KOP SURAT PROGRAM STUDI

SURAT PERNYATAAN DOSEN PEMBIMBING LAPANGAN

(DPL) KKN TEMATIK UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
2023

Yang bertandatangan di bawah ini,

1. Nama :

2. Alamat :

3. Telp :

4. Fak/Prodi :

5. NIDN/NIP :

6. Pangkat/Gol :

7. Pendidikan : S2/S3*

8. Jabatan Fungsional :

9. Pengalaman DPL

1) Tahun di
2) Tahun di
3) Tahun di
4) Tahun di

10. Pengalaman Organisasi Sosial/Pengabdian Masyarakat :

1)
2)
3)

11. Kepakaran :

12. Keahlian Lainnya :

Bersedia menjadi Dosen Pembimbing Lapangan (DPL) KKNT USU Tahun 2023 dan
memenuhi kewajiban sebagai berikut:

1) Mengisi dan menyerahkan Surat Pernyataan menjadi DPL yang telah divalidasi
dan disetujui oleh Ketua Program Studi
2) Mengikuti pembekalan DPL KKNT USU 2023
3) Membimbing mahasiswa dalam menyusun program kerja KKNT USU 2023
yang disusun dalam bentuk proposal kegiatan KKNT USU 2023
 KOP SURAT PROGRAM STUDI

4) Berkoordinasi dengan mitra untuk pendampingan

5) Melakukan pendampingan dan pembimbingan kepada mahasiswa peserta KKNT
USU 2023 sepanjang kegiatan KKNT USU 2023 berlangsung
6) Melakukan monitoring kehadiran mahasiswa melalu presensi yang dilakukan
setiap hari
7) Melakukan penilaian terhadap mahasiswa peserta KKNT USU 2023 sesuai
dengan ketentuan akademik.
8) Melengkapi formulir penilaian mahasiswa dan menyerahkan formulir terisi
kepada panitia KKNT USU 2023
9) Menyelesaikan dan mengumpulkan seluruh luaran KKNT USU 2023 antara lain
laporan kegiatan, publikasi media massa, dan video dokumentasi kegiatan
KKNT USU 2023.
10) Bersedia mendampingi kelompok masyarakat dalam tindak lanjut kegiatan
pengabdian baik yang diadakan oleh institusi maupun kemenristek

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya. Atas kerjasamanya saya
ucapkan terima kasih.

Medan,

Menyetujui,
Ketua Program Studi Dosen Pengusul,
Materai
10.0000

( ) ( )
NIP. NIP.