Contoh : RENCANA KEGIATAN UKS DI SD/MI

TAHUN PELAJARAN :
SD/MI :
No Kegiatan 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 Ket.
A Manajemen dpt di can-
1. Rapat Tahunan x tumkan:
2. Rapat Tengah Tahunan x Jml guru yg
B Pendidikan Kesehatan ditatar
ceramah-ceramah ttg kes : jml Dokcil
- Pelatihan Dokter Kecil x
- kebersihan pribadi x
- makanan sehat x
- kespro x
- bahaya NAPZA x
- bahaya merokok x
C Pelayanan Kesehatan
1. Promotif :
- penyuluhan kesehatan x x x x x
2. Preventif :
- Penjaringan Kesehatan x
- Pemeriksaan Berkala x x
- PSN
3. Kuratif & Rehabilitatif
- Penanganan siswa sakit x x x x x x x x x x x x x
- Rujukan x x x x x x x x x x x x x
D Pemeliharaan Lingk sekolah sehat
1. penataan halaman sekolah x x x x x x x
2. penanaman & pemeliharaan TOGA x x x x x x x
E Pengadaan Sarana UKS
a. Pengadaan alat/bahan UKS x
b. Pengadaan buku bacaan kesehatan x x
Mengetahui Ketua Tim Pelaksana
Ketua Komite
Blanko 2
BUKU PEMERIKSAAN KESEHATAN/BUKU BEROBAT RUANG UKS
No Tgl Nama Kls, guru, Keluhan Tindakan/ Pelaksana Keterangan
pegawai penanganan
Blanko 3
BUKU KUNJUNGAN RUANG UKS
No Tgl Nama Kls, guru, Keperluan Keterangan
pegawai
Blanko 4
DAFTAR ABSENSI SISWA SAKIT
BULAN :
No Tgl Nama siswa kls jenis penyakit Keterangan

Pelapor.

……………………………….
Blanko 5
BUKU RUJUKAN SISWA SAKIT
No Tgl Nama Kls, guru, Keluhan Diagnose/ Pelaksana Keterangan
pegawai Terapi (Nakes)
Blanko 6
BUKU PENERIMAAN BARANG
No Tgl Nama Barang Keterangan
CAKUPAN PROGRAM KESEHATAN TAHUN 2012

NO PROGRAM TARGET

1 UPAYA KESEHATAN SEKOLAH

a. Pendidikan Kesehatan (Promotif)
Pelatihan Dokcil/KKR
KesPro
PHBS
Kantin Sehat

b. pelayanan kesehatan
Penjaringan Kesehatan
Pemeriksaan Berkala
PSN

c. Kuratif & Rehabilitatif

penanganan siswa sakit
rujukan
 KELURAHAN/DESA
PENARUKAN

PENCAPAIAN

SD= 5 SEKOLAH, TOTAL TERJARING SISWA BARU = 100%, SMP = 0, SMA = 2 SEKOLAH TERJARING =100%
%

100%