KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN BANJARMASIN
Jalan Haji Mistar Cokrokusumo no. 1 A Banjarbaru 70714
Telp. ( 0511 ) 4773267 – 4780516 – 4781619 Fax ( 0511 ) 4772288
e-mail : poltekkes_banjarmasin@yahoo.co.id, kepeg_poltekkesbjm@yahoo.co.id
Jurusan Kesehatan Lingkungan ( 0511 ) 4781131 ; Keperawatan ( 0511 ) 4772517 ; Kebidanan ( 0511 ) 3268018 ;
Gizi ( 0511 ) 4782234 ; Keperawatan Gigi ( 0511 ) 4781356 ; Analis Kesehatan ( 0511 ) 4772718

PERPUSTAKAAN JURUSAN KEBIDANAN

POLTEKKES KEMENKES BANJARMASIN

FORMULIR PERNYATAAN MENJADI ANGGOTA PERPUSTAKAAN

JURUSAN KEBIDANAN POLTEKKES BANJARMASIN

Nama : ___________________________________
NIM : ___________________________________
Tempat Tgl. Lahir : ___________________________________
Alamat : 1. Alamat Tetap : ________________________________
_______________________________________________
2. Alamat Sementara : _____________________________
________________________________________________
HP :
Dengan ini :
1. Bersedia menjadi Anggota Perpustakaan Jurusan Gizi Poltekkes Kemenkes Banjarmasin
2. Bersedia mematuhi Peraturan dan Tata Tertib Perpustakaan yang telah ditentukan
3. Bersedia menerima sangsi yang ditentukan bila melanggar peraturan/tata tertib tersebut.
4. Menyerahkan pas photo berwarna ukuran (2x3) 1 lembar dan (3x4) 2 lembar.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.
Banjarbaru, _________________
Pembuat Pernyataan

Pas photo 3x4

_______________________