Nama Satker : KLINIK PRATAMA POLRES KEPULAUAN SERIBU

Alamat Satker : JL LODAN RAYA , ANCOL , PADEMANGAN , JAKARTA UTARA

Jenis Kepesertaan :
Kode KC
Kode Dati2

Status Kawin Kode Hub kel

Jenis Kelamin 1: Belum 1: Peserta No Surat Tanggal Surat
No Urut Nomor JKN Jenis Mutasi No Kartu Keluarga NIK NIP lama NIP baru Nama Lengkap 1= Laki-laki Kawin 2: Suami Tempat Lahir Alamat RT RW Kode Pos Kode Kecamatan Kode Desa Nama Desa Tanggal Lahir Keterangan Golongan Ruang Eselon TMT Pegawai Gaji Pokok Iuran Masa Berlaku Kode Faskes TK I Nama Faskes TK I Kode Faskes Gigi Nama Faskes Gigi Nomor Telepon No NPWP
2= Perempuan 2: Kawin 3: Istri Kuliah Kuliah
3: Cerai 4: Anak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
KLINIK PRATAMA
PERPINDAHAN JL.ASAHAN VII POLRES
1 0001079341479 3603281603230011 3316012205950002 TONY EGA SADEWA,S.H 1 2 1 BLORA 002 015 KELAPA DUA BENCONGAN BENCONGAN 22-05-1995 2 B 29/12/2014 2456400 1160006 085200357469 729502047005000
FASKES NO 4 KEPULAUAN
SERIBU

KLINIK PRATAMA
PERPINDAHAN ASPOL POLRES
2 0001286894812 FASKES 3172032407200018 3172032609970003 NICO ADRIAN, S.H. 1 2 1 JAKARTA ROROTAN 009 003 CILINCING ROROTAN ROROTAN 26-09-1997 2 B 29/02/2016 2381300 1160006 KEPULAUAN 081295951255 808874218045000
SERIBU

KLINIK PRATAMA
PERPINDAHAN ASPOL POLRES
3 0001857249167 3172032407200018 3172034512960006 HANIFAH RIZTI ALIYANI 2 2 3 JAKARTA 009 003 CILINCING ROROTAN ROROTAN 05-12-1996 2 B 1160006 087888948096
FASKES ROROTAN KEPULAUAN
SERIBU

KLINIK PRATAMA
PERPINDAHAN KEENAN FAHAD ASPOL POLRES
4 0003504388645 FASKES 3172032407200018 3172031604220004 AZZAKY 1 1 DEPOK ROROTAN 009 003 CILINCING ROROTAN ROROTAN 16-04-2022 2 B 1160006 KEPULAUAN
SERIBU

KLINIK PRATAMA
PERPINDAHAN POLRES
5 0001834477683 3276022210120030 3276020312950008 JOKO PRASTIYO 1 1 1 NGANJUK KP. AREMAN 009 008 CIMANGGIS TUGU TUGU 03-12-1995 2 29/12/2014 2456400 1160006 081284861035 728976960412000
FASKES KEPULAUAN
SERIBU

PERPINDAHAN KLINIK PRATAMA

FASKES DAN VILA MUTIARA POLRES
6 0001094752427 3216010704072047 3216010809810003 AUGUSMAN HAREFA 1 2 1 NIAS GADING BLOK 001 013 TARUMA JAYA SETIA ASIH SETIA ASIH 09-08-1981 3 A 13-09-2021 3244200 1160006 081315027002 491646030435000
KENAIKAN BPJS KE A3 - 20 KEPULAUAN
KELAS 1 SERIBU

Komplek TNI KLINIK PRATAMA

7 0001833609407 PERPINDAHAN 3175061301200071 3175060910950005 RYAN RIZKI 1 2 1 JAKARTA 002 006 Cakung Cakung Barat 09/10/1995 2 B 29/12/2014 2.456.400 1160006 POLRES 081807026332 737794222006000
AD Asrama 1
FASKES LUTHFIANSYAH Cakung KEPULAUAN
SERIBU

dst

Kode Jenis Mutasi

Kode Jenis Keterangan (Data
Keperluan
Mutasi yang harus diisi)

