UPTD PUSKESMAS ADIPALA I

INFECTION CONTROL RISK ASESSMENT (ICRA) TIM PPI

SISTEM
PROBABILITAS RISIKO SKO CATATA
N JENIS KELOMPOK RISIKO YANG
(IMPAK) R N
O ADA
5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
I PENERAPAN PENCEGAHAN dan PENGENDALIAN INFEKSI
1 Kegagalan melaksanakan tindakan √ √ √ 45
pencegahan
2 Kegagalan terlaksananya kegiatan kebersihan √ √ √ 45
tangan
Kegagalan terlaksananya edukasi PPI
3 √ √ √ 45
terhadap pengunjung Puskesmas √

II PENERAPAN ISOLASI
1 Tidak adanya penerapan standar isolasi √ √ √
2 Tidak terlaksananya pemakaian APD yang √ √ √
sesuai
Tidak terlaksananya kewaspadaan √ √ √
3
penularan secara droplet
Tidak terlaksananya kewaspadaan √ √ √
4
penularan secara kontak
5 Tidak adanya ruangan isolasi bertekanan √ √ √
negatif

III KEBIJAKAN, PEDOMAN, PANDUAN dan SPO mengenai PPI

1 Tidak ada kebijakan dan Prosedur yang sedang √ √ √ 18
berlaku
Kegagalan menerapkan Kebijakan dan
2 √ √ √ 18
Prosedur yang sedang berlaku

IV TANGGAP BENCANA dan RISIKO TERPAJAN PENYAKIT MENULAR

1 Tidak adanya perencanaan mengenai tanggap √ √ √ 40
bencana
2 Risiko terpajan TB √ √ √ 80
3 Risiko terpajan HIV √ √ √ 45
4 Terpajan H5N1/H1N1 √ √ √ 20
 UPTD PUSKESMAS ADIPALA I

SI
PR SC
N JENIS
RI KA
O KELOM
OS OT
POK
BI RA
RISIKO
AK T
BO A
I N
L(
ID
TA
AM
SP
A
K
)
543215432154321
VKEJA
DIAN
HAIs
1I 2
A √√ √0
D
P
(I
nf
ek
si
Al
ir
an
D
ar
ah
Pr
i
m
er
)
2IS 2
K √√ √0
(I
nf
ek
si
Sa
lu
ra
n
K
e
m
ih
)
3I 2
D √√ √0
O
(I
nf
ek
si
D
ae
ra
h
O
pe
ra
si)
4
5
KEJAD √ √ √ 24
IAN
LUAR
BIASA
(KLB)
VK
Ie √ √ √ 24
t
i
d
a
k

m
a
m
p
u
a
n

m
e
n
e
r
a
p
k
a
n

k
e
b
i
j
a
k
a
n

t
e
r
k
a
i
t
 p
e
n
a
t
a
l
a
k
s
a
n
a
a
n
KLB
1P
e
n
at
al
a
k
s
a
n
a
a
n
K
L
B

RESIS √ √ √ 6
TENSI
ANTI
MIKR
OBA
VTidak √ √ √
6
I ditera
I pkann
ya
pemba
tasan
pengg
unaan
antibi
otik
profila
ksis
pada
IDO
bersih
√
1K
ej √ √
ad
ia
n
M
R
S
A
√
2K √
ej √
ad
ia
n
E
S
B
3K √ √
ej √
ad
ia
n
M
D
A
R
 B
4K √ √
ur √
an
gn
ya
pe
do
m
an
pe
ng
gu
na
an
an
ti
m
ik
ro
ba
5K √ √
ur √
an
gn
ya
pr
og
ra
m
m
on
it
or
in
g
6
7
 SISTEM YANG
PROBABILITAS RISIKO (IMPAK) SKOR CATATAN
NO JENIS KELOMPOK RISIKO ADA
5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
VIII LINGKUNGAN
1 Tidak adanya monitoring kebersihan lingkungan √ √ √
Tidak adanya monitoring pemilahan dan √ √
2 √
pemakaian disinfektan serta tehnik disinfeksi
Kegagalan mengidentifikasi risiko infeksi akibat √ √
3 √
kontruksi
√
5 Kurangnya Pemantauan Sterilisasi √ √ √
Kurangnya Pemantauan Loundry : √ √ √
a. Kurangnya maintenance √ √ √
b. Kurangnya kepatuhan petugas dalam penerimaan alat √ √ √
6 c. Proses pengelolaan instrument √ √ √
d. Proses pengepakan √ √ √
e. Ketidakpatuhan penggunaan APD pada saat √ √ √
pengelolaan instrumen dan distribusi
Kurangnya Pemantauan Gizi : √ √ √
a. Cara pencucian alat makan dan alat masak yang tidak √ √ √
benar
b. Penggunaan APD √ √ √
7 √ √ √
c. Penerimaan bahan Makanan yang tidak sesuai
spesifikasi
d. Cara penyimpanan bahan makanan yang tidak tepat √ √ √
e. Kegiatan pengolahan makanan yang kurang tepat √ √ √
8 Kurangnya Pemantauan Limbah √ √ √
 SISTEM YANG
NO JENIS KELOMPOK RISIKO PROBABILITAS RISIKO (IMPAK) SKOR CATATAN
ADA
5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
K3RS Yang Berhubungan Dengan PAJANAN INFEKSI
IX
(bekerja sama dengan K3RS)
Tidak ada kebijakan yang mengatur K3RS √ √
1 √ 9
yang berhubungan dengan pajanan infeksi
Tidak adanya program yang mengacu pada √ √
2 √ 9
kebijakan diatas
Kegagalan menerapkan program yang mengacu pada √ √
3 √ 45
kebijakan diatas
Risiko kejadian tertusuk jarum/benda tajam atau
4 √ √ √ 45
terkena cairan tubuh infeksius

