BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

I. Pengkajian

A. Identitas Klien:

1. Inisial : Tn. U

2. Jenis Kelamin : Laki-Laki

3. Umur : 75 tahun

4. Agama : Islam

5. Status Perkawinan : Cerai Hidup

6. Pendidikan Terakhir : SMA/ Sederajat

7. Alamat : Payakumbuh

8. Orang yang Dekat Dihubungi : Anak

9. Hubungan Dengan Klien : Anak

B. Alasan Masuk ke Panti

Klien mengatakan ia masuk Panti pada Tanggal 31 Maret 2021 dengan

keinginan sendiri atau tanpa paksaan.

C. Alasan Dikunjungi

Untuk mengantarkan keperluan klien.

D. Riwayat Kesehatan

1. Riwayat Kesehatan Sekarang

Keluhan yang dirasakan klien saat pengkajian adalah sesak nafas,

pegal-pegal pada pada bagian kaki, sering sakit kepala dan tidak nyaman

pada tengkuk.
 2. Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi dan jantung

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit dari keluarga

E. Kebiasaan Sehari-Hari

1. Biologis

a. Pola Makan

Dalam pola pemenuhan kebutuhan nutrisi, frekuensi makan klien 3

kali sehari.

b. Pola Minum

Dalam pola pemenuhan cairan, klien minum pada siang dan malam

hari lebih dari 3 gelas sehari yaitu sekitar 2 liter/hari.

c. Pola Tidur

Klien memiliki pola kebiasaan tidur yang tidak teratur yaitu durasi

tidur klien pada malam hari pukul 01.00 WIB sampai pukul 04.00 WIB,

durasi tidur siang klien pukul 10.00 WIB sampai pukul 11.30 WIB,

setelah itu tidur kembali pukul 13.00 WIB dan bangun pukul 15.00

WIB, total durasi tidur klien ± 6 jam dalam sehari dan kondisi tidur yang

tidak nyenyak. Hal itu dikarenakan klien sulit tidur saat malam hari

karena merasa pusing, tidak nyaman pada tengkuk dan pegal pada

bagian kaki.

d. Pola Eliminasi

Pola eliminasi BAB klien normal yaitu 1 kali sehari dengan

kosistensi feses lembek dan tidak ada gangguan BAB. Pola buang air
 kecil klien sekitar 6 kali pada siang hari dan 4 kali pada malam hari

dengan warna urine kuning jernih dan tidak ada gangguan BAK.

e. Aktivitas Sehari-hari

Klien mengatakan jika ada waktu luang dihabiskan dengan

bersantai sambil menunggu waktu sholat. Semua kegiatan yang

dilakukan klien sehari-hari dilakukan secara mandiri atau tanpa bantuan.

f. Rekreasi

Klien mengatakan dalam 1 kali sebulan balik ke kampung halaman

untuk menemui keluarganya.

2. Psikologis

a. Investaris Depresi Back (IDB)