Identitas:
- NIK - No Kartu
- Nama - Nama
1 - Tempat Lahir - Kode Mutasi
- Tanggal Lahir - Data yang perlu
- Jenis Kelamin diganti
- Status Kawin

Alamat:
No KK - No Kartu
- Nama
Alamat RT, RW,
2 Kelurahan, - Kode Mutasi
Kecamatan, Kota, - Data yang perlu
diganti
Kodepos
- No Kartu
Pendaftaran peserta - Nama
3 Gaji *Jika peserta belum
PNS/TNI/POLRI yang - Kode Mutasi terdaftar sbg
4 sudah sebelumnya Semua
- Gaji Pokok kolom kuning peserta BPJS, kode
menjadi peserta BPJS -wajib diisi
No Kartu
(Mandiri/ PBI, Peg jenis mutasi tidak
- No Nama
Kartu perlu diisi
5 Nonaktif (resign)
swasta) Kode Mutasi
- Nama *lampirkan surat
6 Nonaktif meninggal - No Kartu
Kode Mutasi keterangan
- No Kartu
Nama
Kode Hub Keluarga kematian
9 NIP - Nama Kode Mutasi
Tambah Anggota - Kode NIP Mutasi
99 -- No
Keluarga No Kartu
Identitas
Kartu peserta
11 Cetak Kartu --dan Nama
keluarga
Nama
--tambahan
Kode Mutasi
Kode Mutasi
Aktivasi anak kuliah > *melampirkan surat
12 - No surat
21 tahun keterangan kuliah
Aktivasi keterangan kuliah
peserta/pekerja -tanggalkolom
Semua surat kuning
ket
13 kuliahdiisi
nonaktif menjadi aktif wajib
kembali

KETENTUAN LAIN :
1. tidak ada spasi row data antara satu peserta dengan peserta selanjutnya
2. untuk peserta yg memiliki anggota keluarga (suami/istri/anak), maka dicantumkan dibawah row data peserta/pekerja
3. setiap peserta di excel akan dikerjakan sesuai "JENIS KODE MUTASI" yg dicantumkan
4. Setiap form 35 yang dikirimkan melalui email disertakan surat permohonan oleh satuan kerja yg ditandatangani oleh pimpinan yg berwenang
5. Email dikirimkan ke alamat email : kepesertaan.jaksel@bpjs-kesehatan.go.id
6. PIC Satuan kerja (yg ditunjuk oleh pimpinan satuan kerja) bertanggung jawab atas kebenaran data form 35 yg dikirimkan melalui email.
7. Feedback email akan dikirimkan maksimal 5 hari kerja
8. peserta dapat melihat langsung perubahan data /keaktifan kartu nya melalui aplikasi Mobile JKN, termasuk kartu KIS Digital yg dapat digunakan langsung oleh peserta apabila status kepesertaannya aktif
9. data peserta yg mengalami perubahan, akan dikirimkan kembali kartu KIS ke alamat satuan kerja (SLA Pengiriman Kartu KIS) paling lambat 6 hari kerja
10. Mohon mencantumkan alamat satuan kerja dengan benar dan lengkap di email ataupun di kolom 35 agar tidak terjadi gagal kirim kartu oleh pihak ketiga (kurir)

form ini dapat didownload pada alamat: bit.ly/PPUPN

Penjelasan Isi Data

No Urut jelas
Nomor JKN Nomor Kartu BPJS Kesehatan
Jenis Mutasi Kode Jenis Mutasi sesuai ketentuan
No Kartu Keluarga jelas
NIK Nomor Induk Kependudukan / No KTP
NIP lama jelas
NIP baru Nomor Induk Pegawai, jika tidak ada bisa diisi no NIK
Nama Lengkap jelas
1= Laki-laki
Jenis Kelamin
2= Perempuan
1: Belum Kawin
Status Kawin
2: Kawin
3: Cerai