X KESEHATAN KARYAWAN
1 Kurangnya Staf yang di Imunisasi √ √ √ 40
Kurangnya Pelaksanaan Kepatuhan Tahunan √ √ √
2 40
terhadap Kebijakan Kesehatan Bagi Karyawan

XI ISSU
1 Pemberian Obat Intra Vena
a. Tertusuk Jarum √ √ √ 60
2 Pemasangan Infus
a. Kejadian Phlebitis √ √ √ 60

Keterangan :
Petunjuk Pengisisan Tabel Diatas
1. Probabilitas
 Level Deskripsi

1 0 – 5 % : Extremely Unlikely Or Virtually Impossible

Very Low Hampir Tidak Mungkin Terjadi

2 6–20% – Low But Not Impossible

Low Jarang Tapi Bukan Tidak Mungkin Terjadi
3 21–50% – Fairly Likely To Occur
Medium Mungkin Terjadi / Bisa Terjadi
4 51–80% – More Likely To Occur Than Not
High Sangat Mungkin
5 81–100% – Almost Certainly Will Occur
Very High Hampir Pasti Akan Terjadi

2. Dampak / Risiko
Deskripsi
Level
Pelayanan / Biaya / Keuangan Publikasi Reputasi
Cedera Pasien
Operasional
Tidak Ada Terhenti Lebih Dari 1
1 Kerugian Kecil Rumor Rumor
Cedera Jam
Insignificant
Dapat Diatasi
1. Media Lokal Dampak Kecil Thd
Dengan Terhenti Lebih Dari 8 Kerugian Lebih Dari
2 2. Waktu Moril Karyawan
Pertolongan Jam 0,1% Anggaran
Minor Singkat Dan Kepercayaan
Pertama
Masyarakat
3 1. Berkurangn Terhenti Lebih Dari 1 Kerugian Lebih Dari 1. Media Lokal Dampak Bermakna
Moderate ya Fungsi Hari 0,25 % Anggaran 2. Waktu Lama Thd Moril
Motorik/Se Karyawan Dan
nsorik Kepercayaan
2. Setiap Masyarakat
Kasus yang
Memperpa
njang
 Perawatan
1. Cedera
1. Media
Luas Dampak Serius Thd
Terhenti Lebih Dari 1 Kerugian Lebih Dari Nasional
4 2. Kehilangan Moril Karyawan
Minggu 0,5% Anggaran 2. Kurang Dari
Major Fungsi Dan Kepercayaan
3 Hari
Utama Masyarakat
Permanent
1. Media
Menjadi Masalah
5 Kerugian Lebih Dari Nasional
Kematian Terhenti Permanen Berat
Catastrophic 1% Anggaran 2. Lebih Dari 3
Hari

3. Sistem

Level Deskripsi

1 Peraturan Ada, Fasilitas Ada, Dilaksanakan

Solid
2 Peraturan Ada, Fasilitas Ada, Tidak Selalu Dilaksanakan
Good
3 Peraturan Ada, Fasilitas Ada, Tidak Dilaksanakan
Fair
4 Peraturan Ada, Fasilitas Tidak Ada, Tidak Dilaksanakan
Poor
5 Tidak Ada Peraturan
None

FORMULIR ACTION PLAN INFECTION CONTROL RISK ASSESSMENT (ICRA)

