LAMPIRAN

A. DAFTAR USULAN NAMA SISWA/I CALON PENERIMA BANTUAN BSM

Kabupaten / Kota : BENGKALIS

Satuan Pendidikan : SMKN 2 RUPAT UTARA

PENGHASILAN
NAMA PEKERJAAN NO HP/WA
ORANG
NO NAMA NIK ALAMAT KECAMATAN KELURAHAN KELAS ORANG ORANG YANG BISA KETERANGAN
TUA/WALI
TUA/WALI TUA/WALI DIHUBUNGI
PERBULAN
Dusun Dokoh,
1 Atika Alfarin 1405164107070002 Rupat Utara Tanjung Punak X ADITYA Wiraswasta Rp 1,000,000.00 0821-6936-1479 Kurang Mampu
RT.008/RW.004
Jl. Serom,
2 Dwi Elly Rukhna 1403114404070001 Rupat Utara Kadur X SURADI Petani/Pekebun Rp 1,000,000.00 0822-8525-6182 Kurang Mampu
RT.005/RW.002
Jl. Tun Selun,
3 Hetty Erdiyarni 1403114405073960 Rupat Utara Kadur X SELI Nelayan Rp 1,000,000.00 0821-6989-2831 Kurang Mampu
RT.006/RW.003
Jl. Sugiono,
4 Mariyana 1403104303070001 Rupat Utara Tanjung Punak X ATAN Petani/Pekebun Rp 1,000,000.00 0813-6469-6033 Kurang Mampu
RT.008/RW.004
Jl. Pelajar,
5 Riska Monika 1403115106070001 Rupat Utara Kadur X JAMAL Wiraswasta Rp 1,000,000.00 0853-2666-0429 Kurang Mampu
RT.006/RW.002
Dusun Dokoh,
6 Tannia 1403114601070001 Rupat Utara Tanjung Punak X SOFYAN Wiraswasta Rp 1,000,000.00 0823-8296-3751 Kurang Mampu
RT.008/RW.004
Aliyana Novita
7 1403114706074196 Jl. Pahlawan, RT. Rupat Utara Puteri Sembilan X HERMAN Rp 1,000,000.00 0838-7384-6697 Kurang Mampu
Sari
Jl. Sei Empang,
8 Winda Tanri 1403104108077580 Rupat Hutan Panjang X M.RAHMAN Rp 1,000,000.00 0838-6207-4924 Kurang Mampu
RT.008/RW.003
 Jl. Lintas
9 Asti Amanda 1205084211070005 Soekarno-Hatta, Rupat Utara Tanjung Punak X CAHYONO Wiraswasta Rp 1,000,000.00 0822-6942-2469 Kurang Mampu
RT.007/RW.008
Jl. Pelajar,
10 Wulan Dari 1205234705080002 Rupat Utara Puteri Sembilan X SIMUN Petani/Pekebun Rp 1,000,000.00 0822-9873-2656 Kurang Mampu
RT.004/RW.002

Tanjung Punak, 25 Mei 2023

Kepala SMKN 2 RUPAT UTARA

(DEMMA RAYA SARAGIH, S.Pd)

NIP. 19701027 199401 1 001
B. DAFTAR USULAN NAMA SISWA/I CALON PENERIMA BANTUAN KAT

Kabupaten / Kota : BENGKALIS

Satuan Pendidikan : SMKN 2 RUPAT UTARA

PENGHASILAN
PEKERJAAN NO HP/WA
NAMA ORANG ORANG KETERANGAN
NO NAMA NIK ALAMAT KECAMATAN KELURAHAN KELAS ORANG YANG BISA
TUA/WALI TUA/WALI (SUKU)
TUA/WALI DIHUBUNGI
PERBULAN
Jl. Alohong Pantai,
1 Enjelita 1408044407070022 Rupat Sungai Cingam X ADIONG Wiraswasta Rp 1,500,000.00 0823-8847-6183 Akit
RT.010/RW.004
JL. Rupat,
2 Fridayani 1403115708070001 Rupat Utara Tanjung Medang X HENDRA Wiraswasta Rp 1,000,000.00 0821-6936-1501 Akit
RT.002/RW001
Jl. Puteri Sembilan,
3 Mira Karmila 1403117108060054 Rupat Utara Puteri Sembilan X AMAN Nelayan Rp 1,000,000.00 0822-8539-2613 Akit
RT.005/RW.002

Tanjung Punak, 25 Mei 2023

Kepala SMKN 2 RUPAT UTARA

(DEMMA RAYA SARAGIH, S.Pd)

NIP. 19701027 199401 1 001
INSTRUMEN VISITASI CALON PENERIMA BANTUAN SISWA KURANG MAMPU (BSM) / BANTUANSISWA KAT YANG DIISI OLEH PETUGAS VISITASI DARI
SEKOLAH

Kabupaten / Kota : BENGKALIS

Satuan Pendidikan : SMKN 2 RUPAT UTARA

BEA SISWA
YANG SEDANG
FOTO ANAK SURAT TAGIHAN LISTRIK DITERIMA
SURAT BERSAMA WALI SPTJM SURAT KET. REKENING
FOTO KETERANGAN SURAT KET. (RP) PERBULAN
NO NAMA SISWA KELAS PERMOHONAN DI DEPAN
COPY KK RUMAH/TMPT
ORANG
TIDAK MAMPU KEMATIAN (LAMPIRKAN BUKTI
KEPELA SUKU AKTIF BANK KET
KE GUBERNUR TUA (KHUSUS KAT) RIAU KEPRI
TINGGAL DARI DESA BAYAR) ADA TIDAK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1 Atika Alfarin X P P P P P O P O P P BSM

