Nomor : ______, _______ 2022

Lampiran : 1 (satu) Dokumen

Perihal : Laporan Hasil Evaluasi Usulan Perubahan Kontrak Hasil Kajian Teknis
(Review Design) Paket : ______________________________

Kepada Yth. :
Pejabat Pembuat Komitmen ________________________________
di
_____________

Menindaklanjuti surat PPK nomor: ____________________ tanggal ________________ perihal Penugasan

Evaluasi Usulan Perubahan Kontrak Penyedia Pekerjaan Konstruksi PT./CV. ______________ untuk Paket
pekerjaan dimaksud, bersama ini kami sampaikan Laporan Hasil Pembahasan dengan penjelasan sebagai
berikut :
Usulan Perubahan Kontrak dimaksud telah memenuhi ketentuan dalam Syarat-Syarat Umum Kontrak :
a. Telah dilakukan pemeriksaan secara cermat, teliti dan runtun atas usulan Perubahan Kontrak dimaksud
pada data hasil pengukuran (setting out)/ hasil pengetesan/ gambar disain/ perhitungan dan lampiran-
lampirannya.
b. Hasil Kajian Teknis dan perhitungannya menghasilkan kuantitas yang berbeda satu
sama lain dibandingkan dengan yang tercantum dalam Kontrak Awal. Hasil
pelaksanaan dan kondisi lapangan yang masih memerlukan adanya penambahan
kuantitas pada Mata Pembayaran :
Volume/Kuantitas
No. Uraian Pekerjaan Sat. Kontrak Awal Kajian Teknis Deskripsi
(volume) (volume)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
a. PEKERJAAN STRUKTUR
A. LANTAI BASEMENT (Elevasi -2,00)
II. Pekerjaan Galian dan Urugan
Elevasi permukaan tanah
1. Pek. Galian Tanah Basement M³ 3.137,64 4.261,05 existing tidak rata terhadap
rencana kedalaman galian.
Pek. Galian Tanah Pondasi Adanya penambahan pada
5. M³ 97,93 210,20
Tangga dan Ramp kemiringan???
Pek. Galian Tanah Limbah Loundry Perlu space untuk pemasangan
6. M³ 28,31 41,39
dan Septictank Basement bekisting.
Pek. Urugan Pasir Bawah Pondasi Berdasarkan adanya kebutuhan
7. M³ 23,54 34,20
Struktur kerja dilapangan???
Pek. Urugan Pasir Bawah Pondasi Adanya penambahan kemiringan
10. M³ 4,78 8,90
Tangga dan Ramp dan adanya galian tanah???
Adanya struktur bawah tanah
Pek. Urugan Pasir Bawah Bak labil, sehingga adanya
11. M³ 0,77 1,50
Filtrasi air Hujan penambahan urugan sampai
tanah keras???
Adanya struktur bawah tanah
Pek. Urugan Kembali Bekas Galian labil, sehingga adanya
12. M³ 592,92 731,45
Tanah Pondasi dan Sloof penambahan urugan sampai
tanah keras???
Akibat banyaknya sisa pekerjaan
Pek. Pembuangan Tanah Sisa urugan dilapangan, sehingga
13. M³ 5.538,98 6.048,58
Galian ke Luar Lokasi sisa galian bertambah (tidak
sinkron dgn volume galian???)
 Volume/Kuantitas
No. Uraian Pekerjaan Sat. Kontrak Awal Kajian Teknis Deskripsi
(volume) (volume)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
III. Pekerjaan Struktur Pondasi
Pek. Pengadaan Tiang Pancang Perhitungan volume dari hasil
1. M¹ 3.399,00 3.564,00
25X25 cm Pj. 6 M K-600 Review atas Design Drawing
Pek. Pemancangan Tiang Pancang Perhitungan volume dari hasil
2. M¹ 3.399,00 3.564,00
(Hydrolic Vibrating system) Review atas Design Drawing
Pek. Lantai Kerja Beton Ready Mix
6.
K100 untuk :
a. Pondasi (POER)/ Pile Cap Perhitungan volume dari hasil
M³ 11,77 17,08
Struktur Review atas Design Drawing
Perhitungan volume dari hasil
b. Pondasi Tangga dan Ramp M³ 2,39 8,90
Review atas Design Drawing
Pek. Pondasi (POER)/ Pile Cap
7.
Beton K-250
Perhitungan volume dari hasil
a. Pekerjaan Beton M³ 99,76 123,00
Review atas Design Drawing
Perhitungan volume dari hasil
b. Pekerjaan Pembesian Kg 17.957,38 26.181,56
Review atas Design Drawing
Bekisting diperlukan untuk
menahan beton selama beton
dituang dan sebagai cetakan
untuk membentuk beton pile cap
c. Pekerjaan Begesting m2 - 247,38 sesuai dengan gambar rencana.
(apakah ini Mata Pembayaran
Baru??? Harga Satuan
Pekerjaan diperoleh dari
mana???
Pek. Sloof Struktur (Balok B1)
11.
uk. 30x60 cm Beton K-350
a. Pekerjaan Pembesian Kg 14.800,32 25.255,90 ???

