Nama Mahasiswa :
Penguji :
Petunjuk Penilaian
0 : langkah tidak dikerjakan
1 : langkah dikerjakan belum benar ataau tidak sesuai urutan
2 : langkah dikerjakan dengan benar atau sesuai dengan urutan ( jika harus
berurutan )
No. Aspek yang dinilai Nilai Ket
0 1 2
A Persiapan Alat
Baki yang berisi :
1. Glukometer dan aric acid
meter
2. Stik gula darah adan asam
urat
3. Lancet
4. Kapas alcohol
5. Nierbeken
6. Handscoon
B Fase Orientasi
1 Berikan salam : Assalamualaikum
Wr. Wb
2 Memperkenalkan diri
3 Jelaskan tujuan, prosedur dan
lamanya tindakan pada
klien/keluarga
4 Menanyakan kesiapan klien
5 Jaga privacy pasien
6 Atur posisi pasien
C Fase Kerja
1 Cuci tangan
2 Siapkan alat dan bahan
3 Gunakan handscoon
4 Pasang stik gula darah dan asam urat
pada alat glukometer atau uric acid
meter
5 Bersihkan daerah penusukan
menggunakan kapas alcohol
biasanya daerah perifer dari jari
tangan
6 Tusuk daerah perifer jari tangan lalu
darah yang keluar masukkan
kedalam stik GDS atau Asam urat
sampai glukometer berbunyi
7 Baca hasil dan tulis di form
laboratorium
8 Beritahu pasien bahwa tindakan
sudah selesai
9 Buang limbah medis di dalaam
tempat sampah infeksius
10 Rapikan alat dan bahan
Mencuci tangan
D Terminasi
1 Merapikan Klien
2 Merapikan alat
3 Mengucapkan hamdalah
4 Melakukan evaluasi pelaksanaan
prosedur
5 Perhatikan reaksi tindakan terhadap
pasien
6 Berpamitan, mengucapkan salam
Jumlah
Penilaian : Penguji
Catatan: