KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

DIREKTORAT JENDERAL BINA KONSTRUKSI

BALAI PELAKSANA PEMILIHAN JASA KONSTRUKSI WILAYAH JAWA TENGAH
POKJA PEMILIHAN (Pokja) 227 BP2JK WILAYAH JAWA TENGAH
Alamat : Jl. Ngesrep Timur V / 100 Sumurboto, Banyumanik, Semarang 50269

DOKUMEN PERNYATAAN MINAT (EOI)

PMJ-CS-12

Supervisi Remedial Bendungan Klego

LAYANAN KONSULTAN

Pinjaman IBRD No. 8711 - ID

Pinjaman AIIB No. 000010-1- IDN

Hal. 1 d17
 DAFTAR ISI

BAB I JADWAL ……………………………………………………………………………………………..…………….....3

BAB II INFORMASI UMUM.………………………………………………………………………………………......4

A.Definisi……………………………………….………………………………..............................……………….. 5
B.Ruang Lingkup Layanan dan Jumlah Kebutuhan Tenaga Ahli .....………………………………..5
C.Sumber Dana ……………………………………………………………………………..............………………… 5
D.Penyedia Jasa………………………………………………………………………………..............…………….…5
E.Validitas Pernyataan Minat…………….……………………………………………..............………….……6
F.Kerahasiaan……..…………………………………………………………………………….…..............………….6
G.Biaya Pernyataan Minat….…………………………………………………………..............….……………..6

BAB III METODE PENILAIAN PERNYATAAN MINAT..……………………………………………………. 7

A. Umum ………………………………………………………………………………………………………….............. 7
B. Penilaian Pernyataan Minat …………………………………………………………………………............. 7

BAB IV SELEKSI DAFTAR PENDEK DAN PENGUMUMAN ……………………………………….……. 8

A. Umum ………………………………………………………………………….....………………………….............. 8
B. Kepemilikan Dokumen Pernyataan Minat…… ……………………………..………………............. 8

BAB V LAMPIRAN FORMULIR PERNYATAAN MINAT UNTUK JASA KONSULTANSI……... 9

Hal. 2 d17
 BAB I

JADWAL

Perusahaan Konsultan yang berminat harus memenuhi kegiatan yang ditentukan dalam jadwal
berikut: sesuai yang tercantum dalam portal LPSE Full e procurement

Hal. 3 d17
 BAB II

INFORMASI UMUM

A. Definisi

Kata-kata, kalimat dan singkatan berikut memiliki arti seperti yang disebutkan
kecuali dinyatakan lain:

1. Pemerintah adalah Pemerintah Republik Indonesia;

2. Pengguna Anggaran adalah Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan
Rakyat;
3. Kuasa Pengguna Anggaran adalah Kepala Satuan Kerja Operasi dan
Pemeliharaan Sumber Daya Air Pemali Juana;
4. Pemilik pekerjaan adalah Pejabat Pembuat Komitmen Operasi dan
Pemeliharaan SDA IV Satuan Kerja Kerja Operasi dan Pemeliharaan
Sumber Daya Air BBWS Pemali Juana;
5. Perusahaan Konsultan/Perusahaan adalah badan usaha yang kegiatannya
menyediakan jasa ("konsultan");
6. Pokja Pemilihan (Pokja) 227 BP2JK Wilayah Jawa Tengah Ditjen Bina
Konstruksi Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Tahun
Anggaran 2020 adalah tim yang ditunjuk oleh Pejabat yang berwenang
untuk melakukan proses pengadaan;
7. Dokumen Permintaan Pernyataan Minat adalah dokumen yang disiapkan
oleh Pokja Pemilihan (Pokja) 227 BP2JK Wilayah Jawa Tengah
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Tahun Anggaran
2020 dan disahkan oleh Kuasa Pengguna Anggaran sebagai pedoman
dalam proses mempersiapkan dan menyerahkan Pernyataan Minat oleh
konsultan.

B. Ruang Lingkup Layanan dan Jumlah Kebutuhan Tenaga Ahli

Lingkup layanan yang dimaksud dalam pekerjaan ini meliputi

supervisi/pengawasan rehabilitasi/perbaikan dan pemeliharaan bendungan.

