PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SECANG 2
Jl.Raya Candisari Km 4 Pucang Kec. Secang Kode Pos : 56195
Hp : 085715153380 Email : puskesmas2secang@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS SECANG 2
NOMOR : 180.186/KEP/002/PMP/05.27/I/2023
TENTANG
PENETAPAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA PUSKESMAS SECANG 2,

Menimbang : a. bahwa upaya peningkatan mutu atau kinerja pelayanan

puskesmas keselamatan pasien serta pencegahan dan
pengendalian infeksi, dapat dikelola dengan baik, konsisten
dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai;
b. bahwa pengelolaan risiko pelayanan di puskesmas untuk
meminimalkan resiko bagi pasien, petugas puskesmas,
sasaran ukm, masyarakat dan lingkungan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada huruf
a dan b perlu ditetapkan Keputusan Kepala UPT Puskesmas
Secang 2 tentang penanggung jawab manajemen mutu;

Mengingat : a. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999

tentang perlindungan konsumen, lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1999 nomor 42;
b. Undang –Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009
tentang Pelayanan Publik, Lembaran Negara Republik
Indonesia;
c. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
Tentang Kesehatan;
d. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
Tahun 2019 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
e. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11
tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;
f. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27
tahun 2017 tentang Pedoman Pencegahan dan pengendalian
Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
g. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34
Tahun 2022 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik,
Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat
Praktek Mandiri Dokter, dan Tempat Praktek Mandiri Dokter
Gigi;
h. Peraturan Bupati Magelang Nomor 48 Tahun 2021 Tentang
Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi,
serta Tata. Kerja Unit Organisasi Bersifat Fungsional Pada
Dinas Kesehatan Kabupaten Magelang;
 MEMUTUSKAN

MenetapkaN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SECANG 2

TENTANG PENETAPAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU
PUSKESMAS SECANG 2.

KESATU : Memberlakukan surat keputusan UPT Puskesmas Secang

2 tentang Penanggung Jawab Manajemen Mutu dalam
memberikan pelayanan kesehatan secara maksimal dan
tepat guna
KEDUA : Menunjuk Penanggung Jawab Manajemen Mutu : dr.
Rizal Hamdhan Aziz
KETIGA : Penanggung Jawab Manajemen Mutu dalam pelaksanaan
kegiatan dibantu oleh Tim mutu dan berkoordinasi dengan
Tim Keselamatan Pasien serta Audit internal, UKM Esensial,
UKM Pengembangan, UKP, dan PPI, sebagaimana tersebut
dalam lampiran 1 Surat Keputusan ini.
KEEMPAT : Uraian tugas Penanggung Jawab Tim Manajemen Mutu
sebagaimana tersebut dalam lampiran 2 Surat Keputusan ini.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan, akan
diadakan perubahan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Pucang
Pada Tanggal : 31 Januari 2023
KEPALA PUSKESMAS SECANG 2,

drg. MARTIN WIDIASTUTI

NIP. 19691031 201001 2 001

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

 SECANG 2
NOMOR : 180.186/KEP/002/PMP/05.27/I/20
TANGGAL : 31 Januari 2023
TENTANG : PENETAPAN PROGRAM
PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
RENCANA PROGRAM PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

NO KEGIATAN POKOK RINCIAN KEGIATAN

Program Peningkatan Mutu

1. Workshop penggalangan Lokakarya untuk penggalangan komitmen dan

komitmen dan Tata kelola pemahaman tentang mutu puskesmas dan tata
mutu kelola mutu dengan agenda pertemuan dan
penandatanganan komitmen yang telah disepakati
2. Memilih dan menetapkan 1. Pertemuan penetapan indikator mutu
indikator mutu KMP, 2. Penetapan profil indicator
UKM, UKP dan 3. Form indikator mutu
Keselamatan pasien
3 Pengumpulan data 1. Penetapan dan pelatihan PIC
indikator mutu  2. Pengumpulan hasil capaian indikator mutu

