9/10/22, 1:20 PM FORMULIR PENDATAAN DAN PENGUMPULAN DATA ONLINE ANGGOTA KOPER KESMATIM SE INDONESIA

FORMULIR PENDATAAN DAN

PENGUMPULAN DATA ONLINE ANGGOTA
KOPER KESMATIM SE INDONESIA
DASAR :
a. Menindaklanjuti hasil Pertemuan Tokoh - Tokoh Pejuang Timor Timur dengan Presiden
Republik Indonesia pada tanggal 25 Nopember 2021 bertempat di Istana Negara dimana
Presiden berjanji untuk menyelesaikan secara tuntas masalah yang dihadapi oleh Warga
Negara Indonesia EX Provinsi Timor Timur yang tersebar di 34 Provinsi. 
b. Surat Pelimpahan Kewenangan dari Ketua Umum Dewan Pimpinan Pusat Uni Timor
Aswa'in (UNTAS) Nomor : 11/DPP - UNTAS/VII/2022, tanggal 17 Juli 2022 kepada Ketua
Umum dan Sekretaris Jenderal Dewan Pimpinan Pusat Komunitas Persaudaraan dan
Kesejahteraan Masyarakat Ex Provinsi Timor Timur (Koper Kesmatim) untuk melakukan
pendataan dan pengumpulan data - data terkait Perumahan, lahan dan beasiswa bagi WNI
Ex Timor Timur, dan menyampaikan data tersebut kepada Presiden.
 Atas dasar tersebut diatas Link Formulir ini sebagai salah satu metode khusus yang
digunakan untuk melakukan Pendataan dan Pengumpulan data secara online oleh
Organisasi Koper Kesmatim terkait Program Perumahan dan Lahan bagi WNI EX Provinsi
Timor Timur yang tersebar di 34 Provinsi. 
Pendataan dan Pengumpulan data WNI EX Timor Timur berdasarkan pada Persyaratan
Kategori/Kriteria yang wajib dipenuhi seperti terterah di Formulir, dan dibuktikan dengan
Surat Keterangan lainnya yang bisa dibertanggungjawabkan seperti : 
A. KTP, KK, Rekening Listrik, Air dan Aset pada saat di Timor Timur sebelum Jajak Pendapat
tahun 1999. 
B. Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) di Timor Timur sebelum Jajak Pendapat tahun 1999.
C. Surat Akte Kelahiran Timor Timur sebelum Jajak Pendapat tahun 1999, dan 
D. Bagi TNI, POLRI dan ASN Lampirkan SK Tugas di Timor Timur terakhir tahun 1994.

Catatan :
a. Formulir online ini dikhususkan untuk WNI EX Provinsi Timor Timur diluar Provinsi Nusa
Tenggara Timur.
b. Batas akhir Pendataan dan Pengumpulan data pengisian Formulir online ini sampai 30
Nopember 2022.
c. Wajib diupload KTP, KK dan salah satu dokumen/bukti keberadaan di Timor Timur
sebelum Jajak Pendapat 1999.

Kontak Person : 1. Ketua Umum Koper Kesmatim No HP/WA 081252525362

                            2. Sekjen DPP Koper Kesmatim No.HP/WA 081390188484

https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSeJ0dCTJCSxMbnRU5563KX1cCKqF65rO0xbmaTyCbvHjacUuA/viewform?vc=0&c=0&w=1&flr=0 1/6
9/10/22, 1:20 PM FORMULIR PENDATAAN DAN PENGUMPULAN DATA ONLINE ANGGOTA KOPER KESMATIM SE INDONESIA

* Wajib

NAMA PROVINSI *

Jawaban Anda

NAMA KABUPATEN/KOTA *

Jawaban Anda

NIK *

Jawaban Anda

NAMA LENGKAP (Sesuai KTP) *

Jawaban Anda

TEMPAT LAHIR *

Jawaban Anda

https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSeJ0dCTJCSxMbnRU5563KX1cCKqF65rO0xbmaTyCbvHjacUuA/viewform?vc=0&c=0&w=1&flr=0 2/6
9/10/22, 1:20 PM FORMULIR PENDATAAN DAN PENGUMPULAN DATA ONLINE ANGGOTA KOPER KESMATIM SE INDONESIA