Hal. 4 d17
Kualifikasi Tenaga Ahli Inti Yang Diperlukan

 (Team Leader/Ahli Struktur Bendungan), 1 (Satu) orang, Ketua Tim

(Team Leader) dengan persyaratan minimal berpendidikan Sarjana
Teknik Sipil/Teknik Pengairan Strata 1 (S1), Bidang SDA dan
mempunyai Sertifikat Keahlian Bendungan Besar (minimal tingkat Ahli
Madya) yang dikeluarkan oleh KNI-BB/SKA SDA, Berpengalaman
minimal 3 (tiga) tahun di bidang Sumber Daya Air dilengkapi dengan
referensi kerja dari Pengguna Jasa. Menguasai Bahasa Inggris, lisan
maupun tertulis.
 Quantity Engineer/Pengendali Kualitas dan Kuantitas, 1 (Satu)
orang, Tenaga ahli disyaratkan minimal seorang sarjana Teknik Strata 1
(S1) Jurusan Teknik Sipil lulusan universitas/ perguruan tinggi negeri
atau perguruan tinggi swasta yang telah diakreditasi atau yang sudah
lulus ujian Negara atau perguruan tinggi luar negeri yang telah
diakreditasi dan berpengalaman professional dalam pelaksanaan
pekerjaan Supervisi Konstruksi bidang pengawasan pelaksanaan
konstruksi bendung, bendungan atau bangunan air diutamakan minimal
2 (dua) tahun yang dilengkapi dengan referensi kerja dari Pengguna
Jasa. Memiliki Sertifikasi Keahlian (SKA) Ahli Muda yang diterbitkan oleh
asosiasi profesi yang telah terakreditasi oleh lembaga yang berwenang.
 Quality Engineer / Ahli Lingkungan, 1 (Satu) orang, Tenaga ahli
disyaratkan minimal seorang sarjana Teknik Strata 1 (S1) Jurusan
Teknik Lingkungan lulusan universitas/ perguruan tinggi negeri atau
perguruan tinggi swasta yang telah diakreditasi atau yang sudah lulus
ujian Negara atau perguruan tinggi luar negeri yang telah diakreditasi
dan berpengalaman professional dalam bidang AMDAL pekerjaan
bendungan atau pekerjaan sejenis sekurang-kurangnya 2 (dua) tahun
yang dilengkapi dengan referensi kerja dari Pengguna Jasa. Memiliki
Sertifikasi Keahlian (SKA) Ahli muda Teknik Lingkungan yang diterbitkan
oleh asosiasi profesi yang telah terakreditasi oleh lembaga yang
berwenang.

Hal. 5 d17
  Quality Engineer / Ahli Geotek, 1 (Satu) orang
Tenaga ahli disyaratkan minimal berpendidikan seorang Sarjana Teknik
Sipil/Teknik Geologi (S1) lulusan perguruan tinggi negeri atau swasta
yang telah diakreditasi yang berpengalaman dibidang pengawasan /
Pengendalian Pekerjaan Konstruksi, bidang geologi teknik/mektan
bangunan sipil air, pelaksanaan pondasi, perkuatan lereng, pelaksanaan
penyelidikan geoteknik bendungan atau pekerjaan sejenisnya minimum
selama 3 (tiga) tahun. Memiliki Sertifikasi Keahlian (SKA) Ahli muda
Geoteknik yang diterbitkan oleh asosiasi profesi yang telah terakreditasi
oleh lembaga yang berwenang.

A. Asisten Tenaga Ahli

1. HSE Engineer, Asisten Ahli
K3, 1 (satu) orang
a. Berpendidikan S-1 Teknik Sipil dan sertifikasi di bidang K3 konstruksi
b. Memiliki pengalaman minimal 2 th dalam pelaksanaan pekerjaan
Supervisi Bendungan pada bidang K3 oleh lembaga yang berwenang
(tingkat yang diminta), memiliki SKT dan melampirkan CV dalam
dokumen RFP/ Dokumen Pemilihan.
c. Tugas dan tanggung jawab Asisten Asisten Ahli K3 mencakup hal-hal
sebagai berikut :
- Memahami dan menerapkan dasar–dasar tentang keselamatan kerja
pada suatu kegiatan pekerjaan
- Memantau dan mengikuti pelaksanaan kegiatan konstruksi agar selalu
berdasarkan prinsip K3.
- Selalu mengingatkan diri sendiri dan juga para pekerja tentang
dampak dari kecelakaan kerja dan juga tentang penanggulangan
kecelakaan kerja.

B. Tenaga Pendukung
a. Surveyor, 1 (satu) orang
1. Berpendidikan minimal S-1 Teknik Sipil/Geodesi.

Hal. 6 d17
 2. Berpengalaman dalam bidang pengukuran topografi dan pemetaan
prasarana keairan SDA sekurang-kurangnya 2 (dua) tahun.
3. Memiliki SKT dan melampirkan CV dalam dokumen RFP/ Dokumen
Pemilihan.
4. Tugas Juru ukur adalah Melakukan supervisi pengukuran seluruh
kegiatan kerjanya dalam melaksanakan pekerjaan sesuai bidangnya
sampai pekerjaan dinyatakan selesai dan membantu asisten Ahli
Geodesi dalam pelaksanaan pengukuran awal dan akhir pekerjaan
konstruksi maupun untuk pengecekan pada saat pelaksanaan
pekerjaan. Melaksanakan pengukuran tambahan pemasangan BM.

b. Pengawas/Inspector, 1 (satu) orang

1. Berpendidikan minimal Sarjana S1 Teknik Sipil/Pengairan.
2. Berpengalaman dalam bidang pengawasan pekerjaan konstruksi di
bidang SDA sekurang-kurangnya 2 (dua) tahun.
3. Memiliki SKT dan melampirkan CV dalam dokumen RFP/ Dokumen
Pemilihan.
4. Bertanggungjawab mengawasi setiap hari (day-by-day) pelaksanaan
kegiatan agar memenuhi spesifikasi teknik yang telah ditetapkan.
5. Memastikan dan mendokumentasikan setiap tahapan pelaksanaan
kegiatan sehingga dapat diketahui secara pasti kemajuan (progress)
secara kuantitatif maupun kualitatif.
6. Berkewajiban memberikan informasi teknis kepada Penyedia Jasa
Konstruksi setiap perubahan teknis kegiatan yang telah disepakati
oleh Konsultan Supervisi dan PPK.
7. Melaporkan secara berkala kepada Tenaga Ahli maupun Team
Leader setiap perkembangan kegiatan yang berlangsung.

c. AutoCad Operator, 1 (satu) orang

1. Berpendidikan minimal D III Teknik Sipil/Arsitek.
2. Berpengalaman dalam pembuatan gambar-gambar desain SDA
sekurang-kurangnya 2 (dua) tahun.
3. Memiliki SKT dan melampirkan CV dalam dokumen RFP/ Dokumen
Pemilihan.

Hal. 7 d17
 4. Tugas Auto CAD Operator adalah membantu Team Leader dan
Asisten Tenaga Ahli Perencanaan/Desain Bendungan dalam
menyusun pelaporan sesuai dengan tahapannya, dan membuat
gambar pelaksanaan kegiatan yang disesuaikan dengan perubahan
desain teknis yang telah dilaksanakan.

d. Administrasi Proyek, 1 (satu) orang

1. Berpendidikan minimal Sarjana S1 Ekonomi dengan pengalaman
minimal 2 tahun atau Sarjana D3 Ekonomi dengan pengalaman
minimal 5 tahun.
2. Berpengalaman dalam menyusun administrasi Surat menyurat,
kearsipan dan penyusunan pelaporan kegiatan/Proyek sekurang-
kurangnya 2 (dua) tahun.
3. Memiliki SKT dan melampirkan CV dalam dokumen RFP/ Dokumen
Pemilihan.
4. Tugas dan tanggung jawab seorang tenaga Administrasi adalah
membantu Team Leader dalam mengatur pelaksanaan kegiatan di
Kantor Tim Konsultan dalam urusan administrasi, Surat menyurat,
kearsipan dan penyusunan laporan kegiatan.
5. Tugas dan tanggung jawab seorang tenaga administrasi adalah
membantu Team Leader dalam pengaturan cashflow dan penyusunan
administrasi pertanggung jawaban keuangan kegiatan.

C. Sumber Dana
Sumber dana yang akan digunakan untuk membiayai pekerjaan ini berasal
dari Pinjaman International Bank for Reconstruction and Development (IBRD)
Loan No. 8711-ID dan Asian Infrastructure Investment Bank (AIIB) Loan No.
000010-1-IDN.

D. Penyedia Jasa

Permintaan Pernyataan Minat ini terbuka untuk semua penyedia layanan yang
memiliki kompetensi dan kemampuan bisnis untuk menyelesaikan pekerjaan
sebagaimana ditentukan dalam kerangka acuan.