4 Validasi capaian indikator 1. Penetapan dan pelatihan Validator

mutu 2. Validasi capaian
5 Analisis data 1. Analisa data capaian indikator mutu
6 Pertemuan tim mutu 1. Pertemuan tim mutu setiap bulan
setiap bulan
7 Pertemuan Lintas Sektor 1. Pertemuan dengan masyarakat untuk mendapat
masukan, dengan agenda mensosialisasikan
indikator mutu KMP, UKM dan UKP  
2. Paparan peran dan fungsi linsek
3. Sosialisasi kegiatan puskesmas
8 Audit internal 1. menyusun rencana audit tahunan
2. menyusun instrumen audit
3. melaksanakan audit
4. melaporkan hasil audit dan menyampaikan
rekomendasi hasil audit
5. melaksanakan tindak lanjut hasil audit oleh pihak
yang diaudit
6. memonitor pelaksanaan tindak lanjut audit
9 Pertemuan Tinjauan 1. persiapan pertemuan tinjauan manajemen
Manajemen 2. melaksanakan pertemuan tinjauan manajemen
dengan agenda 
3. menyampaikan hasil pertemuan tinjauan
manajemen pada pihak terkait
4. Evaluasi hasil Rekomendasi Pertemuan
Tinjauan Manajemen
10 Kaji Banding 1. Menyusun rencana kaji banding
2. Menentukan puskesmas untuk tujuan kaji
banding
3. Melaksanakan kaji banding
4. Memonitor dan mengevaluasi pelaksanaan kaji
banding
5. Melakukan perbaikan program
11 Evaluasi kontrak pihak 1. mengidentifikasi pekerjaan/pelayanan yang
ketiga diserahkan pada pihak ketiga
2. menyusun instrumen evaluasi kinerja pihak
ketiga
3. melaksanakan evaluasi kontrak
 4. menyampaikan hasil evaluasi kontrak pihak
ketiga kepada pimpinan puskesmas
12 Pemenuhan alat dan 1. Inventarisasi alat
kalibrasi alat 2. Pengusulan pengadaan alat yang dibutuhkan
sesuai PMK 43 tahun 2019
3. Pengusulan alat yang harus dikalibrasi sesuai
alat yang expired
4. Pelaksanaan kalibrasi
13 Pertemuan koordinasi 1. Monitoring dan evaluasi hasil dari setiap program
lintas program 2. Bila ada kegiatan yang belum dilakukan
penjadwalan ulang dan identifikasi penyebab
penundaan
3. Pelaksanaan program sesuai jadwal
14 Pertemuan Minlok 1. Menyampaikan umpan balik hasil kinerja bulan
lalu dan capaian kumulatif selama bulan berjalan
2. Menyampaikan informasi kebijakan baru atau
program baru yang harus dilaksanakan di
puskesmas
3. Rencana tindakan untuk perbaikan dan
peningkatan kinerja bulan yang akan datang
4. Menyampaikan laporan hasil kinerja program
dan tindak lanjut
5. Pembahasan usulan kesehatan dari seluruh
desa dan usulan kegiatan puskesmas yang akan
dibahas untuk keterpaduannya bersama lintas
sektor terkait
15 Survey Kepuasan 1. Pendistribusian kuesioner
Pelanggan 2. Perhitungan kuesioner
3. Analisa survey kepuasan pelanggan
4. Menyampaikan dalam RTM
5. Melakukan tindak lanjut

