Nama Satker : KLINIK PRATAMA POLRES KEPULAUAN SERIBU

Alamat Satker : JL LODAN RAYA , ANCOL , PADEMANGAN , JAKARTA UTARA

Jenis Kepesertaan :
Kode KC
Kode Dati2

Status Kawin Kode Hub kel

Jenis Kelamin 1: Belum 1: Peserta No Surat
No Urut Nomor JKN Jenis Mutasi No Kartu Keluarga NIK NIP lama NIP baru Nama Lengkap 1= Laki-laki Kawin 2: Suami Tempat Lahir Alamat RT RW Kode Pos Kode Kecamatan Kode Desa Nama Desa Tanggal Lahir Keterangan Tanggal Surat Golongan Ruang Eselon TMT Pegawai Gaji Pokok Iuran Masa Berlaku Kode Faskes TK I Nama Faskes TK I Kode Faskes Gigi Nama Faskes Gigi Nomor Telepon No NPWP
Kuliah
2= Perempuan 2: Kawin 3: Istri Kuliah
3: Cerai 4: Anak

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

KLINIK PRATAMA
Komplek TNI
1 0001833609407 3175061301200071 3175060910950005 RYAN RIZKI 1 2 1 JAKARTA AD Asrama 1 002 006 Cakung Cakung Barat 09/10/1995 2 B 29/12/2014 2.456.400 116006 POLRES 081807026332 737794222006000
LUTHFIANSYAH KEPULAUAN
Cakung
SERIBU

KLINIK PRATAMA
Komplek TNI
POLRES
2 0002355392518 3175061301200071 3271035403950006 Vana Isthafaki Alannisa 2 2 3 Lampung AD Asrama 1 002 006 Cakung Cakung Barat 14/03/1995 116006 085891842586 832300024404000
KEPULAUAN
Cakung
SERIBU

PENAMBAH Arshaka Arkatama Komplek TNI

3 AN 99 3175061301200071 3175061110210002 1 1 4 Bekasi AD Asrama 1 003 007 Cakung Cakung Barat 11/10/2021
Luthfiansyah
PESERTA Cakung

KLINIK PRATAMA
POLRES
4 3674012108870004 DENDY DWI FERDIKA 1 2 1 JL. CIATER
SURABAYA
RAYA PERUM GRAND SERPONG
001 RESIDENCE
024 15414 CIPUTAT SERUA 21/08/1987 2 C 13/07/2007 2.867.400 60.458 116006
KEPULAUAN
SERIBU

KLINIK PRATAMA
5 3518084907890006 DIAH PUJI ASTUTI 2 2 3 JL. CIATER
NGANJUK
RAYA PERUM GRAND SERPONG
001 RESIDENCE
024 15414 CIPUTAT SERUA 09/07/1990 116007 POLRES
KEPULAUAN
SERIBU

MUHAMMAD
6PENAMBAHAN PESERTA 99 3674011506190002 BADRUL FAYYAD 1 1 4 TANGERANG
JL. CIATER RAYA
SELATAN
PERUM GRAND SERPONG
001 RESIDENCE
024 15414 CIPUTAT SERUA 15/06/2019
NABIL FERDIKA

7PENAMBAHAN PESERTA 99 3674046707220002 ZIVANA NAJMA 2 1 4 TANGERANG

JL. CIATER RAYA
SELATAN
PERUM GRAND SERPONG
001 RESIDENCE
024 15414 CIPUTAT SERUA 27/07/2022
NAHDA FERDIKA

dst

Kode Jenis Mutasi

Kode Jenis Keperluan Keterangan (Data
Mutasi yang harus diisi)

Identitas:
- NIK - No Kartu
- Nama - Nama
1 - Tempat Lahir - Kode Mutasi
- Tanggal Lahir - Data yang perlu
- Jenis Kelamin diganti
- Status Kawin

