LEMBAR PENILAIAN PRAMUKA GARUDA

GOLONGAN PENEGAK
Nama : IDA ROSIDA
Pangkalan : SMK AL-KAFFAH
Kwarran : Cikedal
Jenis Kelamin : Perempuan
No. Gudep : 26.086
NTA :……………………………………………..

No Syarat Pramuka Garuda Bukti Fisik Paraf

1 Menjadi contoh yang baik Surat pernyataan / keterangan :
dalam gugus depan, di 1. Dari Orang tua : Ada / tidak*)
rumah, di 2. Dari Kepala Sekolah/ : Ada / tidak*
sekolah/perguruan tinggi, di Ka Mabigus
tempat kerja dan di 3. Dari Ketua RT : Ada / tidak*)
masyarakat, sesuai dengan
satya dan darma pramuka.
2 Memahami : 1. Menjawab soal tertulis
- UUD 1945 2. Lembar Wawancara
- UU 12 Th. 2010
- AD dan ART GP
3 Telah menyelesaikan SKU Serahkan / perlihatkan buku SKU Pramuka
tingkat Penegak Laksana Penegak :
tgl bln Thn
1. Penegak Bantara
19 05 2019
2. Penegak Laksana 17 12 2019

Lampirkan fotocopi / Asli ditunjukkan

 No Syarat Pramuka Garuda Bukti Fisik Paraf
4 Telah memiliki Tanda Serahkan buku / surat keterangan TKK
Kecakapan Khusus Pramuka Pramuka Penegak :
Penegak, sekurang- 1. TKK Utama Penabung
kurangnya 10 (sepuluh) Lulus Ujian Purwa 23 10 2018
macam terdiri dari :
- 5 (lima) TKK Wajib Lulus Ujian Madya 19 07 2019
- 5 (lima) TKK pilihan
gudep Lulus Ujian Utama 08 06 2020
Dari 10 TKK tersebut
- 3 (tiga) TKK Utama
- 5 (lima) TKK Madya 2. TKK Utama Berkemah
Lulus Ujian Purwa 20 10 2018

Lulus Ujian Madya 19 05 2019

Lulus Ujian Utama

17 12 2019

3. TKK Utama Pengamat

Lulus Ujian Purwa 13 11 2018

Lulus Ujian Madya

Lulus Ujian Utama

4. TKK Madya Gerak jalan

Lulus Ujian Purwa

Lulus Ujian Madya

5. TKK MadyaPengatur rumah

Lulus Ujian Purwa

Lulus Ujian Madya

6. TKK Madya Penjahit

Lulus Ujian Purwa

Lulus Ujian Madya

7. TKK Madya Pengamanan kampung/desa

Lulus Ujian Purwa

Lulus Ujian Madya

8. TKK Madya Juru kebun

Lulus Ujian Purwa
 No Syarat Pramuka Garuda Bukti Fisik Paraf
5 Sekurang-kurangnya telah 3
(tiga) kali mengikuti 1. Kegiatan GLADIANPINSAT
pertemuan Pramuka Hari : Minggu s.d Senin
Penegak di tingkat ranting, Tanggal : 28 – 29 Maret 2021
cabang, daerah, nasional Tempat : Kwarran Cikedal
atau internasional
2. Kegiatan Relawan vaksin
Hari : Rabu s.d Kamis
Tanggal : 24 – 25 Maret 2021
Tempat : Cikedal

3. Kegiatan MAPERTA
Hari : Jum’at - Minggu
Tanggal : 27 – 29 September 2019
Tempat : Kp.Kadu Kandel

Lampikan fotocopy piagam kegiatan atau surat

keterangan dari Kwartir penyelenggara serta
asli ditunjukkan saat penilaian kepada penguji
6 Dapat menggunakan 1. Ketrampilan Komputer yang dipraktikkan
komputer, dan
Microsoft Word
berkomunikasi dengan
salah satu bahasa Microsoft Excel
internasional dengan baik
Microsoft Power Point

2. Bahasa Internasional yang digunakan :

Catatan percakapan :

B.Inggris

7 Pernah tergabung dalam

salah satu satuan karya 1. Saka : Saka Taruna Bumi
pramuka Pangkalan : SMK Al Kaffah Cikedal
No Syarat Pramuka Garuda Bukti Fisik Paraf
No. Anggota :.............................................................

