FORMULIR PESERTA

MAKASSAR BIENNALE 2015

DATA PRIBADI

Nama

Alamat

Kode Pos:

Nomor Telepon

No HP

email

Facebook Twitter

Website Blog
 AKTIFITAS SENIRUPA YANG PERNAH DIIKUTI
1.

2.

3.

4.

5.

dst....

DATA KARYA 1
 Foto Karya

Judul
Ukuran
Media/Material
Tahun

Konsep Karya

DATA KARYA 2
 Foto Karya

Judul
Ukuran
Media/Material
Tahun

Konsep Karya

DATA KARYA 3
 Foto Karya

Judul
Ukuran
Media/Material
Tahun

Konsep Karya

DATA KARYA 4
 Foto Karya

Judul
Ukuran
Media/Material
Tahun

Konsep Karya

DATA KARYA 5
 Foto Karya

Judul
Ukuran
Media/Material
Tahun

Konsep Karya

Dengan ini menyatakan bahwa data tersebut diatas adalah benar.

……………….., ……………………………2015

(………………………………………………)