Alamat:
No KK - No Kartu
- Nama
Alamat RT, RW,
2 - Kode Mutasi
Kelurahan,
- Data yang perlu
Kecamatan, Kota,
diganti
Kodepos
- No Kartu
Pendaftaran peserta - Nama
3 Gaji *Jika peserta belum
PNS/TNI/POLRI yang - Kode Mutasi
terdaftar sbg
4 sudah sebelumnya Semua kolom kuning
- Gaji Pokok peserta BPJS, kode
menjadi peserta BPJS -wajibNo Kartu
diisi
(Mandiri/ PBI, Peg jenis mutasi tidak
- NoNama
Kartu perlu diisi
5 Nonaktif (resign)
swasta) Kode Mutasi
- Nama *lampirkan surat
6 Nonaktif meninggal - No Kartu
Kode Mutasi keterangan
9 NIP - Nama
Kode Hub Keluarga kematian
- Kode Mutasi
- NIP
- No Kartu
- Nama
99 Tambah Anggota - Kode Mutasi
Keluarga - Identitas peserta
dan keluarga
tambahan
-- No
No Kartu
Kartu
11 Cetak Kartu -- Nama
Nama
- Kode Mutasi
Aktivasi anak kuliah > - Kode Mutasi *melampirkan surat
12 - No surat
21 tahun keterangan kuliah
Aktivasi keterangan kuliah
peserta/pekerja -tanggalkolom
Semua surat kuning
ket
13
kuliahdiisi
nonaktif menjadi aktif wajib
kembali

KETENTUAN LAIN :
1. tidak ada spasi row data antara satu peserta dengan peserta selanjutnya
2. untuk peserta yg memiliki anggota keluarga (suami/istri/anak), maka dicantumkan dibawah row data peserta/pekerja
3. setiap peserta di excel akan dikerjakan sesuai "JENIS KODE MUTASI" yg dicantumkan
4. Setiap form 35 yang dikirimkan melalui email disertakan surat permohonan oleh satuan kerja yg ditandatangani oleh pimpinan yg berwenang
5. Email dikirimkan ke alamat email : kepesertaan.jaksel@bpjs-kesehatan.go.id
6. PIC Satuan kerja (yg ditunjuk oleh pimpinan satuan kerja) bertanggung jawab atas kebenaran data form 35 yg dikirimkan melalui email.
7. Feedback email akan dikirimkan maksimal 5 hari kerja
8. peserta dapat melihat langsung perubahan data /keaktifan kartu nya melalui aplikasi Mobile JKN, termasuk kartu KIS Digital yg dapat digunakan langsung oleh peserta apabila status kepesertaannya aktif
9. data peserta yg mengalami perubahan, akan dikirimkan kembali kartu KIS ke alamat satuan kerja (SLA Pengiriman Kartu KIS) paling lambat 6 hari kerja
10. Mohon mencantumkan alamat satuan kerja dengan benar dan lengkap di email ataupun di kolom 35 agar tidak terjadi gagal kirim kartu oleh pihak ketiga (kurir)

form ini dapat didownload pada alamat: bit.ly/PPUPN

Penjelasan Isi Data

No Urut jelas
Nomor JKN Nomor Kartu BPJS Kesehatan
Jenis Mutasi Kode Jenis Mutasi sesuai ketentuan
No Kartu Keluarga jelas
NIK Nomor Induk Kependudukan / No KTP
NIP lama jelas
NIP baru Nomor Induk Pegawai, jika tidak ada bisa diisi no NIK
Nama Lengkap jelas
1= Laki-laki
Jenis Kelamin
2= Perempuan
1: Belum Kawin
Status Kawin
2: Kawin
3: Cerai