Table 3.1
Pengkajian Investaris Depresi Back (IDB)
Skor Uraian Total
Skor
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih/ tidak bahagia dimana saya tidak 0
menghadapinya
2 Saya galau/ sedih sepanjang waktu dan saya tidak
dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih/ galau
0 Saya tidak merasa sedih
B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan 0
sesuatu tidak dapat membaik
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk
memandang ke depan
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa
depan
C. Rasa Kegagalan
3 Saya merasa benar-benar gagal sebagai orang tua 0
2 Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat
saya lihat hanya kegagalan
1 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada
umumnya
 0 Saya tidak merasa gagal
D. Ketidakpuasan
3 Saya tidak merasa puas dengan segalanya 0
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa puas
E. Rasa Bersalah
3 Saya merasa seolah-olah sangat buruk atau tak 1
berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk/ tak berharga sebagai bagian dari
waktu yang baik
0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah
F. Tidak Menyukai Diri Sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri 0
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri saya sendiri
G. Membahayakan diri sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya 0
mempunyai kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh
diri
1 Rasa merasa lebih baik mati
0 Saya tidak memunyai pikiran-pikiran mengenai
membahayakan diri
H. Menarik Diri dari Sosial
3 Saya telah kehiangan semua minat saya pada irang 0
lain dan tidak peduli pada mereka semua
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang
lain dan mempunyai sedikit perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain daripada
sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan inat pada orang lain
I. Keragu-Raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali 2
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat
keputusan
1 Saya berusaha membuat keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik
J. Perubahan Gambaran Diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak 1
menjijikkan
2 Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang
permanen dalam penampilan saya dan ini membuat
saya tidak menarik
 1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua dan tidak
menarik
0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk
daripada sebelumnya
K. Kesulitan Kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali 3
2 Saya telah mendorong diri saya untuk melakukan
sesuatu
1 Saya memerlukan upaya tambahan untuk mulai
melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu 3
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya
0 Saya tidak merasa lelah dari biasanya
M. Anoreksia
3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali 0
2 Nafsu makan saya sangat memburuk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari yang sebelumnya
PENILAIAN
0 – 4 : Depresi tidak ada atau minimal 10
5 – 7 : Depresi ringan
8 – 16 : Depresi sedang
> 16 : Depresi berat

Interpretasi hasil pada klien didapatkan bahwa klien memiliki hasil

penilaian 10 dengan kategori depresi sedang.

b. Geriatric Depression Scale (GDS)

Table 3.2
Pengkajian Geriatric Depression Scale (GDS)
No. Pertanyaan Ya/ Tidak
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 1
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan 1
kesenangan
3. Anda merasa hidup anda hampa/ kosong 1
4. Anda sering merasa bosan 1
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang 1
waktu
6. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada 1
anda
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 1
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 0
 9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar 0
melakukan sesuatu hal
10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan 1
ingatan anda
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar 1
biasa
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1
13. Anda merasa diri anda sangat energik / 0
bersemangat
14. Anda merasa tidak punya harapan 1
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri 1
anda
PENILAIAN Skor
Skor 0-4 : Tidak depresi 12
Skor 5-9 : Depresi ringan
Skor 10-15 : Depresi sedang/ringan

Interpretasi hasil pada klien didapatkan bahwa klien memiliki hasil

penilaian 12 dengan kategori depresi sedang/ringan.

3. Sosial

Klien mengatakan menjalin hubungan yang baik dengan keluarga

maupun masyarakat.

4. Spiritual

Klien yakin terhadap tuhan dan percaya penyakit ini adalah ujian dari

yang Maha Kuasa, klien yakin dengan agamanya, klien selalu sholat 5

waktu sehari semalam.

