SURAT PERNYATAAN

ANTI BULLYING

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………..

Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………….

Kelas : ……………………………………………………………………………..

Alamat : ……………………………………………………………………………..

Menyatakan bahwa ;

1. Jika saya membully teman, saya bersedia dihukum dengan peraturan yang berlaku
2. Jika saya menjadi korban bullying saya tidak akan diam dan bersedia melaporka kejadian
tersebut kepada pihak sekolah (guru BK dan kepala sekolah)
3. Jika saya melihat kejadian bullying /menjadi saksi di tempat kejadian saya bersedia melaporka
kejadian tersebut kepada pihak sekolah (guru BK dan kepala sekolah)

Apabila saya melanggar atau tidak menggunakan surat pernyataan ini dengan sebagaimana mestinya
saya siap menerima hukuman dan atau segala resiko yang di tentukan oleh pihak Madrasah
Tsanawiyyah Qudsiyyah Putri

Kudus, ……………………

Mengetahui,

Guru Bimbingan Konseling Saya yang menyatakan

…………………………… ………………………..