Konsultan dianggap telah layak jika memenuhi persyaratan: pengalaman,

kemampuan keuangan dan kemampuan teknis, jumlah pengalaman dan
kualifikasi dari staf serta persyaratan lain sebagai berikut:

Hal. 8 d17
  Memiliki izin usaha jasa konsultansi.
 Memiliki Sertifikat Badan Usaha yang sesuai untuk menjalankan layanan
jasa tersebut (misalnya: riwayat organisasi, pengalaman dalam
menjalankan layanan jasa konsultansi dengan sifat dan kondisi yang
sama, staf personalia yang tersedia dan lain-lain). Perusahaan konsultan
diperkenankan untuk ber-assosiasi dengan perusahaan konsultan lain
guna meningkatkan kualifikasinya.
 Mampu menyediakan tenaga spesialis yang diperlukan
 Tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut
 Secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak
 Memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak
terakhir (SPT tahunan).
 Akan melaporkan kepada PA/KPA jika mengetahui terjadinya praktik
Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme dalam proses pengadaan ini.
 Akan mengikuti proses seleksi secara bersih, transparan, dan profesional
untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.

E. Validitas Pernyataan Minat

Pernyataan Minat hanya berlaku untuk paket PMJ-CS-12 Supervisi Remedial

Bendungan Klego.

F. Kerahasiaan

Semua dokumen dan informasi yang diterima dari peserta dirahasiakan dan
digunakan untuk penilaian secara tepat.

G. Biaya Pernyataan Minat

Semua biaya yang dikeluarkan oleh peserta sehubungan dengan proses

Pernyataan Minat ini adalah tanggung jawab peserta.

Hal. 9 d17
 BAB III

METODE PENILAIAN PERNYATAAN MINAT

A. Umum

1. Penilaian Pernyataan Minat harus dilakukan oleh Pokja Pemilihan (Pokja)

227 BP2JK Wilayah Jawa Tengah, Ditjen Bina Konstruksi, Kementerian
Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Tahun Anggaran 2020
berdasarkan data dan informasi yang dinyatakan dalam dokumen
Pernyataan Minat yang diajukan oleh para peserta.

2. Jika perlu, panitia dapat meminta peserta untuk melengkapi data, jika tidak
terpenuhi maka itu akan menjadi risiko peserta.

3. Jika data/informasi yang disampaikan tidak benar dan ada pemalsuan,

peserta dicoret dan dimasukkan dalam daftar hitam Pemerintah selama 2
(dua) tahun, dan dikenakan sanksi perdata dan pidana sesuai dengan
ketentuan yang berlaku .

B. Penilaian terhadap Pernyataan Minat

Penilaian dokumen Pernyataan Minat harus dilakukan untuk memenuhi

persyaratan sebagaimana tercantum dalam dokumen Permintaan Pernyataan
Minat ini.

Metode Seleksi didasarkan pada Seleksi Berbasis Kualitas dan Biaya (QCBS)
yang ditetapkan dalam the World Bank’s Guidelines: selection and
employment of consultant under IBRD loans and IDA Credits & Grants by
World Bank Borrowers [July 2014] dan Project Management Manual untuk
Dam Operational Improvement and Safety Project Phase 2 [February 2018].

Hal. 10 d17
 BAB IV

PENGUMUMAN DAN SELEKSI DAFTAR PENDEK

A. Umum

Pokja Pemilihan (Pokja) 227 BP2JK Wilayah Jawa Tengah harus

memberitahukan secara tertulis hasil penilaian Pernyataan Minat dan nama-
nama peserta yang layak dan termasuk dalam Daftar Pendek Konsultan yang
diundang untuk berpartisipasi dalam seleksi umum.

B. Kepemilikan Dokumen Pernyataan Minat

Dokumen Pernyataan Minat yang diserahkan kepada Pokja Pemilihan akan

menjadi milik Panitia Pengadaan dan tidak akan dikembalikan kepada peserta
yang menyatakan minat, baik tercantum atau tidak tercantum dalam daftar
pendek.

Hal. 11 d17
 BAB V

LAMPIRAN FORMULIR PERNYATAAN MINAT

UNTUK JASA KONSULTANSI

PMJ-CS-12

Supervisi Remedial Bendungan Klego

Hal. 12 d17
 LAMPIRAN
Formulir 1

KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN MINAT

UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN JASA KONSULTANSI

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama : ..........................................................................
Jabatan : ..........................................................................
Bertindak untuk/Atas nama : (Nama Perusahaan Konsultan)
Alamat : ..........................................................................
Telp./Fax. : ………………………………………………………
Email : ……………………………………………………..