Pek. Plat (Lantai Basement) Beton

12.
K-250 (Elev. -2.00)
Perhitungan volume dari hasil
a. Pekerjaan Beton M³ 208,21 225,77
Review atas Design Drawing.
Pek. Lantai Bak Limbah Loundry
14. dan Septictank Basement Beton K-    
250
Perhitungan volume dari hasil
a. Pekerjaan Beton M³ 2,42 2,62
Review atas Design Drawing
b. Pekerjaan Pembesian Kg 375,72 510,48 ???
Pek. Dinding Bak Limbah Loundry
15. dan Septictank Basement Beton K-
350
a. Pekerjaan Pembesian Kg 864,90 1.492,31 ???
b. Pekerjaan Bekisting M² 55,80 100,16 ???
Pek. Penutup Bak Limbah Loundry
16. dan Septictank Basement Beton K-
250
a. Pekerjaan Beton M³ 2,42 2,62 ???
b. Pekerjaan Pembesian Kg 499,34 510,48 ???
Pek. Penutup parit/ U gutter,
17.
Beton K-250
Dihitung berdasarkan gambar
penampang yang ada (ini
merupakan pekerjaan baru,
a. Pekerjaan Beton M³ - 6,12
bagaimana menghitung dari
gambar penampang yang
ada???)
b. Pekerjaan Pembesian Kg - 251,22 ???
 c. Pekerjaan Bekisting M² - 49,20 ???
Volume/Kuantitas
No. Uraian Pekerjaan Sat. Kontrak Awal Kajian Teknis Deskripsi
(volume) (volume)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Pekerjaan Struktur Beton Atas