1: Peserta
Kode Hub kel 2: Suami
3: Istri
4: Anak
Tempat Lahir jelas
Alamat jelas
RT jelas
RW jelas
Kode Pos jelas
Kode Kecamatan terlampir
Kode Desa terlampir
Nama Desa jelas
Tanggal Lahir dd/mm/yyyy
No Surat Keterangan Kuliah Jelas
Tanggal Surat Kuliah Jelas
Golongan Tidak Perlu disi
Ruang Tidak Perlu disi
Eselon Tidak Perlu disi
NO SK Pengangkatan PPNPN Nomor Surat Keputusan pengangkatan PPNPN
TMT Pegawai Tanggal berlaku SK pegawai
Gaji Pokok jelas
Iuran jelas
Masa Berlaku Tanggal berlaku pegawai bekerja
Kode Faskes TK I terlampir
Nama Faskes TK I Hanya bisa memilih Puskesmas/ Klinik Pratam/ Dokter Keluarga
Kode Faskes Gigi terlampir
Nama Faskes Gigi Tidak Perlu disi
Nomor Telepon jelas
No NPWP jelas
KETENTUAN LAIN :
1. tidak ada spasi row data antara satu peserta dengan peserta selanjutnya
2. untuk peserta yg memiliki anggota keluarga (suami/istri/anak), maka dicantumka
3. setiap peserta di excel akan dikerjakan sesuai "JENIS KODE MUTASI" yg dicantum
4. Setiap form 35 yang dikirimkan melalui email disertakan surat permohonan oleh
5. Email dikirimkan ke alamat email : kepesertaan.jaksel@bpjs-kesehatan.go.id
6. PIC Satuan kerja (yg ditunjuk oleh pimpinan satuan kerja) bertanggung jawab ata
7. Feedback email akan dikirimkan maksimal 5 hari kerja
8. peserta dapat melihat langsung perubahan data /keaktifan kartu nya melalui apl

9.
data peserta yg mengalami perubahan, akan dikirimkan kembali kartu KIS ke alam

10. Mohon mencantumkan alamat satuan kerja dengan benar dan lengkap di email
elanjutnya
, maka dicantumkan dibawah row data peserta/pekerja
TASI" yg dicantumkan
permohonan oleh satuan kerja yg ditandatangani oleh pimpinan yg berwenang
esehatan.go.id
anggung jawab atas kebenaran data form 35 yg dikirimkan melalui email.

tu nya melalui aplikasi Mobile JKN, termasuk kartu KIS Digital yg dapat digunakan langsung oleh peserta a

li kartu KIS ke alamat satuan kerja (SLA Pengiriman Kartu KIS) paling lambat 6 hari kerja

n lengkap di email ataupun di kolom 35 agar tidak terjadi gagal kirim kartu oleh pihak ketiga (kurir)
ung oleh peserta apabila status kepesertaannya aktif

tiga (kurir)
Nama Satker : Sabhara Polda Metro Jaya
Alamat Satker : (Alamat Lengkap)
Jenis Kepesertaan : POLRI
Kode KC
Kode Dati2

No Urut Nomor JKN Jenis Mutasi No Kartu Keluarga NIK

1 2 3 4 5
CONTOH : (mutasi dari PBPU Ke segmen Polri)

1 0001293847900 4 3174039384700002 31740389480020001

2 0002330948001 3174039384700002 31740389437900001
CONTOH : (Pindah Faskes Tingkat Pertama)
3 0002339049890 10

Kode Jenis Mutasi

Kode Jenis Keterangan (Data
Keperluan
Mutasi yang harus diisi)

Identitas:
- NIK - No Kartu
- Nama - Nama
1 - Tempat Lahir - Kode Mutasi
- Tanggal Lahir - Data yang perlu
- Jenis Kelamin diganti
- Status Kawin

Alamat:
- No Kartu
No KK
- Nama
Alamat RT, RW,
2 - Kode Mutasi
Kelurahan,
- Data yang perlu
Kecamatan, Kota,
diganti
Kodepos
- No Kartu
- Nama
3 Gaji
Pendaftaran peserta - Kode Mutasi
*Jika peserta
PNS/TNI/POLRI yang - Gaji Pokok
belum terdaftar
4 sudah sebelumnya Semua kolom kuning
sbg peserta BPJS,
menjadi peserta BPJS -wajib diisi
No Kartu kode jenis mutasi
(Mandiri/ PBI, Peg - No Kartu
Nama
5 Nonaktif (resign)
swasta) tidak perlu diisi
- Nama
Kode Mutasi *lampirkan surat
6 Nonaktif meninggal - No Kartu
Kode Mutasi keterangan
- Nama
Kode Hub Keluarga kematian
9 NIP
- Kode Mutasi
- NIP
 - No Kartu
- Nama
Tambah Anggota
99 - Kode Mutasi
Keluarga
- Identitas peserta dan
keluarga tambahan
- No Kartu
Ubah Fasilitas - Nama
10 Kesehatan Tingkat
- Kode Mutasi
Pertama -- NoNo Kartu
Kartu Faskes
Kode/nama
-- Nama
Nama
11 Cetak Kartu
-- Kode
Kode Mutasi
Mutasi *melampirkan
Aktivasi anak kuliah >
12 - No surat keterangan surat keterangan
21 tahun
kuliah kuliah
Aktivasi -tanggal surat ket
13 peserta/pekerja Semua
kuliah kolom kuning
nonaktif menjadi aktif wajib diisi
kembali

