Form 11

RAHASIA

Hasil Tes Psikologi ditandatangi dan dikirimkan oleh

Psikolog Klinis yang memeriksa
dalam bentuk File PDF yang besarnya tidak lebih dari 10MB ke email:
psikiatri.fk@ub.ac.id

HASIL PEMERIKSAAN PSIKOLOGI

Nomer Tes :
Nama :
Tempat & Tgl. Lahir :
Prodi :
Pendidikan Terakhir : SMA/SMK/Kejar Paket C*
Jenis Kelamin : LAKI -LAKI/PEREMPUAN*
Tujuan Pemeriksaan : Pemeriksaan Kesehatan Calon Mahasiswa Baru Jalur SNBP, SNBT, SMUB Jalur
Prestasi, SMUB Jalur UTBK dan Rapor* Tahun 2023FK – FKG – FKH-FIKES*
Universitas Brawijaya
*Coret salah satu

KECERDASAN

SKOR IQ =
BR (Di
RM R (Rata – AR (Di Atas
A (Ambang): Bawah Rata S (Superior): J (Jenius): ≥
(Retardasi Rata): Rata – Rata)
70 – 79 – Rata): 120 – 129 130
Mental): ≤ 69 90 – 109 : 110 – 119
80 – 89

MINAT
1 2 3

KEPRIBADIAN
Keterangan:
1: sangat kurang sekali
No. Aspek – aspek Kepribadian 1 2 3 4 5 6 7
2: sangat kurang
3: kurang
1 Kepercayaan Diri 4: cukup
2 Stabilitas Emosi* 5: baik
3 Penyesuaian Diri 6: sangat baik
4 Kerjasama 7: sangat baik sekali
5 Kepekaan Sosial
6 Kemampuan Pengembangan Diri
7 Inisiatif
8 Ketelitian
9 Sistematika Kerja
10 Daya Tahan Kerja*
11 Integritas*
*Aspek Kritis : aspek yang tidak boleh dibawah Grey Area.

KECENDERUNGAN KLINIS

1
 Form 11
RAHASIA

(No Tes, Nama CAMABA, Tgl.-Bln-Tahun Lahir)

KESIMPULAN HASIL PEMERIKSAAN

Nama kota, tanggal – bulan – tahun

Psikolog Pemeriksa,

No. STR-PK:
No. SIPPK :

Keterangan :

CAMABA wajib mengumpulkan Hasil Psikotes dengan menggunakan Format ini, bukan Format yang lain,
dan cukup dengan pemeriksaan dari Psikolog Klinis ber STR dan SIPPK, tidak perlu melakukan Tes
Kesehatan Rohani (Surat Keterangan Kesehatan Jiwa) yang ditandatangai oleh Psikiater.