Formulir Medical Check

Up 2003

Diunggah oleh Discoo Papayungan

 100% (1) · 3K tayangan · 3 halaman

Informasi Dokumen 
Mcu

Unduh sekarang
Hak Cipta 
© © All Rights Reserved

Format Tersedia
FORMULIR MEDICAL CHECK – UP NO. MCU
DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
KARYAWAN (EMPLOYE) TGL. / / PAKET MCU

Bagikan dokumen Ini CALON KARYAWAN (PRE EMPLOYE) TGL. / /

JENIS PEMERIKSAAN
VITAL SIGN FISIK DARAH URINE EKG AUDIOMETRI SPIROMETRI RONTGEN

NAMA
NIK*
JENIS KELAMIN
TGL. LAHIR
Facebook
JENIS PEKERJAAN
 :
:
: Laki-laki
:
: "pera#$r /
/ /
Perempuan

S#a%

IDENTITAS PRIBADI ( DIISI SEBELUM PEMERIKSAAN )

Twitter
/ Mana&erial
UMUR : .. Ta!un

'EPARTEMEN* :
ALAMAT :
TELP. / HP :
*tdak perlu diisi bagi calon karyawan


RIWAYAT BAHAYA LINGKUNGAN KERJA
(i)in& : . Jam/!ari )elama .. #a!un A)ap : . Jam/!ari )elama .. #a!un
Ge#aran : . Jam/!ari )elama .. #a!un M$ni#$r K$mpu#er : . Jam/!ari )elama .. #a!un
'e+u : . Jam/!ari )elama .. #a!un Gerakan (erulan&-ulan& : . Jam/!ari )elama .. #a!un
,a# Kimia : . Jam/!ari )elama .. #a!un Men$r$n& / Menarik : . Jam/!ari )elama .. #a!un

Email
Pana) : . Jam/!ari )elama .. #a!un An&ka# +e+an #anpa ala#  0 k& : . Jam/!ari )elama .. #a!un

RIWAYAT KECELAKAAN KERJA

Ja#u! 'ari Ke1n&&ian : Ta!un . Terpilin / Ter&ulin& : Ta!un .
Luka R$+ek / Luka Tu)uk : Ta!un . Ter+en#ur : Ta!un .
Ter)en&a# Li)#rik : Ta!un . Ter1mpa : Ta!un .
Luka (akar : Ta!un . Gi&i#an / Sen&a#an He2an / Seran&&a (er+i)a : Ta!un .

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Ter)iram air Pana) / Uap Pana)
Ter!irup / Ter#elan (a!an Kimia
: Ta!un .
: Ta!un .
Ruam i Kuli# aki+a# (a!an Kimia
Kema)ukan (ena A)in&
: Ta!un .
: Ta!un .

KEBIASAAN
3a Tiak
"la!ra&a . Kali / min&&u
Mer$k$k . (a#an& / !ari Bekas Perokok/Berhent merokok > 1 ahun ; TIdak Pernah
Alk$!$l . ($#$l / !ari
Minum K$pi . Gela) / !ari

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Pen4aki# Jan#un& Pen4aki# Kanker / Tum$r
Pen4aki# 'ara! Tin&&i Pen4aki# Gan&&uan Ji2a
Pen4aki# Ken5in& Mani) / 'ia+e#e) Meli#u) Pen4aki# Gin6al

Apakah konten ini tidak pantas? Laporkan Dokumen Ini

Pen4aki# S#r$ke
Pen4aki# Paru / Paru Mena!un 8 A)ma / T(7
Pen4aki# Saluran 7erna
Pen4aki# Lainn4a : .

RIWAYAT PEKERJAAN
Ta!un Peru)a!aan Jeni) Peker6aan Terpapar Lama Terpapar Ke#eran&an
96am / !ari
'ari Sampai 'e+u A)ap Ga) (i)in&

DIISI OLEH PARAMEDIS

Tin&&i (aan : 5m
(u#a ;arna
(era# (aan : k&
Nai : </meni# KHUSUS WANITA
Perna=a)an : </meni# Tan&&al Hai Terak!ir : K( :
Tekanan 'ara! : mmH&
Ma#a
- Kanan : / Se!ari-!ari men&&unakan ka5ama#a / )$>len) 3a Tiak

- Kiri : / Ke1ka iperik)a men&&unakan ka5ama#a / )$>len) 3a Tiak

PEMERIKSAAN KLINIS / CONFIDENTIAL

DIISI OLEH DOKTER

KELUHAN SEKARANG
?lu Like S4nr$me N4eri 'aa
Kelu!an Peru# Kelu!an "#$# / Tulan& / S4ara=
Se)ak Hernia
Haem$rr!$i Grae I / II / III / I@ Lainn4a ..
Kelu!an Kuli# Lainn4a ..

