@surabaya.go.id
 1. Monitoring kegiatan dilaksanakan setiap bulan meliputi
ketepatan jadwal , ketepatan sasaran dan ketepatan tempat
pelaksanaan kegiatan
2. Evaluasi pelaksanan kegiatan program peningkatan mutu
dilaksanakan setiap 3 bulan sekali oleh Penanggung jawab
Mutu.
3. Pelaporan hasil Evaluasi kegiatan program peningkatan mutu
dilakukan oleh Penanggung jawab dengan mengisi Form
Monev RTL dan disampaikan di Rapat Mutu Puskesmas atau
Kepala Puskesmas.

IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

1. Pencatatan Kegiatan atau dokumentasi dilakukan dengan
membuat Notulensi kegiatan beserta dengan kelengkapan
undangan, daftar hadir dan Foto kegiatan
2. Pelaporan kegiatan program peningkatan mutu dilakukan
secara langsung setiap bulan kepada Kepala Puskesmas
3. Evaluasi kegiatan program peningkatan mutu dilakukan oleh
Penangggung jawab Mutu setiap 6 bulan sekali dengan melihat
hasil capaian Program.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Balongsari Penanggung Jawab Mutu

dr. Dewi Ayuning Asih dr.Galih Kurniawan

NIP. 197911282006042028 NIP. 198712102019021001

E-mail : pkm.balongsari@surabaya.go.id