Lampiran:

Lampiran 1: Jadwal audit internal

JADWAL AUDIT INTERNAL PUSKESMAS UJON RIM!A

TA"UN #$1%
UNIT
KERJA
JAN PE! MAR APR MEI JUNI JULI AT SEP OKT NOP DE S
&AN
DIAUDIT
UKM Ke'lin( Pr)m*e' KIA Ke'lin( Pr)m*e' KIA Ke'lin( Pr)m*e' KIA Ke'lin( Pr)m*e' KIA

UKP LA! Imuni'a'i Ap)ti*  LA! Imuni'a'i Ap)ti*  LA! Imuni'a'i Ap)ti*  LA! Imuni'a'i Ap)ti* 

ADMIN Keun(an R+ Kartu R+ Tata U'a,a Keun(an R+ Kartu R+ Tata U'a,a Keun(an R+ Kartu R+ Tata U'a,a Keun(an R+ Kartu R+ Tata U'a,a
Tim
Tim Audi
Auditt Mard
Mard,i
,ia,
a,-- Mard,ia,- Mard,ia,- Mard,ia,- Mard,ia,- Mard,ia,- Mard,ia,- Mard,ia,- Mard,ia,- Mard,ia,- Mard,ia,- Mard,ia,-
R)'maniar R)'maniar R)'maniar R)'maniar R)'maniar R)'maniar R)'maniar R)'maniar R)'maniar R)'maniar R)'maniar R)'maniar
Ina Ina Ina Ina Ina Ina Ina Ina Ina Ina Ina Ina
Erlindawati Erlindawati Erlindawati Erlindawati Erlindawati Erlindawati Erlindawati Erlindawati Erlindawati Erlindawati Erlindawati Erlindawati
Ru'lan Ru'lan Ru'lan Pan.aitan Ru'lan Ru'lan Ru'lan Pan.aitan Ru'lan Ru'lan Ru'lan Pan.aitan Ru'lan Pan.aitan Ru'lan Ru'lan Pan.aitan
Pan.aitan Pan.aitan Pan.aitan Pan.aitan Pan.aitan Pan.aitan Pan.aitan
 Lampiran #: Rin/ian Ke(iatan audit 0audit plan+

UNIT Tujuan Sasaran audit AUDI

AUDITO TOR
R S TAN
TANDA
DAR/
R/KR
KRIT
ITER
ERII Metda Instru!en audit TG"# TG"# Keteran%an
(KEGIATAN/ A YANG MENJADI $AKTU $AKTU
PROSES YANG ACUAN AUDIT I AUDIT II
DIAUDIT)
Ke'lin( Menilai /ara 2ara
2ara pen(
pen(el
el),
),an
an Ain'3a, +Pen(amatan- D)*umenta'i
 pen(el),an Sampa, 'ampa, 3an( 4enar  "armaini
"a'ralinda
 Nurlaila
&u'na 5u,ra
Idawani

KIA Menilai pr)'e' Peren/anaan 0'e4u

0'e4ut*
t*an
an nama
nama In'tr
In'trum
umenentt a*r
a*red
edita
ita'i
'i Wawan/ara-
Wawan/ara- peri*'a 2,e/* li't- Panduan 9 Juli 'd % Juli
Juli 9 ; % De' #$1
 peren/anaan KIA  pr)(ram KIA  peren/anaan pr)(ram
pr)(ram d)*umen peren/anaan- wawan/ara #$1
0!a4 I6+1-#+78  peri*'a re*am *e(iatan
l)*min peren/anaan
Menilai /apaian 2a*upan pr)(ram 0'e4ut
0'e4ut*an
*an nama
nama Indi*a
Indi*at)r
t)r dan tar(et
tar(et Peri*'a
Peri*'a lap)ran
lap)ran 4ulan
4ulan KIA
KIA 2,e/* li't indi/at)
indi/at)rr dan tar(et
tar(et 1$ Juli 'd 1# Juli 1$ ; 1# De' #$1
*iner.a KIA KIA  pr)(ram KIA: K1- K<- *iner.a #$1
d't
 UNIT Tujuan Sasaran audit AUDITOR S TANDAR/KRITERI Metda Instru!en audit TG"# TG"# Keteran%an
(KEGIATAN/ A YANG MENJADI $AKTU $AKTU
PROSES YANG ACUAN AUDIT I AUDIT II
DIAUDIT)
Ke'lin( Menilai /ara 2ara pen(el),an Ain'3a, +Pen(amatan- D)*umenta'i
 pen(el),an Sampa, 'ampa, 3an( 4enar  "armaini
"a'ralinda
 Nurlaila
&u'na 5u,ra
Idawani