1: Peserta
Kode Hub kel 2: Suami
3: Istri
4: Anak
Tempat Lahir jelas
Alamat jelas
RT jelas
RW jelas
Kode Pos jelas
Kode Kecamatan terlampir
Kode Desa terlampir
Nama Desa jelas
Tanggal Lahir dd/mm/yyyy
No Surat Keterangan Kuliah Jelas
Tanggal Surat Kuliah Jelas
Golongan Tidak Perlu disi
Ruang Tidak Perlu disi
Eselon Tidak Perlu disi
NO SK Pengangkatan PPNPN Nomor Surat Keputusan pengangkatan PPNPN
TMT Pegawai Tanggal berlaku SK pegawai
Gaji Pokok jelas
Iuran jelas
Masa Berlaku Tanggal berlaku pegawai bekerja
Kode Faskes TK I terlampir
Nama Faskes TK I Hanya bisa memilih Puskesmas/ Klinik Pratam/ Dokter Keluarga
Kode Faskes Gigi terlampir
Nama Faskes Gigi Tidak Perlu disi
Nomor Telepon jelas
No NPWP jelas
KETENTUAN LAIN :
1. tidak ada spasi row data antara satu peserta dengan peserta selanjutnya
2. untuk peserta yg memiliki anggota keluarga (suami/istri/anak), maka dicantumka
3. setiap peserta di excel akan dikerjakan sesuai "JENIS KODE MUTASI" yg dicantum
4. Setiap form 35 yang dikirimkan melalui email disertakan surat permohonan oleh
5. Email dikirimkan ke alamat email : kepesertaan.jaksel@bpjs-kesehatan.go.id
6. PIC Satuan kerja (yg ditunjuk oleh pimpinan satuan kerja) bertanggung jawab ata
7. Feedback email akan dikirimkan maksimal 5 hari kerja
8. peserta dapat melihat langsung perubahan data /keaktifan kartu nya melalui apl

9.
data peserta yg mengalami perubahan, akan dikirimkan kembali kartu KIS ke alam

10. Mohon mencantumkan alamat satuan kerja dengan benar dan lengkap di email
 serta selanjutnya
i/anak), maka dicantumkan dibawah row data peserta/pekerja
ODE MUTASI" yg dicantumkan
n surat permohonan oleh satuan kerja yg ditandatangani oleh pimpinan yg berwenang
@bpjs-kesehatan.go.id
a) bertanggung jawab atas kebenaran data form 35 yg dikirimkan melalui email.

tifan kartu nya melalui aplikasi Mobile JKN, termasuk kartu KIS Digital yg dapat digunakan langsung oleh pe

n kembali kartu KIS ke alamat satuan kerja (SLA Pengiriman Kartu KIS) paling lambat 6 hari kerja

nar dan lengkap di email ataupun di kolom 35 agar tidak terjadi gagal kirim kartu oleh pihak ketiga (kurir)
gunakan langsung oleh peserta apabila status kepesertaannya aktif

bat 6 hari kerja

oleh pihak ketiga (kurir)

Nama Satker : Sabhara Polda Metro Jaya
Alamat Satker : (Alamat Lengkap)
Jenis Kepesertaan : POLRI
Kode KC
Kode Dati2

No Urut Nomor JKN Jenis Mutasi No Kartu Keluarga NIK

1 2 3 4 5
CONTOH : (mutasi dari PBPU Ke segmen Polri)

1 0001293847900 4 3174039384700002 31740389480020001

2 0002330948001 3174039384700002 31740389437900001
CONTOH : (Pindah Faskes Tingkat Pertama)
3 0002339049890 10

Kode Jenis Mutasi

Kode Jenis Keperluan Keterangan (Data
Mutasi yang harus diisi)

Identitas:
- NIK - No Kartu
- Nama - Nama
1 - Tempat Lahir - Kode Mutasi
- Tanggal Lahir - Data yang perlu
- Jenis Kelamin diganti
- Status Kawin