 JENIS
POTENSIAL TUJUAN
NO KELOMPOK SKOR PRIORITAS TUJUAN UMUM STRATEGI EVALUASI PROGRESS/ANALISIS
RISK/MASALAH KHUSUS
RISIKO
1 Resiko Resiko terpajan 80 I Mengurangi Mencegah 1. Pengadaan ruang 3 (Tiga) 1. Pemantauan
Terpajan ISPA dan TB transmisi penyebaran isolasi TB (kohort) bulan (monitoring) terhadap
Penyakit mikroorganisme kuman TB 2. Edukasi tentang pengadaaan ruang
Menular melalui udara penggunaan APD isolasi TB (kohort)
kepada pasien, 2. Audit kepatuhan
keluarga dan penggunaan APD
pengunjung

2 Pemberian Tertusuk Jarum 60 II Mengurangi Mencegah 1. Pengajuan pengadaan 1 (satu) bulan 1. Pemantauan
Obat Intra Suntik kejadian tertusuk terjadinya jarum suntik untuk (monitoring) terhadap
Vena jarum pada petugas kejadian sekali pakai ke pihak penggunaan jarum
tertusuk manajemen suntik sekali pakai
jarum 2. Penggunaan jarum
suntik sekali pakai

3 Pemasangan Phlebitis 60 II Mengurangi Mencegah 1. Monitoring 1 (satu) bulan 2. Pemantauan

Infus kejadian phlebitis terjadinya pemasangan infus (monitoring) terhadap
pada pemasangan kejadian sesuai SPO angka phlebitis oleh
infus phlebitis pada 2. Rapat evaluasi angka IPCLN dan IPCN
pemasangan phlebitis dengan setiap bulan
infus Bidang Keprawatan 3. Rapat Komite PPI
dan Komite tentang evaluasi
Keperawatan kejadian angka
phlebitis.

4 Penerapan Tidak adanya 48 III Mengurangi Mencegah 1. Pengadaan ruang 3 (Tiga) bulan 1. Pemantauan
Isoalasi penerapan standar transmisi penyebaran isolasi airbone (monitoring) terhadap
isolasi mikroorganisme kuman diseasse (bertekanan pengadaan ruang
melalui udara negatif) isolasi
2. Pengadaan ruang
 isolasi untuk pasien- diseasse (bertekanan
pasien imuno - negatif)
suppresive 2. Pemantauan
(monitoring) terhadap
pengadaan ruang
isolasi untuk pasien-
pasien imuno
–
suppresive

5 Lingkungan Kegagalan 45 IV Mengidentifikasi Resiko 1. Pengajuan keterlibatan 3 (Tiga) bulan 1. Pemantauan

mengidentifikasi risiko infeksi infeksi akibat Komite PPI dalam (monitoring) terhadap
risiko infeksi akibat kontruksi kontruksi setiap rencana demolisi semua rencana
akibat kontruksi dapat RS demolisi di RS
teridentifikasi

6 Kegagalan Kegagalan 45 V Kegiatan PPI dapat Program PPI 1. Pelaksanaan kegiatan 3 (Tiga) bulan 1. Pemantauan
Penerapan melaksanakan dilaksanakan dapat PPI oleh Tim PPI (monitoring) kegiatan
Pencegahan tindakan dilaksanakan bekerja sama dengan PPI oleh Komite PPI
& pencegahan seluruh unit kerja yang bekerja sama dengan
Pengendalian ada Komite Mutu dan
Infeksi Keselamatan pasien

7 Kegagalan Kegagalan 45 VI Kegiatan kebersihan Kegaiatan 1. Sosialisasi enam (6) 1 (satu) bulan 1. Audit kepatuhan
Penerapan terlaksananya tangan dapat kebersihan langkah kebersihan pelaksanaan enam (6)
Pencegahan kegiatan dilaksanakan tangan tangan dan lima (5) langkah kebersihan
& kebersihan saat kebersihan tangan tangan dan lima (5)
Pengendalian tangan 2. Monitoring saat kebersihan tangan
Infeksi pelaksanaan enam (6) yang dilakukan
langkah kebersihan setiap :
tangan dan lima (5) a. Satu (1) bulan
saat kebersihan tangan b. Tiga (3) bulan

8 Kegagalan Kegagalan 45 VII Edukasi PPI Edukasi PPI 1. Edukasi tentang : 1 (satu) bulan 1. Pemantauan terhadap
Penerapan terlaksananya terhadap a. Sosialisasi enam peningkatan
Pencegahan edukasi PPI pengunjung dapat (6) langkah pengetahuan dengan
& terhadap dilakukan secara kebersihan tangan melakukan re-evaluasi
Pengendalian pengunjung RS berkesimnambungan dan lima (5) saat pada setiap kali
Infeksi kebersihan tangan diadakannya
b. Etika batuk penyuluhan terhadap
c. Pengelolaan pengunjung RS
limbah (sampah)