MENETA"UI- ++++++++++++++++++++- #$+++++

KETUA TIM AUDIT
An(()ta Tim Audit:
 Lampiran 7: Temuan Audit dan Ren/ana Tinda* Lan.ut

Pr)'e' Peren/anaan pr)(ram KIA UNIT: UKM KIA

Kriteria Audit Standar a*redita'i peren/anaan 0!a4 I6+1 'd I6+7 dan pen/apaian *iner.a KIA

!a(ian I : Detail Ketida*'e'uaian

Uraian
!u*ti ; !u*ti O43e*ti= Met)de Audit
Ketida*'e'uaian
Peren/anaan 4elum Wawan/ara
dila*u*an 4erda'ar*an 0.ela'*an 4u*ti>=a*ta?=a*ta 3an( mendu*un( Peri*'a d)*umen>re*aman
ma'u*an dari 'a'aran
dan linta' 'e/t)r 
2apairan *iner.a K1
dan K< 4elum 'e'uai
den(an 'tandar 3an(
ditetap*an
!a(ian #: Ren/ana tinda* lan.ut dari anali'i a*ar perma'ala,an- tinda*an *)re*'i dan per4ai*an den(an wa*tu
 pen3ele'aian 0Dapat men((una*an =)rmulir tind*an per4ai*an atau pen/e(a,an
Anali'i' A*ar Perma'ala,an 0!a(aimana>Men(apa ,al ini 4i'a ter.adi@
0la*u*an anali'i' 'e,in((a ditemu*an a*ar ma'ala,n3a88

Tinda*an per4ai*an dan wa*tu pen3ele'aian :

0'e4ut*an tinda*an per4ai*an 3an( a*an dila*u*an 'e'uai den(an a*ar ma'ala,- dan .ela'*an *apan a*an di'ele'ai*an

Tinda*an pen/e(a,an 'upa3a tida* terulan( :

0.ela'*an upa3a pen/e(a,an a(ar ma'ala, tida* ter.adi la(i

Unit *er.a: Audit)r Audit

Tan((al:

&a%ian '  eri*i+asi/,eni-aian Auditr tentan% ren.ana +e%iatan 

 Rencana audit

(Audit Plan)

Puskesmas Ujong Rimba

No Unit kerja/Sasaran A ud ito r Pro se s/ ke giata n ya ng Standar/kriteria Tanggal/ Tanggal/ Temat

audit diaudit yang digunakan elaksanaan
waktu waktu
sebagai acuan

audit I audit II

! romkes "r#$ar%ama%& Penyulu%an Perncanaan dan ! s/d !* +uli ,-!.  "i desa
elaksanaan
'itriani&rlina&
romkes
ur%an&Ina
 Instrumen Audit

Nama unit yang diaudit0 Unit elayanan Promkes Puskesmas Adimerto

Auditor 0 !# "r# $ar%ama%& ,# 'itriani& 1# rlina& *# ur%an& 2#Ina
3aktu elaksanaan 0 ! 4 !* +uli ,-!.
Instrumen Audit0

No 5riteria audit "a6ar Pertanyaan 'akta laangan Temuan audit Rekomendasi audit

! Standar akreditasi Puskesmas Aaka% enyulu%an yang diberikan +adwal disusun Tidak dibuat analisis "isusun kembali
suda% sesuai dengan kebutu%an dan berdasarkan kebiasaan kebutu%an masyarakat analisis kebutu%an
*#!#!
%araan masyarakat# masyarakat

Aaka% komukasi dengan lintas 5omukasi dengan T7$A Tidak ada keseakatan Segera dibuat $7U
sektor dan T7$A suda% berjalan 8dak berjalan dengan antara T7$A
baik baik

, *#,#! Aaka% kegiatan enyulu%an sesuai elum sesuai dengan "i agendakan . kali 5egiatan %arus sesuai
dengan jadwal yang tela% kebutu%an dan %araan erbulan tetai yang
 ditetakan masyarakat terlaksana kurang dari . dengan jadwal
kali

Aaka% erna% dilakukan e9aluasi Tidak erna% Tidak ada buk8 e9aluasi Segera dilakukan
dan 8ndak lanjut erbaikan e9aluasi

Lampiran 2.

FORM ANALISIS AKAR MASALAH (RCA)

!# Kejadiantdak diharapkan (KTD) an! diana"i#i#.

? +adwal disusun berdasarkan kebiasaan

? 5omunikasi dengan T7$A 8dak berjalan dengan baik

? elum sesuai dengan kebu8%an dan %araan masyarakat

? Tidak erna% dilakukan 9aluasi

,# Tim RCA.

5etua Tim R:A "r#$AR;A$A;

 Anggota !# rlina
(as8kan semua area ,# 'itriani
terkait terwakili) 1# ur%an
*# Ina

Petugas encatat 'itri

(notulis) rlina

$. Tan!!a"pe"ak#anaan RCA.

Tanggal mulai Tanggal selesai

! +uli ,-!. !* +uli ,-!.

*# %en!&mp&"an da'a daninrma#i.

a. O*#er+a#i "an!#&n!,

3awancara dengan masyarakat & toko% masyarakat dan kader

*. Dk&men,
 ? +adwal 5egiatan Penyulu%an Promkes

? "a6ar ;adir

? Notulen

? 'oto

-. a/an-ara,

Aaka% dilakukan keseakatan dengan masyarakat/toma/kader tentang waktu enyulu%an

d. ak'& (krn"!i)kejadian (i#i 'a*"e di *a/ahini),

 3aktu

! +uli ,-!. s/d !* +uli ,-!.

5ejadian !#Tidak dibuat analisis kebutu%an

masyarakat

,# Tidak ada keseakatan antara

Toma

1# "iagendakan . kali ertemuan

tai yang terlaksana %anya 1* kali
saja

*# 8dak ada buk8 9aluasi

In<ormasi tamba%an In<ormasi / wawancara dengan

toko% masyarakat

=ood Prac8ce
(kalauada)

$asala%Pelayanan "i%adiri ole% sedikit 55 dan

Perangkat desa
 e. S'a an! 'er"i*a' (pe"ak&) dan/ak'&,

Sta<elaku 3aktu

. Ident0ka#ima#a"ahda"ampen!e""aanpe"aananpa#ien,

$asala% Penjelasan

2# Ana"i#i##e*a*ma#a"ah.

a. Tehnikmen!apa
$asala%0

$engaa

$engaa

$engaa

$engaa

$engaa

$asala%0

$engaa

$engaa

$engaa

$engaa

$engaa

*. Ana"i#i#%enimpan!an,

PROSEDUR YG PROSEDUR YG DILAKUKAN APAKAH TERDAPAT BUKTI

SEHARUSNYA (SOP) SAAT INSIDEN PENYIMPANGAN TERHADAP SOP
c# Ana"i#i#per'ahanan (*arrier),

Perta%anan (barrier)aasaja yang Aaka%Perta%anan $engaaPerta%anan (barrier)gagal&

suda%adaterkaitmasala%ini (barrier)tersebutada/dilakukan danaadamaknya

d. Ana"i#i# den!an dia!ram '&"an! ikan,

e. Fak'r1ak'r an! *erkn'ri*&#i,

). Fak'r di "&ar a#i"i'a#

ke#eha'an

(regulasi/eraturan
erundangan& ekonomi&
sosial budaya& dsb)

2). Fak'r r!ani#a#i dan

manajemen

a)# 7rganisasi dan

manajemen

b)# 5ebijakan internal

c)# Prosedur (S7P)

d)# Administrasi

e)# udaya keselamatan

<)# Sumber daya manusia

g)# Pendidikan/ela8%an/

kometensi

$). Fak'r Lin!k&n!an Kerja

a)# angunan

b)# >ingkungan

c)# Peralatan/erlengkaan

3). Fak'r kn'ri*&'r,

Tim Ke#eha'an an!

me"aani "an!#&n!

a)# Suer9isi dan konsultasi

b)# 5onsistensi elaksanaan

tugas

c)# 5eemiminan dan

tanggung jawab

d)# 5etanggaan ter%ada

kejadian

4). Fak'r kn'ri*&'r,

S'a 
a)# 5ometensi

b)# Stressor ?sik

c)# Stressor mental

5). Fak'r kn'ri*&'r,

T&!a#

a)# 5etersediaan S7P

b)# 5etersediaan dan akurasi

%asil test

c)# 'aktor enunjang dalam

9alidasi/kalibrasi alat medis

d)# "isain tugas

6). Fak'r kn'ri*&'r,

%a#ien

a)# 5ondisi asien

b)# 'aktor ersonal

(keribadian& ba%asa& kondisi

sosial& keluarga& dsb)

c)# Pengobatan

d)# Riwayat enyakit

 e)# ;ubungan interersonal
sta< dan asien

7). Fak'r kn'ri*&'r,

Km&nika#i

a)# 5omunikasi lisan

b)# 5omunikasi tertulis

.# Rekmenda#idanren-anatndak"anj&'.

Akarmasala% Tindakan Tingkat Penanggungjawab 3aktu Sumberdaya uk8Penyelesaian Para< 

elaksana yang
dibutu%kan
@# Ha#i"pe"ak#anaandanpe"apran.