2 Dwi Elly Rukhna X P P P P P O P O P P BSM

3 Enjelita X P P P P P O P P P P KAT

4 Fridayani X P P P P P O P P P P KAT

5 Hetty Erdiyarni X P P P P P O P O P P BSM

6 Mariyana X P P P P P O P O P P BSM

7 Mira Karmila X P P P P P O P P P P KAT

8 Riska Monika X P P P P P O P O P P BSM

9 Tannia X P P P P P O P O P P BSM
Aliyana Novita
10 X P P P P P O P O P P BSM
Sari
11 Winda Tanri X P P P P P O P O P P BSM
12 Asti Amanda X P P P P P O P O P P BSM

13 Wulan Dari X P P P P P O P O P P BSM

Mengetahui Tanjung Punak, 25 Mei 2023

KEPALA SEKOLAH PETUGAS VISITASI SEKOLAH

(DEMMA RAYA SARAGIH, S.Pd) (WAHYU KAPRI, S.Kom)

NIP. 19701027 199401 1 001
 PENETAPAN CALON PENERIMA BANTUAN SISWA KURANG MAMPU

Kabupaten / Kota : BENGKALIS

Satuan Pendidikan : SMKN 2 RUPAT UTARA
PENGHASILAN
NAMA PEKERJAAN
ORANG NO HP/WA YANG
NO NAMA NIK ALAMAT KECAMATAN KELURAHAN KELAS ORANG ORANG KETERANGAN
TUA/WALI BISA DIHUBUNGI
TUA/WALI TUA/WALI
PERBULAN
Dusun Dokoh,
1 Atika Alfarin 1405164107070002 Rupat Utara Tanjung Punak X ADITYA Wiraswasta Rp 1,000,000.00 0821-6936-1479 Kurang Mampu
RT.008/RW.004
Jl. Serom,
2 Dwi Elly Rukhna 1403114404070001 Rupat Utara Kadur X SURADI Petani/Pekebun Rp 1,000,000.00 0822-8525-6182 Kurang Mampu
RT.005/RW.002
Jl. Tun Selun,
3 Hetty Erdiyarni 1403114405073960 Rupat Utara Kadur X SELI Nelayan Rp 1,000,000.00 0821-6989-2831 Kurang Mampu
RT.006/RW.003
Jl.Sugiono,
4 Mariyana 1403104303070001 Rupat Utara Tanjung Punak X ATAN Petani/Pekebun Rp 1,000,000.00 0813-6469-6033 Kurang Mampu
RT.008/RW.004
Jl.Pelajar,
5 Riska Monika 1403115106070001 Rupat Utara Kadur X JAMAL Wiraswasta Rp 1,000,000.00 0853-2666-0429 Kurang Mampu
RT.006/RW.002
Dusun Dokoh,
6 Tannia 1403114601070001 Rupat Utara Tanjung Punak X SOFYAN Wiraswasta Rp 1,000,000.00 0823-8296-3751 Kurang Mampu
RT.008/RW.004
Aliyana Novita
7 1403114706074196 Jl. Pahlawan Rupat Utara Puteri Sembilan X HERMAN Rp 1,000,000.00 0838-7384-6697 Kurang Mampu
Sari
Jl. Sei Empang,
8 Winda Tanri 1403104108077580 Rupat Hutan Panjang X M.RAHMAN Rp 1,000,000.00 0838-6207-4924 Kurang Mampu
RT.008/RW.003
Jl. Lintas
9 Asti Amanda 1205084211070005 Soekarno-Hatta, Rupat Utara Tanjung Punak X CAHYONO Wiraswasta Rp 1,000,000.00 0822-6942-2469 Kurang Mampu
RT.007/RW.008
Jl. Pelajar,
10 Wulan Dari 1205234705080002 Rupat Utara Puteri Sembilan X SIMUN Petani/Pekebun Rp 1,000,000.00 0822-9873-2656 Kurang Mampu
RT.004/RW.002
Tanjung Punak, 25 Mei 2023
Kepala SMKN 2 RUPAT UTARA

(DEMMA RAYA SARAGIH, S.Pd)

NIP. 19701027 199401 1 001
 PENETAPAN CALON PENERIMA BANTUAN SISWA KAT

Kabupaten / Kota : BENGKALIS

Satuan Pendidikan : SMKN 2 RUPAT UTARA

PEKERJAAN PENGHASILAN
NAMA ORANG NO HP/WA YANG KETERANGAN
NO NAMA NIK ALAMAT KECAMATAN KELURAHAN KELAS ORANG ORANG TUA/WALI
TUA/WALI BISA DIHUBUNGI (SUKU)
TUA/WALI PERBULAN

Jl. Alohong Pantai,

1 Enjelita 1408044407070022 Rupat Sungai Cingam X ADIONG Wiraswasta Rp 1,500,000.00 0823-8847-6183 Akit
RT.010/RW.004
JL. Rupat,
2 Fridayani 1403115708070001 Rupat Utara Tanjung Medang X HENDRA Wiraswasta Rp 1,000,000.00 0821-6936-1501 Akit
RT.002/RW001
Jl. Puteri Sembilan,
3 Mira Karmila 1403117108060054 Rupat Utara Puteri Sembilan X AMAN Nelayan Rp 1,000,000.00 0822-8539-2613 Akit
RT.005/RW.002

Tanjung Punak, 25 Mei 2023

Kepala SMKN 2 RUPAT UTARA

(DEMMA RAYA SARAGIH, S.Pd)

NIP. 19701027 199401 1 001