FORM

NAMA KABUPATEN : SAMARINDA

BULAN : JUNI

NO
& LEVEL 1
NAMA PUSKESMAS
Bula
n Perencan Pengelola Identifikasi
SOP APD
aan Kesja bahaya PKM

1 WONOREJO ada ada ada ada ada

2 WONOREJO ada ada ada ada ada
3 WONOREJO ada ada ada ada ada
4 WONOREJO ada ada ada ada ada
5 WONOREJO ada ada ada ada ada
6 WONOREJO ada ada ada ada ada
7
8
9
10
11
12

Catatan :
Mohon di centang sesuai dengan kinerja Puskesmas
 FORM VERIFIKASI LEVELING INDIKATOR KESEHATAN KERJA
TINGKAT PUSKESMAS
TAHUN 2023

LEVEL 3
LEVEL 2
LEVEL 1
Imunisasi
Jalur Tanda Pembentukan Pendataan Simulasi
APAR Peta Wilker Hepatitis B
Evakuasi POS UKK Tempat Kerja APAR
Petugas PKM
ada ada belum - ada ada -
ada ada belum - ada ada -
ada ada belum - ada ada -
ada ada belum - ada ada -
ada ada belum - ada ada -
ada ada belum - ada ada -
N KERJA

Hasil
Idenfikasi
Deteksi Dini Peta Level
Pelayanan Pembinaan Pembinaan Jabfung
PM/PTM Petugas Distribusi
PAK POS UKK Tempat Kerja Kesja
PKM Penyakit
ada ada - - - - -
ada ada - - - - -
ada ada - - - - -
ada ada - - - - -
ada ada - - - - -
ada ada - - - - -
Ket
 FORM VERIFIKASI LEVELING INDI
TINGKAT PU
TAHUN
NAMA KABUPATEN : SAMARINDA
BULAN : JUNI

LEVEL 2
NO
& LEVEL 1
Bula NAMA PUSKESMAS
n
Pembinaan
Perencan Peregangan Senam Kebjas Pegawai Lat Fisik
aan PKM Bersama PKM Bumil
PKM

1 WONOREJO ada ada ada - ada

2 WONOREJO ada ada ada - ada
3 WONOREJO ada ada ada - ada
4 WONOREJO ada ada ada - ada
5 WONOREJO ada ada ada - ada
6 WONOREJO ada ada ada - ada
7
8
9
10
11
12

Catatan :
Mohon di centang sesuai dengan kinerja Puskesmas
ASI LEVELING INDIKATOR KESEHATAN OLAHRAGA
TINGKAT PUSKESMAS
TAHUN 2023

LEVEL 3

LEVEL 2

Pembinaan Kel Analisis hasil

Pengukuran Pembinaan
Lat Fisik Masyarakat kebugaran kebugaran kebjas jemaah
Lansia melaksanakan jasmani pegawai
pegawai haji
aktivitas fisik PKM

- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - Ada
- - - Ada -
 Hasil Idenfikasi
Level

Pembinaan Kebjas ASN

tingkat kecamatan

-
-
-
-
-
-