Program Keselamatan Pasien

1 Audit Klinis 1). Menentukan kasus yang menjadi subjek audit klinis
2). Membandingkan data-data yang sudah tertulis di
rekam medis sesudah dengan PPK
3)  Apabila yang tertulis dalam catatan medis tidak
sesuai dengan SOP maka harus dilakukan evaluasi
4)  Hasil Evaluasi dibahas pada pertemuan UKP
2 Mengukur budaya 1. Pembuatan kuesioner sesuai budaya
keselamatan pasien keselamatan pasien
2. Pembagian kepada seluruh petugas UKP
3. Pengisian kuesioner
4. Menganalisa hasil dari penilaian audit klinis
5. Melakukan rencana tindak lanjut
3 Melakukan RCA dan 1. Insiden kejadian
Investigasi sederhana 2. Pelaporan insiden ke tim KP
3. Penghitungan insiden
4. Melakukan RCA/ Investigasi sederhana
4 Pelaporan IKP ke KNKP 1. Membuat RCA/Investigasi sederhana
2. Membuat laporan insiden keselamatan pasien
3. Pelaporan Insiden ke KNKP melalui aplikasi

Program Manajemen Risiko

1 Penyusunan register
risiko
2 Penetapan area prioritas
3 FMEA
Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
1 Pelatihan dasar PPI
2 Sosialisasi PPI kepada
petugas
3 Penetapan indikator PPI
4 Penghitungan indikator
PPI
5 Audit PPI
6 ICRA
7 Pembelian spill kit
8 Pengolahan limbah
9 Pengawasan Kualitas air
minum
1. Melaksanakan identifikasi risiko pelayanan KMP,
UKM, dan UKPP
2. Melakukan analisis risiko pelayanan  KMP, UKM,
dan UKPP
3. Menyusun rencana tindak lanjut
4. Melaksanakan tindak lanjut
1. Mengidentifikasikan unit pelayanan berdasarkan
dengan mempertimbangkan 3H, 1P ( high risk),
High volume, high volume dan problem prone
2. Menetapkan unit pelayanan yang paling
bermasalah dengan menggunakan 4 kriteria dan
diberi nilai 1-5
3. Menetapkan area prioritas  yang memiliki
pelayanan yang memiliki skor tertinggi
1. Menyusun tim FMEA
2. Mengidentifikasi area dan alur yang bermasalah
3. Membuat FMEA (mengidentifikasi modus
kegagalan)
4. Memprioritaskan modus kegagalan
5. Melakukan tindak lanjut FMEA
1. Pembentukan Tim PPI
2. Pengusulan pelatihan dasar PPI
3. Melakukan pelatihan dasar PPI
4. Melakukan evaluasi pelatihan dasar PPI
1. Menyusun materi PPI
2. Membuat undangan pertemuan sosialisasi
3. Melakukan sosialisasi
4. Melakukan evaluasi sosialisasi
1. Menetapkan 5 indikator PPI 
2. Membuat SK indikator PPI
3. Mensosialisasikan 5 indikator PPI kepada unit
yang menghitung
1. Setiap unit melaporkan kejadian Infeksi
2. Rekapitulasi kejadian infeksi
3. Melaporkan indikator ke koordinator PPI dan PJ
mutu
1. Menyiapkan instrumen audit PPI (kepatuhan cuci
tangan dan kepatuhan APD dan sarana
prasarana cuci tangan)
2. Melakukan audit internal
3. Melakukan analisa/temuan
4. Melakukan tindak lanjut temuan
1. Melakukan analisa infeksi (kewaspadaan standar
dan kewaspadaan transmisi serta bundles)
2. Membuat plan of action)
1. Pengusulan pembelian spil kit
1. Kerjasama dengan pihak ke 3 pengelolaan
limbah (MOU dengan pihak ke 3)
2. Pengumpulan limbah
3. Penampungan limbah di TPA
4. Mengirim limbah
5. Pengelolaan limbah oleh pihak ke 3
6. Evaluasi pengelolaan limbah
1. Menentukan jumlah Kepala Keluarga yang
dilakukan pengawasan air minum
2. Melakukan pengawasan kualitas air minum
setiap KK.
3. Melakukan pencatatan dan pelaporan data

Ditetapkan di : Pucang
Pada Tanggal : 31 Januari 2023
KEPALA PUSKESMAS PUCANG (SECANG 2),

drg. MARTIN WIDIASTUTI

NIP. 19691031 201001 2 001