KETENTUAN LAIN :
1. tidak ada spasi row data antara satu peserta dengan peserta selanjutnya
2. untuk peserta yg memiliki anggota keluarga (suami/istri/anak), maka dicantumkan diba
3. setiap peserta di excel akan dikerjakan sesuai "JENIS KODE MUTASI" yg dicantumkan
4. Setiap form 35 yang dikirimkan melalui email disertakan surat permohonan oleh satuan
5. Email dikirimkan ke alamat email : kepesertaan.jaksel@bpjs-kesehatan.go.id
6. PIC Satuan kerja (yg ditunjuk oleh pimpinan satuan kerja) bertanggung jawab atas kebe
7. Feedback (SLA Pengerjaan) email maksimal 5 hari kerja
8. peserta dapat melihat langsung perubahan data /keaktifan kartu nya melalui aplikasi M
9. data peserta yg mengalami perubahan, akan dikirimkan kembali kartu KIS ke alamat sat
10 Mohon mencantumkan alamat satuan kerja dengan benar dan lengkap di email ataupu
 Status Kawin Kode Hub kel
Jenis Kelamin 1: Belum 1: Peserta
1= Laki-laki Kawin 2: Suami
2= Perempuan 2: Kawin 3: Istri
3: Cerai 4: Anak
NIP lama NIP baru Nama Lengkap Tempat Lahir
6 7 8 9 10 11 12

12370494400 Hendro Saputro 1 2 1 Jakarta

Putri Alya 2 2 3 Medan

Doni Saputra

(istri nya Hendro)

a selanjutnya
ak), maka dicantumkan dibawah row data peserta/pekerja
MUTASI" yg dicantumkan
at permohonan oleh satuan kerja yg ditandatangani oleh pimpinan yg berwenang
js-kesehatan.go.id
ertanggung jawab atas kebenaran data form 35 yg dikirimkan melalui email.

kartu nya melalui aplikasi Mobile JKN, termasuk kartu KIS Digital yg dapat digunakan langsung oleh pesert
mbali kartu KIS ke alamat satuan kerja (SLA Pengiriman Kartu KIS) paling lambat 6 hari kerja
dan lengkap di email ataupun di kolom 35 agar tidak terjadi gagal kirim kartu oleh pihak ketiga (kurir)
 Alamat RT RW Kode Pos Kode Kecamatan Kode Desa Nama Desa
13 14 15 16 17 18 19

Jl. Pancoran Barat I No 5C 004 003 12780

Jl. Pancoran Barat I No 5C 004 003 12780
 angsung oleh peserta apabila status kepesertaannya aktif

ak ketiga (kurir)
 No Surat
Keterangan Tanggal Surat
Tanggal Lahir Kuliah Kuliah Golongan Ruang Eselon TMT Pegawai
20 21 22 23 24 25 26

16/03/1980 III C 01/02/2018

16/02/1982
Gaji Pokok Iuran Masa Berlaku Kode Faskes TK I Nama Faskes TK I
27 28 29 30 31

3980000 Biddokes Polda Metro Jaya

Biddokes Polda Metro Jaya

Biddokes Polda Metro Jaya

Kode Faskes Gigi Nama Faskes Gigi Nomor Telepon No NPWP
32 33 34 35

081383928300
085662039383

0823928303921