PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN KELAPA GADING
Jl. Pelepah Elok Blok HF No.7 Telp. 45853300 Fax. 45853301
Email : puskesmas.kelapagading@jakarta.go.id
JAKARTA
Kode Pos : 14240

Hal : Permohonan Kalibrasi Alat Kesehatan 11 Januari 2023

Unit : Puskesmas Pegangsaan Dua A
Kepada
Yth. Kepala Puskesmas
Kecamatan Kelapa Gading
Kota Administrasi Jakarta Utara
di –
Jakarta
Dalam rangka menunjang usaha kesehatan Perseorangan; dengan ini kami mengajukan permohonan
kalibrasi alat kesehatan sebagai berikut:
Uraian Kegiatan/
Harga Total
No Barang/ Jasa/ Spesifikasi Satuan Vol Telaah
Satuan (Rp)
Diklat

Tensi Digital Masa berlaku kalibrasi sd 24

1 Omron 1
(Tindakan) Feb 2023

Timbangan
Masa berlaku kalibrasi sd 24
2 Badan Injak SMIC/ZT-120 1
Feb 2023
(Tindakan)

Flow meter Masa berlaku kalibrasi sd 24

3 SN 018 1
(Tindakan) Feb 2023

Omron model
Alat Nebulizer Masa berlaku kalibrasi sd 24
4 NC 29 1
(Tindakan) Feb 2023

Themometer
6 Ruangan HCT-2 1 Baru
( Tindakan )
Ellite
Sterilisator Date : 24 Feb Masa berlaku kalibrasi sd 24
7 1
( Tindakan ) 2022 s/d 24 Feb 2023
Feb 2023
Infrared
Masa berlaku kalibrasi sd 24
8 Thermometer CMOS/ IR 320 1
Feb 2023
(BPU)

Tensimeter Minar/ TMB

9 1 Belum Pernah Di kalibrasi
Digital (Lansia) 1491-5

Timbangan
10 Kenko 1 Belum Pernah Di kalibrasi
Digital (Lansia)

Tensimeter
11 Kenko/ BF1112 1 Belum Pernah Di kalibrasi
Digital (PTM )

Tensimeter
12 Arnez 1 Belum Pernah Di kalibrasi
Digital (PTM)
 Thermometer Masa berlaku kalibrasi sd 24
13 BNQ 1
Ruangan ( BPG) Feb 2023

Woodpecker/ Masa berlaku kalibrasi sd 24

14 Scaler ( BPG) 1
S1653492KL Feb 2023

Hepa Filter 1 Masa berlaku kalibrasi sd 24

15 Master Marine Feb 2023
( BPG)

Light Curing Masa berlaku kalibrasi sd 24

16 Being Foshan 1
Feb 2023
( BPG)

Sterilisator Masa berlaku kalibrasi sd 24

17 Melag 1
Feb 2023
( BPG)

Dental Unit Masa berlaku kalibrasi sd 24

18 Aidec 1
Feb 2023
( BPG)

Timbangan Injak ( Masa berlaku kalibrasi sd 24

19 Elitech 1
Feb 2023
BPG)

Thermometer
20 Ruangan ( Apotek Baru
) 2

Masa berlaku kalibrasi sd 24

21 Thermometr 5
Feb 2023 ( 4 ) Baru (1)
Kulkas ( Apotek )

Cold Chain Masa berlaku kalibrasi sd 24

22 Dovline 1
( Gudang Obat ) Feb 2023

TOITU/SN Masa berlaku kalibrasi sd 24

23 Dopler ( KIA ) 9816q58
1
Feb 2023

Tensimeter Digital Masa berlaku kalibrasi sd 24

24 OMRON 1
( KIA ) Feb 2023

Thermometer Masa berlaku kalibrasi sd 24

25 BNQ 1
Ruangan (KIA ) Feb 2023

Timbangan Injak ( Masa berlaku kalibrasi sd 24

26 1
KIA ) Feb 2023

Timbangan Injak+
Masa berlaku kalibrasi sd 24
27 pengukur Tinggi SMIG 1
Feb 2023
Badan ( KIA )

Lampu Sorot Masa berlaku kalibrasi sd 24

28 LOTUS CORP 1
(KIA ) Feb 2023

Timbangan Bayi Oserco, ce Masa berlaku kalibrasi sd 24

29 1
(Gizi) 2460 Feb 2023

Timbangan Bayi Masa berlaku kalibrasi sd 24

30 Laica 1
( Gizi ) Feb 2023
 Timbangan Bayi
31 Kenko 2 Baru
(Gizi )

Timbangan Bayi
32 Elitech 1 Baru
( Gizi)

Timbangan
33 Digital Injak Elitech 1 Baru
( Gizi)
JUMLAH

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon

(Hotlas Taruly)

LEMBAR VALIDASI

Surat permohonan ini telah diketahui dan dilakukan peninjauan oleh:

Pengurus
Keterangan Kasatpel Perencana PPTK KPA PPK PPBJ
Barang
1 2 3 4 5 6 7
Tanggal

Mengetahui 1

Tanggal

Mengetahui 2

Tanggal

Mengetahui 3

Tanggal

Mengetahui 4

Tanggal
Menyetujui/ Menolak untuk
dilaksanakan sesuai dengan 5
DPA/ RBA
Tanggal
Membuat HPS dan
6
melaksanakan pembelian
Tanggal

Mengetahui 7