RIWAYAT PENYAKIT
Ri2a4a# Hepa11) Ri2a4a# "pera)i ..
Ri2a4a# Pen&$+a#an T(7 Ri2a4a# Ra2a# Inap .
H4per#en)i Pen&$+a#an Saa# Ini ..
'ia+e#e) Meli#u) Lainn4a ..

KEADAAN UMUM
Ke)an Umum (aik 7ukup Kuran&
Ke)an Gii N$rmal "Ber2ei&!# Uner2ei&!# "+e)i#a)
Kuli# : ..
Ma#a : ..
THT
'aun Telin&a N$rmal Tiak N$rmal : .
Lu+an& Telin&a N$rmal Tiak N$rmal : .
Mem+ran T4mpani N$rmal Tiak N$rmal : .
Hiun&/Sep#um/7$n5!a N$rmal Tiak N$rmal : .
Sinu) N$rmal Tiak N$rmal : .
P!ar4n& N$rmal Tiak N$rmal : .
T$n)il N$rmal Tiak N$rmal : .
Lia! N$rmal Tiak N$rmal : .
Gu)i N$rmal Tiak N$rmal : .
Gi&i N$rmal Tiak N$rmal : .

C D  0 F       F 0  D C
C D  0 F       F 0  D C

LEHER N$rmal Tiak N$rmal

THORAX
(en#uk N$rmal Tiak N$rmal
Ek)pan)i N$rmal Tiak N$rmal
Palpa)i N$rmal Tiak N$rmal
Perku)i N$rmal Tiak N$rmal
Au)kul#a)i N$rmal Tiak N$rmal
Lain4a : 
ABDOMEN
(en#uk N$rmal Tiak N$rmal
Palpa)i / Perku)i N$rmal Tiak N$rmal
Ha1 N$rmal Tiak N$rmal
Limpa N$rmal Tiak N$rmal
Gin6al : Tes Keok N$rmal Tiak N$rmal
Re5#al N$rmal Tiak N$rmal
Hernia N$rmal Tiak N$rmal
Haem$rr!$i N$rmal Tiak N$rmal
Lainn4a : .
EKSTREMITAS
Kelainan Tulan& / Seni N$rmal Tiak N$rmal
Kelainan "#$#-$#$# N$rmal Tiak N$rmal
Kelainan Jari-6ari / Tan&an N$rmal Tiak N$rmal
Kelainan Jari-6ari / Kaki N$rmal Tiak N$rmal
Lainn4a : .
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Ree< ?i)i$l$&i) N$rmal Tiak N$rmal
Ree< Pa#$l$&i) N$rmal Tiak N$rmal
Kekua#an M$#$rik N$rmal Tiak N$rmal
Kelainan S4ara= Pu)a# N$rmal Tiak N$rmal
Kelainan S4ara= Tepi N$rmal Tiak N$rmal
Lainn4a : .
aya yang beranda angan di bawah ini! tdak keberaan salinan hasil "#$ diserahkan kepada Perusahaan empa saya beker%a
Pemerik)a
T#. Pa)ien / Pe)er#a

9. 9.
Kesi!"#$% :
?i# Temp$rar4 Uni#
?i# ;i#! Re)#ri51$n .
..

Bagikan dokumen Ini

    

Tentang Dukungan

Tentang Scribd Bantuan / Pertanyaan

Umum
Everand: Ebook & Buku
Audio Aksesibilitas

SlideShare Bantuan pembelian

Media AdChoices

Bergabunglah dengan tim

kami! Sosial
Hubungi Kami Instagram
Undang teman Twitter
Scribd untuk perusahaan
Facebook

Pinterest
Hukum

Syarat

Privasi

Hak Cipta

Preferensi Cookie

Jangan menjual atau

membagikan informasi
pribadi saya

Dapatkan aplikasi gratis kami

Dokumen

Bahasa: Bahasa Indonesia

Hak cipta © 2024 Scribd Inc.

Unduh