TANGGAL LAHIR *

Jawaban Anda

JENIS KELAMIN *

Laki - Laki

Perempuan

NOMOR KK *

Jawaban Anda

ALAMAT LENGKAP (Sesuai KTP) *

Jawaban Anda

NAMA KELURAHAN *

Jawaban Anda

NAMA KECAMATAN *

Jawaban Anda

https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSeJ0dCTJCSxMbnRU5563KX1cCKqF65rO0xbmaTyCbvHjacUuA/viewform?vc=0&c=0&w=1&flr=0 3/6
9/10/22, 1:20 PM FORMULIR PENDATAAN DAN PENGUMPULAN DATA ONLINE ANGGOTA KOPER KESMATIM SE INDONESIA

JUMLAH JIWA *

Jawaban Anda

PEKERJAAN *

TNI

POLRI

ASN

Wirausaha

Karyawan Swasta

Mengurus Rumah Tangga

Freelance (Bekerja Lepas)

Yang lain:

NAMA IBU KANDUNG *

Jawaban Anda

NAMA AYAH KANDUNG

Jawaban Anda

https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSeJ0dCTJCSxMbnRU5563KX1cCKqF65rO0xbmaTyCbvHjacUuA/viewform?vc=0&c=0&w=1&flr=0 4/6
9/10/22, 1:20 PM FORMULIR PENDATAAN DAN PENGUMPULAN DATA ONLINE ANGGOTA KOPER KESMATIM SE INDONESIA

KATEGORI/KRITERIA

A. Lahir di Wilayah Provinsi Timor Timur

B. Lahir di luar Wilayah Provinsi Timor Timur tetapi salah satu orang tuanya lahir di
Wilayah Provinsi Timor Timur

C. Warga Negara Indonesia bekas Warga Provinsi Timor Timur yang kawin dengan
orang yang lahir di Wilayah Provinsi Timor Timur

D. Penduduk bekas Warga Provinsi Timor Timur yang kawin dengan orang yang lahir
di luar Wilayah Provinsi Timor Timur, tetapi salah satu orang tua pasangannya lahir
di Wilayah Provinsi Timor Timur

E. Warga Negara Indnesia yang bukan Warga Provinsi Timor Timur namun dapat
dikategorikan sebagai Penduduk Provinsi Timor Timur jika tempat tinggal paling
singkat dalam kurung waktu 5 (Lima) tahun sebelum waktu diumumkan hasil Jajak
Pendapat pada tanggal 4 September 1999 dan pada saat Jajak Pendapat telah
berusia 17 tahun.

APAKAH SUDAH MEMILIKI RUMAH HAK MILIK SENDIRI ? *

A. Ya sudah memiliki rumah hak milik sendiri

B. Tidak memiliki rumah

LAMPIRKAN KTP, KK & SALAH SATU BUKTI KEBERADAAN DI TIMOR TIMUR *

SEBELUM JAJAK PENDAPAT 4 SEPTEMBER 1999 DI SCAN PDF DALAM 1 FAIL
DAN DI UPLOAD

Tambahkan file

NOMOR HENPHONE/WA *

Jawaban Anda

https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSeJ0dCTJCSxMbnRU5563KX1cCKqF65rO0xbmaTyCbvHjacUuA/viewform?vc=0&c=0&w=1&flr=0 5/6
9/10/22, 1:20 PM FORMULIR PENDATAAN DAN PENGUMPULAN DATA ONLINE ANGGOTA KOPER KESMATIM SE INDONESIA

KETERANGAN *

Tinggal sesuai alamat KTP

Yang lain:

https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSeJ0dCTJCSxMbnRU5563KX1cCKqF65rO0xbmaTyCbvHjacUuA/viewform?vc=0&c=0&w=1&flr=0 6/6