Alamat: - No Kartu
No KK
- Nama
Alamat RT, RW,
2 - Kode Mutasi
Kelurahan,
- Data yang perlu
Kecamatan, Kota,
diganti
Kodepos
- No Kartu
- Nama
3 Gaji
Pendaftaran peserta - Kode Mutasi
*Jika peserta
PNS/TNI/POLRI yang - Gaji Pokok
belum terdaftar sbg
sudah sebelumnya Semua kolom kuning
4 peserta BPJS, kode
menjadi peserta BPJS wajib diisi
- No Kartu jenis mutasi tidak
(Mandiri/ PBI, Peg - No Kartu
Nama
5 Nonaktif perlu diisi
swasta) (resign) - Nama
Kode Mutasi *lampirkan surat
6 Nonaktif meninggal - No Kartu
Kode Mutasi keterangan
-- Nama
Kode Hub Keluarga
No Kartu kematian
9 NIP
-- Kode
NamaMutasi
Tambah Anggota -- NIP
99 Kode Mutasi
Keluarga
- Identitas peserta dan
keluarga tambahan
 - No Kartu
Ubah Fasilitas
10 Kesehatan Tingkat - Nama
- Kode Mutasi
Pertama -- NoNo Kartu
Kartu Faskes
-- Kode/nama
Nama
Nama
11 Cetak Kartu
-- Kode
Kode Mutasi
Mutasi *melampirkan
Aktivasi anak kuliah >
12 - No surat keterangan surat keterangan
21 tahun
kuliah kuliah
Aktivasi -tanggal surat ket
peserta/pekerja Semua
kuliah kolom kuning
13 nonaktif menjadi aktif wajib diisi
kembali

KETENTUAN LAIN :
1. tidak ada spasi row data antara satu peserta dengan peserta selanjutnya
2. untuk peserta yg memiliki anggota keluarga (suami/istri/anak), maka dicantumkan diba
3. setiap peserta di excel akan dikerjakan sesuai "JENIS KODE MUTASI" yg dicantumkan
4. Setiap form 35 yang dikirimkan melalui email disertakan surat permohonan oleh satuan
5. Email dikirimkan ke alamat email : kepesertaan.jaksel@bpjs-kesehatan.go.id
6. PIC Satuan kerja (yg ditunjuk oleh pimpinan satuan kerja) bertanggung jawab atas kebe
7. Feedback (SLA Pengerjaan) email maksimal 5 hari kerja
8. peserta dapat melihat langsung perubahan data /keaktifan kartu nya melalui aplikasi M
9. data peserta yg mengalami perubahan, akan dikirimkan kembali kartu KIS ke alamat sa
10 Mohon mencantumkan alamat satuan kerja dengan benar dan lengkap di email ataupu
 Status Kawin Kode Hub kel
Jenis Kelamin 1: Belum 1: Peserta
1= Laki-laki Kawin 2: Suami
2= Perempuan 2: Kawin 3: Istri
3: Cerai 4: Anak
NIP lama NIP baru Nama Lengkap Tempat Lahir
6 7 8 9 10 11 12

12370494400 Hendro Saputro 1 2 1 Jakarta

Putri Alya 2 2 3 Medan

Doni Saputra

(istri nya Hendro)

a selanjutnya
ak), maka dicantumkan dibawah row data peserta/pekerja
MUTASI" yg dicantumkan
at permohonan oleh satuan kerja yg ditandatangani oleh pimpinan yg berwenang
s-kesehatan.go.id
ertanggung jawab atas kebenaran data form 35 yg dikirimkan melalui email.

kartu nya melalui aplikasi Mobile JKN, termasuk kartu KIS Digital yg dapat digunakan langsung oleh pesert
mbali kartu KIS ke alamat satuan kerja (SLA Pengiriman Kartu KIS) paling lambat 6 hari kerja
dan lengkap di email ataupun di kolom 35 agar tidak terjadi gagal kirim kartu oleh pihak ketiga (kurir)
 Alamat RT RW Kode Pos Kode Kecamatan Kode Desa Nama Desa
13 14 15 16 17 18 19

Jl. Pancoran Barat I No 5C 004 003 12780

Jl. Pancoran Barat I No 5C 004 003 12780
angsung oleh peserta apabila status kepesertaannya aktif

k ketiga (kurir)
 No Surat
Keterangan Tanggal Surat
Tanggal Lahir Kuliah Kuliah Golongan Ruang Eselon TMT Pegawai
20 21 22 23 24 25 26

16/03/1980 III C 01/02/2018

16/02/1982
Gaji Pokok Iuran Masa Berlaku Kode Faskes TK I Nama Faskes TK I
27 28 29 30 31

3980000 Biddokes Polda Metro Jaya

Biddokes Polda Metro Jaya

Biddokes Polda Metro Jaya

Kode Faskes Gigi Nama Faskes Gigi Nomor Telepon No NPWP
32 33 34 35

081383928300
085662039383

0823928303921