IV
Lantai Basement
Pek. Kolom Struktur K1 (70x70 cm)
1.
Beton K-350
Perhitungan volume dari hasil
a. Pekerjaan Beton M³ 55,90 80,48
Review atas Design Drawing
b. Pekerjaan Pembesian Kg 9.502,45 23.572,72 ???
c. Pekerjaan Bekisting M² 409,50 441,00 ???
Pek. Kolom Struktur K2 (60x60 cm)
2.
Beton K-350
Perhitungan volume dari hasil
a. Pekerjaan Beton M³ 7,56 9,20
Review atas Design Drawing
b. Pekerjaan Pembesian Kg 1.542,24 2.005,68 ???
c. Pekerjaan Bekisting M² 50,40 58,80 ???
Pek. Pondasi (POER)/ Pile Cap
3.
(PC-3A)Beton K-250
a. Pekerjaan Beton M³ - 6,14 ???
b. Pekerjaan Pembesian Kg - 1.706,61 ???
c. Pekerjaan Begesting M² - 15,36 ???
Pek. Kolom Struktur K6 40x40 cm
4.
Beton K-350
a. Pekerjaan Beton M³ - 1,75 ???
b. Pekerjaan Pembesian Kg - 872,88 ???
c. Pekerjaan Bekisting M² - 16,80 ???
Pek. Dinding Penahan (Turap)
Beton K-250 (apakah mutu beton
untuk pakerjaan ini sama dgn mutu
5.
beton yang ada di Kontrak
Awal???) Klu tidak maka akan
menjadi “Jenis Pekerjaan Baru”)
a. Pekerjaan Beton M³ 89,33 117,40 ???
b. Pekerjaan Pembesian Kg 12.953,14 11.231,95 ???
c. Pekerjaan Bekisting M² 928,97 1.181,74 ???
Pek. Balok Struktur B1 (30x60 cm)
6.
Beton K-350 (Elev. +1.50)
Perhitungan volume dari hasil
a. Pekerjaan Beton M³ 10,26 20,76
Review atas Design Drawing
b. Pekerjaan Pembesian Kg 2.103,30 4.218,27 ???
c. Pekerjaan Bekisting M² 68,40 131,40 ???
Pek. Balok B2 (35x70 cm) Beton K-
7.
350 (Elev. +1.50)
Perhitungan volume dari hasil
a. Pekerjaan Beton M³ 112,40 120,27
Review atas Design Drawing
b. Pekerjaan Pembesian Kg 21.918,79 33.507,20 ???
c. Pekerjaan Bekisting M² 802,89 785,96 ???
Pek. Balok Anak B3 (uk. 20x40 cm)
8.
Beton K-350 (Elev. +1.50)
Perhitungan volume dari hasil
a. Pekerjaan Beton M³ 45,88 35,48
Review atas Design Drawing
b. Pekerjaan Pembesian Kg 9.405,24 11.985,21 ???
Pek. Plat Lantai Beton K-350
9.
(Elev. +1.50)
Perhitungan volume dari hasil
a. Pekerjaan Beton M³ 158,88 186,02
Review atas Design Drawing
b. Pekerjaan Pembesian Kg 16.682,40 27.419,26 ???
 Volume/Kuantitas
No. Uraian Pekerjaan Sat. Kontrak Awal Kajian Teknis Deskripsi
(volume) (volume)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
B LANTAI DASAR (Elevasi +1.50)
I. Pekerjaan Struktur Beton
Pek. Kolom Struktur K1 (70x70 cm)
1.
Beton K-350
Perhitungan volume dari hasil
a. Pekerjaan Beton M³ 71,87 99,23
Review atas Design Drawing
b. Pekerjaan Pembesian Kg 12.217,43 23.290,29 ???
c. Pekerjaan Bekisting M² 526,50 567,00 ???
Pek. Kolom Struktur K2 (60x60 cm)
2.
Beton K-350
Perhitungan volume dari hasil
a. Pekerjaan Beton M³ 9,72 11,34
Review atas Design Drawing
b. Pekerjaan Pembesian Kg 1.982,88 2.128,43 ???
c. Pekerjaan Bekisting M² 64,80 75,60 ???
Pek. Kolom Struktur K6 (40x40 cm)
3.
Beton K-350
Dihitung berdasarkan gambar
penampang yang ada (ini
merupakan pekerjaan baru,
a. Pekerjaan Beton M³ - 2,16
bagaimana menghitung dari
gambar penampang yang
ada???)
b. Pekerjaan Pembesian Kg - 3.269,24 ???
c. Pekerjaan Bekisting M² - 74,40 ???
Pek. Balok Struktur B2 (35x70 cm)
4.
Beton K-350
Perhitungan volume dari hasil
a. Pekerjaan Beton M³ 112,40 118,09
Review atas Design Drawing
b. Pekerjaan Pembesian Kg 21.918,79 31.336,90 ???
Pek. Balok Anak B3 (20x40 cm)
5.
Beton K-350
b. Pekerjaan Pembesian Kg 9.405,24 13.348,17 ???
Pek. Plat Lantai Beton K-350
6.
(Elev. +6.00)
b. Pekerjaan Pembesian Kg 16.682,40 25.462,68

VI
atau LANTAI SATU (01) (Elevasi +6.00)
C??
Pek. Kolom Struktur K1 70x70 cm
1.
Beton K-350
Perhitungan volume dari hasil
a. Pekerjaan Beton M³ 71,87 86,24
Review atas Design Drawing
b. Pekerjaan Pembesian Kg 12.217,43 21.099,23 ???
Pek. Kolom Struktur K6 40x40 cm
3.
Beton K-350
Dihitung berdasarkan gambar
penampang yang ada Dihitung
berdasarkan gambar penampang
a. Pekerjaan Beton M³ - 3,84 yang ada (ini merupakan
pekerjaan baru, bagaimana
menghitung dari gambar
penampang yang ada???)
b. Pekerjaan Pembesian Kg - 2.328,89 ???
c. Pekerjaan Bekisting M² - 38,40 ???
Pek. Balok Struktur B2 (35x70 cm)
4.
Beton K-350
Perhitungan volume dari hasil
a. Pekerjaan Beton M³ 112,40 128,37
Review atas Design Drawing
b. Pekerjaan Pembesian Kg 28.803,54 34.202,39 ???
 c. Pekerjaan Bekisting M² 802,89 824,82 ???
Volume/Kuantitas
No. Uraian Pekerjaan Sat. Kontrak Awal Kajian Teknis Deskripsi
(volume) (volume)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Pek. Balok Anak B3 (20x40 cm)
5.
Beton K-350
b. Pekerjaan Pembesian Kg 9.405,24 12.958,55 ???
Pek. Balok Anak B4 (35x100 cm)
6.
Beton K-350
Dihitung berdasarkan gambar
penampang yang ada (ini
merupakan pekerjaan baru,
a. Pekerjaan Beton M³ - 5,22
bagaimana menghitung dari
gambar penampang yang
ada???)
b. Pekerjaan Pembesian Kg - 1.323,75 ???
c. Pekerjaan Bekisting M² - 33,76 ???
Pek. Plat Lantai Beton K-350 (Elev.
7.
+10.00)
Perhitungan volume dari hasil
a. Pekerjaan Beton M³ 158,88 175,03
Review atas Design Drawing
b. Pekerjaan Pembesian Kg 21.846,00 26.660,14 ???

