SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Martin Lorandi
Tempat / Tanggal Lahir : Medan, 18 Maret 1998
NIK : 1271141803980002
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : Jl P Banting IV Gg Teladan No 69 H

Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberikan kuasa penuh kepada :
Nama : Wilsen
Tempat / Tanggal Lahir : Medan, 27 Januari 2000
NIK : 1271152701000001
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : Jl B Katamso Gg Rela Ujung No 16

Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.

Untuk mengambil Paspor atas nama Martin Lorandi, serta menandatangani semua dokumen yang
berkaitan dengan pengambilan paspor di Kantor Imigrasi Medan.
Segala akibat dan hal-hal yang diakibatkan oleh pelimpahan wewenang ini menjadi tanggung jawab
saya sepenuhnya sebagai pemberi kuasa.
Demikian surat kuasa ini saya perbuat dengan sebenar – benarnya, dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani, serta tanpa adanya unsur paksaan dari siapapun, untuk bisa dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Medan, __________________ 2023

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

(Martin Lorandi) (Wilsen)