Menyatakan bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilakukan oleh Satuan Kerja
-__________________(Diisi nama Satker) Tahun Anggaran ____ (Diisi Tahun Anggaran),
dengan ini menyatakan minat untuk mengikuti proses pengadaan layanan konsultansi
"__________(Diisi kode Paket sesuai CPP) ____________________ (Diiisi nama Paket
sesuai CPP) hingga selesai. Karena itu saya membuat pernyataan ini dengan kesadaran
dan tanggung jawab penuh.

. . . . . . . . . . . . (Tanggal) . . . . . . . . . .
(Nama Perusahaan Konsultan)

(tanda tangan)
Materai dan Stempel

(Nama )
(Jabatan)

Hal. 13 d17
 LAMPIRAN
Formulir 2

Formulir Penilaian Pernyataan Minat

Pengadaan untuk Jasa Konsultansi

"__________(Diisi kode Paket sesuai CPP) ____________________(Diiisi nama Paket

sesuai CPP).
Satuan Kerja ____________________________ (Diisi nama Satker)
Kementerian Pekerjaan Umum Dan Perumahan Rakyat
Tahun Anggaran ________ (Diisi Tahun Anggaran)

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ..........................................................................
Jabatan : ..........................................................................
Bertindak untuk/Atas nama : (Nama Perusahaan Konsultan)
Alamat : ..........................................................................
Telp./Fax. : ………………………………………………………
Email : ……………………………………………………..

Menyatakan bahwa:

1. Secara hukum memiliki kapasitas untuk menandatangani kontrak berdasarkan

………………………………

2. Perusahaan Konsultan kami tidak sedang dinyatakan bangkrut atau kegiatan

usahanya tidak diberhentikan atau tidak menjalani sanksi pidana atau di bawah
pengawasan pengadilan.

3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan keputusan pengadilan untuk tindakan

yang berkaitan dengan perilaku profesional saya.

4. Perusahaan / Data perusahaan adalah sebagai berikut:

a. Administrasi
1. Nama Perusahaan :
2. Status Perusahaan : Pusat Cabang
3. Alamat :
:
Telp.
:
Fax. :
E-mail :
4. Alamat Kantor Pusat :
:
Telp.
:
Fax :
E-mail :

Hal. 14 d17
 b. Izin Usaha

Izin Usaha (…..........................) : No. ...................... Tanggal .......................

Masa berlaku Izin Usaha : ……………..(tanggal)................................
Dikeluarkan oleh : ……………………….............................

c. Posisi Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akte Pendirian Perusahan
Nomor sertifikat :
Tanggal :
Dikeluarkan oleh :
2. Amendemen Terakhir Akte Pendirian
Perusahaan
Nomor Amandemen
:
Tanggal :
Dikeluarkan Oleh :

d. Manajemen Perusahaan
1. Komisaris
No. Nama Nomor KTP Jabatan dalam Perusahaan

2. Daftar Direktur
No. Nama Nomor KTP Jabatan dalam Perusahaan

e. Informasi Keuangan
1. Struktur Kepemilikan Saham
No. Nama Nomor KTP Alamat Persentasi

2. Informasi Pajak
1. NPWP
:
2. Bukti Pembayaran Pajak Terakhir
Nomor Bukti Bayar/Tanggal :

3. PPN untuk Tiga Bulan Terakhir :

Nomor/Tanggal

Hal. 15 d17
 f. Data Personil Perusahaan
Tenaga Ahli
Tanggal Posisi dalam Keahlian Sertifikat
No Nama Pendidikan Pengalaman
Lahir Proyek Profesional Keahlian
1 2 3 4 5 6 7 8

g. Data Pengalaman Perusahaan untuk 10 (sepuluh) tahun terakhir

Pemilik Kontrak Tanggal Selesai Kontrak
Nama
No Bidang Lokasi
Proyek Alamat/ Nomor & Nilai
Nama PHO FHO
Telepon Tanggal Kontrak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

h. Proyek Yang Sedang Berjalan (On going)

Pemilik Kontrak Progres Terakhir
Nama
No Bidang Lokasi
Proyek Alamat/ Nomor & Nilai
Nama Tanggal Persentasi (%)
Telepon Tanggal Kontrak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Hal. 16 d17
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan
tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili
bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman
dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/ataupelaporan secara pidana
kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

. . . . . . . . . . . . (Tanggal) . . . . . . . . . .
(Nama Perusahaan Konsultan)

(tanda tangan)
Materai dan Stempel

(Nama )
(Jabatan)

.............................

Hal. 17 d17