Lampikan surat keterangan sebagai anggota

dari Pimpinan Saka yang diikuti
8 Dapat menyelenggarakan
satu proyek produktif yang 1. Nama Proyek : Pembuatan emping
bersifat perorangan / 2. Tempat : Kp.Bangko
bersama di gugus depan
atau di satuan karya 3. Waktu : 13 Maret 2021
pramuka 4. Peserta : Pelajar
5. Biaya : Rp.50.000

Lampirkan Fotocopi proposal dan laporan

kegiatan yang disahkan oleh Kamabigus /
Pimpinan Saka
9 Dapat membuktikan dirinya
sebagai penabung yang rajin Nama Tabungan : Tabungan Siswa
dan teratur. Nama Bank : ....................................................
Tgl setoran awal : 10 Agustus 2018
Lampirkan fotocopy buku tabungan dari Bank
dan perlihatkan buku tabungan asli
10 Mampu menampilkan 1. Seni Budaya
kecakapannya dibidang seni - Marawis
budaya dan olahraga atau 2. Olahraga
Ilmu Pengetahuan dan - Voly ball
Teknologi di depan umum 3. Ilmu Pengetahuan dan Teknologi
- Komputer

11 Dapat melakukan kegiatan

pembangunan fisik dan atau 1. Nama Kegiatan : Class Meating
non fisik di lingkungannya 2. Tempat : SMK Al Kaffah Cikedal
mulai perencanaan,
pelaksanaan dan penilaian 3. Waktu : 18 Desember 2019
4. Peserta : Siswa/i
5. Biaya : Rp.1.500.000
Lampirkan proposal dan laporan kegiatan yang
disahkan oleh pihak berwenang setempat dan
surat keterangan
12 Aktif menjadi pembantu
pembina di gugus depan Nama Pangkalan : SDN Babakan Lor 3
No Syarat Pramuka Garuda Bukti Fisik Paraf
No. Gudep : 26.006
Tgl mulai membina : 15 Januari 2019
Lampirkan surat keterangan aktif sebagai
pembantu pembina dari gudep dan Surat
Keputusan / Surat Tugas sebagai Pembantu
Pembina Gudep
 BERITA ACARA
PELAKSANAAN PENILAIAN PRAMUKA GARUDA

Pada hari ini Sabtu tanggal Tiga puluh bulan Januari tahun Dua Ribu Dua
Puluh Satu telah dilaksanakan penilaian Pramuka Garuda Golongan Siaga /
Penggalang / Penegak / Pandega*) pada :

1. Nama : IDA ROSIDA

2. Tempat, tanggal lahir : Pandeglang, 15 Oktober 2003
3. Pangkalan : SMK Al Kaffah Cikedal
4. Kwarran : Cikedal
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. No. Gudep : 26.086
7. NTA :……………………………………………..
Dengan berpedoman pada Surat Keputusan Ketua Kwartir Nasional Nomor
180.A tahun 2008 tentang Petunjuk Penyelenggaraan Pramuka Garuda dan
Keputusan Kwartir Daerah Jawa Tengah Nomor 28 Tahun 2016 maka Tim
Penilai menyatakan anggota pramuka sebagaimana tersebut di atas :

(MEMENUHI SYARAT / BELUM MEMENUHI SYARAT*)

sebagai
PRAMUKA GARUDA

Demikian berita acara ini dibuat dan ditanda tangani bersama Tim Penilai
untuk segera mendapatkan tindak lanjut.
Cikedal, 30 Januari 2021
Tim Penilai
Tanda
No Nama Jabatan Keterangan
Tangan
1. Nurlis,MG Ketua Kwarcab

2. Andriana,S.Pd Sekretaris Kwaran

3. Saproni,S.Pd Anggota Pembina Gudep

4. M.Romli Anggota Tomas*) Khusus

T/D