LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI KEMENTERIAN SOSIAL

REPUBLIK INDONJESIA
Jl. Margaguna Raya No. 1 Radio Dalam Jakarta Selatan DKI
Jakarta 10270 Email : lsp.kemensos@gmail.com

FR.APL.01. PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda
pada saat ini.
a. Data Pribadi
Nama lengkap : SYLVIA DEVINA, S.Sos

No. KTP/NIK/Paspor : 6271034609910001

Tempat / tgl. Lahir : Palangka Raya, 06 September 1991

Jenis kelamin : Wanita

Kebangsaan : Indonesia

: Jln. Nagasari I Blok A No. 20 Palangka Raya

Alamat rumah
Kode pos : 73118

: Rumah : - Kantor : -
No. Telepon/E-mail
: HP : 082351006464 E-mail : sylviadevina91@gmail.com

Kualifikasi Pendidikan : Starata – 1 (S1) Sosiologi

*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Dinas Sosial Kabupaten Pulang Pisau
Nama Institusi /
:
Perusahaan

Jabatan : Ahli Pertama – Penyuluh Sosial

Alamat Kantor : Jln. WAD. Duha N0.034 Komp. Perkantoran Kabupaten Pulang Pisau

Kode pos : 74811

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : - Fax : -

E-mail : dinsospulpis@yahoo.co.id
 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI KEMENTERIAN SOSIAL
REPUBLIK INDONJESIA
Jl. Margaguna Raya No. 1 Radio Dalam Jakarta Selatan DKI
Jakarta 10270 Email : lsp.kemensos@gmail.com

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi
sesuai kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar
belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Sertifikasi Judul :

(Jabatan Fungsional
Pekerja Sosial/Jabatan
Fungsional Penyuluh Nomor :
Sosial/)

Tujuan Asesmen : Sertifikasi Penjenjangan

: Sertifikasi Ulang

Jenjang Jabatan Fungsional : Penyuluh Sosial Pertama

: Penyuluh Sosial Muda

: Penyuluh Sosial Madya

: Penyuluh Sosial Utama

SK Penetapan Angka Kredit

Terakhir/SK Pangkat dan
Golongan Terakhir/SK Jabatan
Fungsional Tertentu Terakhir

*Coret pilihan yang tidak perlu

 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI KEMENTERIAN SOSIAL
REPUBLIK INDONJESIA
Jl. Margaguna Raya No. 1 Radio Dalam Jakarta Selatan DKI
Jakarta 10270 Email : lsp.kemensos@gmail.com

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:

Jenjang/Kualifikasi
No. Kode Unit Judul Unit (Standar Kompetensi JF
Pensos)

Pertama/Muda/
1. PENSOS.01 Penyusunan Kebijakan Kesejahteraan Sosial
Madya/Utama

PENSOS.02 Pertama/Muda/
2. Advokasi Kebijakan Kesejahteraan Sosial
Madya/Utama

PENSOS.03 Penyusunan Perencanaan Penyuluhan Pertama/Muda/

3.
Sosial Madya/Utama

PENSOS.04 Pertama/Muda/
4. Pemetaan Potensi Kerawanan Sosial Daerah
Madya/Utama

PENSOS.05 Pertama/Muda/
5. Penyelenggaraan Penyuluhan Sosial
Madya/Utama

PENSOS.06 Pertama/Muda/
6. Pengembangan Kualitas Penyuluhan Sosial
Madya/Utama

PENSOS.07 Pengembangan Kerjasama Penyuluhan Pertama/Muda/

7.
Kemasyarakatan Madya/Utama

*Coret pilihan yang tidak perlu

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI KEMENTERIAN SOSIAL
REPUBLIK INDONJESIA
Jl. Margaguna Raya No. 1 Radio Dalam Jakarta Selatan DKI
Jakarta 10270 Email : lsp.kemensos@gmail.com

Ada

No. Bukti Persyaratan Dasar Tidak Tidak Ada

Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat

1. Foto Copy KTP ☐ ☐

2. Foto Copy Ijazah Terakhir ☐ ☐
Foto Copy SK Penetapan Angka Kredit Terakhir/
3. SK Pangkat dan Golongan/ SK Jabatan Fungsional ☐ ☐
Tertentu Terakhir

4. Pas Foto Warna Ukuran 3x4 2 lembar ☐ ☐

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon: Nama

Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi Tanda tangan/

* coret yang tidak sesuai Tanggal

Catatan : Admin LSP :

Nama

No. Reg

Tanda tangan/

Tanggal