D LANTAI DUA (02) (Elevasi +10.00)

I Pekerjaan Struktur Beton
Pek. Kolom Struktur K1 70x70 cm
1.
Beton K-350
Perhitungan volume dari hasil
a. Pekerjaan Beton M³ 71,87 86,24
Review atas Design Drawing
b. Pekerjaan Pembesian Kg 12.217,43 21.099,23 ???
Pek. Kolom Struktur K6 40x40 cm
3.
Beton K-350
Dihitung berdasarkan gambar
penampang yang ada (ini
merupakan pekerjaan baru,
a. Pekerjaan Beton M³ - 1,92
bagaimana menghitung dari
gambar penampang yang
ada???)
b. Pekerjaan Pembesian Kg - 1.293,83 ???
c. Pekerjaan Bekisting M² - 19,20 ???
Pek. Balok Struktur B2 (35x70 cm)
4.
Beton K-350
Perhitungan volume dari hasil
a. Pekerjaan Beton M³ 112,40 114,19
Review atas Design Drawing

E Lantai Tiga (03) (Elevasi +14.00)

I Pekerjaan Struktur Beton
Pek. Kolom Struktur K1 70x70 cm
1.
Beton K-350
Perhitungan volume dari hasil
a. Pekerjaan Beton M³ 71,87 86,24
Review atas Design Drawing
Pek. Kolom Struktur K6 40x40 cm
3.
Beton K-350
Dihitung berdasarkan gambar
penampang yang ada (ini
merupakan pekerjaan baru,
a. Pekerjaan Beton M³ - 1,28
bagaimana menghitung dari
gambar penampang yang
ada???)
b. Pekerjaan Pembesian Kg - 470,17 ???
c. Pekerjaan Bekisting M² - 19,20 ???
 Volume/Kuantitas
No. Uraian Pekerjaan Sat. Kontrak Awal Kajian Teknis Deskripsi
(volume) (volume)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
X. Lantai Top Level (Elevasi +18.00)
Pek. Kolom Struktur K6 40x40 cm
3.
Beton K-350
Dihitung berdasarkan gambar
penampang yang ada (ini
merupakan pekerjaan baru,
a. Pekerjaan Beton M³ - 0,98
bagaimana menghitung dari
gambar penampang yang
ada???)
b. Pekerjaan Pembesian Kg - 114,18 ???
c. Pekerjaan Bekisting M² - 2,80 ???

c. Hasil Perhitungan Biaya tidak menyebabkan berubahnya nilai Kontrak;

d. Tidak diperlukan adanya Penambahan Waktu;
e. Telah memenuhi unsur-unsur dilakukannya Perubahan Disain (Standar) dikarenakan adanya perubahan
kondisi lapangan/ kebutuhan konstruksi yang menyesuaikan dengan kondisi lapangan;
f. Target tidak berkurang;
g. Ada perubahan spesifikasi teknis.

Bersama laporan ini, kami lampirkan koreksi atas usulan perubahan kontrak penyedia pekerjaan konstruksi
(Kontraktor).
Demikian hasil evaluasi ini kami sampaikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, terima kasih.

Penyedia Pekerjaan Konsultansi

CV. __________________

_______________________
Team Leader

Tembusan disampaikan kepada Yth.:

1. Tim Teknis/ Tenaga Pengelola Teknis;
2. Kontraktor Pelaksanan PT./CV. _________________;
3. Arsip.