BLANKO MONITORING DAN EVALUASI MUTU PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN, ETIK & DISIPLIN ANGGOTA STAF MEDIS BAGIAN

PENYAKIT DALAM
DI INSTALASI ICCU

Nama Dokter : dr. H. Faisal Soleh, Sp.Pd.,K-KV.,FINASIM

Ruangan : ICCU
Bulan : Juli 2021
TANGGAL
NO INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Visite DPJP setiap hari kerja selambat- × × × × × × - - - - - - - - - - - - -
1
lambatnya jam 14.00 WIB - × √ × √ √ √ √ √ √ × √
Kehadiran DPJP untuk visite pasien × × × × × × - - - - - - - - - - - - -
2 - × √ × √ √ √ √ √ √ × √
Adanya infeksi daerah operasi (khusus - × × × × × × × × × × × × × × × × - - - - - - - - - - - - -
3 untuk pasien yang dioperasi) ×
Tidak memberikan program nutrisi pada × × × × × ×
- × × × × × × × × × × - - - - - - - - - - - - -
4 perawatan penderita penyakit dalam ×
(PDL)
Penanganan pasien gaduh gelisah dalam - × × × × × × × × × × × × × × × × - - - - - - - - - - - - -
5 waktu 1x24 jam (Ilmu Kesehatan Jiwa) ×
Pasien Stroke dikaji untuk mendapat - × × × × × × × × × × × × × × × × - - - - - - - - - - - - -
6 pelayanan rehabilitasi medis (Saraf) ×
Pada fase akut stroke trombosis × × × × × ×
diberikan acetosal 80-325 mg atau bila - × × × × × × × × × × - - - - - - - - - - - - -
7 ×
alergi diberikan clopidogrel 75 mg/hari
oral (Saraf)
Penulisan terapi nutrisi pada semua - × × × × × × × × × × × × × × × × - - - - - - - - - - - - -
8 pasien anak (Anak) ×
Menerima komplain dari teman × × × × × ×
sejawat/perawat/staf tentang perilaku - × × × × × × × × × × - - - - - - - - - - - - -
9 ×
yang dianggap tidak dapat diterima atau
mengganggu
Menerima komplain dari pasien atau - × × × × × × × × × × × × × × × × - - - - - - - - - - - - -
10 keluarga pasien ×
Pengkajian awal (Assessment awal) × × × × × ×
- × × × × × × × × × - - - - - - - - - - - - -
11 dilaksanakan dalam waktu 24 jam sejak √ √
pasien MRS
Menandatangani TUBAK dalam waktu 24 - × × × × × × × - - - - - - - - - - - - -
12 Jam √ √ √ √ √ √ √ × √
Ketera nga n : X Ti da k Di l a ks a na ka n Di l a ks a na ka n Dokter s eda ng ti da k pra kti k / Ti da k a da pa si en
/ Ti da k Ada / Ada
Palembang,

Mengetahui
Ketua KSM Kepala Instalasi ICCU
 ................................... ..............................................
BLANKO MONITORING DAN EVALUASI MUTU PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN, ETIK & DISIPLIN ANGGOTA STAF MEDIS BAGIAN PENYAKIT DALAM
DI INSTALASI ICCU

Nama Dokter : dr. H. Restu Iman MKR, Sp.Pd.,K-KV.,FINASIM

Ruangan : ICCU
Bulan : Juli 2021
TANGGAL
NO INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Visite DPJP setiap hari kerja selambat-
1                                                              
lambatnya jam 14.00 WIB
2 Kehadiran DPJP untuk visite pasien                                                              
Adanya infeksi daerah operasi (khusus
3 untuk pasien yang dioperasi)                                                              
Tidak memberikan program nutrisi pada
4 perawatan penderita penyakit dalam                                                              
(PDL)
Penanganan pasien gaduh gelisah dalam
5 waktu 1x24 jam (Ilmu Kesehatan Jiwa)                                                              
Pasien Stroke dikaji untuk mendapat
6 pelayanan rehabilitasi medis (Saraf)                                                              
Pada fase akut stroke trombosis
diberikan acetosal 80-325 mg atau bila
7                                                              
alergi diberikan clopidogrel 75 mg/hari
oral (Saraf)
Penulisan terapi nutrisi pada semua
8                                                              
pasien anak (Anak)
Menerima komplain dari teman
sejawat/perawat/staf tentang perilaku
9
yang dianggap tidak dapat diterima atau
mengganggu                                                              
Menerima komplain dari pasien atau
10
keluarga pasien                                                              
Pengkajian awal (Assessment awal)
11 dilaksanakan dalam waktu 24 jam sejak
pasien MRS                                                              
Menandatangani TUBAK dalam waktu 24
12
Jam                                                              
Ketera nga n : X Ti da k Di l a ks a na ka n Di l a ks a na ka n Dokter s eda ng ti da k pra kti k / Ti da k a da pa si en
/ Ti da k Ada / Ada
Palembang,

Mengetahui
Ketua KSM Kepala Instalasi ICCU
................................... ............................................