F. Pemeriksaan

1. Aspek Fisik

Table 3.3
Pengkajian Aspek Fisik
No. Pemeriksaan Fisik Klien
1. BB dan TB BB : 65 kg
TB : 165 cm
2. Tingkat Kesadaran Compos Mentis
GCS : E4 M6 V5
3. Tanda Vital TD : 141/78 mmHg
 N : 98x/i
RR : 20x/i
S : 36,7 0C
4. Head to Toe:
Rambut Inspeksi: rambut merata, beruban, kulit
kepala bersih, kepala simetris
Mata Inspeksi: mata lengkap, simetris kanan
dan kiri, kornea mata jernih kanan dan kiri
dan tidak ada kelainan
Hidung Inspeksi: hidung normal, mukosa hidung
bersih, tidak ada sekret, ketajaman
penciuman normal
Mulut Inspeksi: kebersihan mulut baik, mukosa
bibir lembab, tidak terdapat peradangan,
tidak ada gangguan menelan. Pola dalam
kebersihan gigi dan mulut, klien
menggosok gigi 1 kali sehari. Susunan gigi
klien tidak lengkap, akibatnya klien sedikit
sulit untuk mengunyah makanan yang
keras (-)
Telinga Inspeksi: bentuk simetris antara kanan dan
kiri, ketajaman pendengaran normal
Palpasi: nyeri tekan (-), pembengkakan (-)
5. Thorak:
Jantung Inspeksi: iktus cordis tidak tampak
Auskultasi: Bunyi jantung I (lup) dan
bunyi jantung II (dup), teratur dan tidak
ada bunyi tambahan seperti mur-mur dan
gallop.
Palpasi: tidak ada pembengkakan/
benjolan, tidak ada nyeri tekan lepas.
Perkusi: bunyi jantung redup pada batas
jantung. Batas jantung kanan atas: ICS II
Linea Para Sternalis Dextra. Batas jantung
kanan bawah: ICS IV Linea Para Sternalis
Dextra. Batas jantung kiri atas: ICS II
Linea Para Sternalis Sinistra. Batas jantung
kiri bawah: ICS IV Medio Clavicularis S
Paru Inspeksi: frekuensi nafas 20x/i, tidak ada
menggunakan otot bantu pernapasan
seperti otot perut
Auskultasi: terdengar bunyi nafas snoring
(ngorok), tidak ada suara nafas tambahan
Palpasi: tidak ada pembengkakan/
benjolan, tidak ada nyeri tekan
Perkusi: terdengar bunyi sonor disemua
lapang paru
 6. Abdomen Inspeksi: bentuk perut normal, tidak
tampak bayangan pembuluh darah pada
abdomen, tidak ada luka operasi .
Auskultasi: peristaltic 25x/menit
Palpasi: hepar tidak teraba, tidak ada nyeri
tekan lepas
Perkusi: tympani pada hepar
7. Integumen Pada klien tidak ditemukan warna kulit
yang abnormal, kulit lembab, hangat,
tekstur halus, dan kulit elastis
8. Neurologis GCS : E4 M6 V5, jari-jari dapat
digerakkan, pasien dapat merasakan
sensasi dari sentuhan yang perawat
berikan.
Pengkajian nyeri:
P : Hipertensi
Q : Cenat-cenut
R : Bagian kepala belakang menjalar ke
leher dan tengkuk
S:5
T : Hilang timbul
9. Muskuloskletal Kekuatan otot melemah, sehingga
menyebabkan ketidakseimbangan berjalan

2. Aspek Kognitif Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)

Table 3.4
Pengkajian Aspek Kognitif SPMSQ
No. Pertanyaan Benar Salah Skor
1. Tanggal berapa hari ini? √ 0
2. Hari apa sekarang? √ 0
3. Apa nama tempat ini? √ 0
4. Dimana alamat anda? √ 0
5. Berapa anak anda? √ 1
6. Kapan anda lahir? √ 1
7. Siapakah oresiden Indonesia saat ini? √ 1
8. Siapakah presiden Indonesia sebelumnya? √ 1
9. Siapakah nama ibu anda? √ 1
10. Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 √ 1
dari setiap angka baru semua secara
menurun
PENILAIAN Skor
Salah 0-3 : Fungsi intelektual utuh 6
Salah 4-5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6-8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9-10 : Fungsi intelektual kerusakan berat
 Interpretasi hasil pada klien didapatkan bahwa klien memiliki hasil

penilaian 6 dengan kategori fungsi intelektual kerusakan sedang.

3. Keseimbangan

a. Posisi dan Keseimbangan (Sullivan Indeks Katz)

Keterangan:

4 : Mampu melakukan aktivitas lengkap

3 : Mampu melakukan aktivitas dengan bantuan

2 : Mampu melakukan aktivitas dengan bantuan maksimal

1 : Mampu melakukan aktivitas

Table 3.5
Pengkajian Posisi dan Keseimbangan (Sullivan Indeks Katz)
No. Tes Koordinasi Nilai
1. Berdiri dengan postur normal 4
2. Berdiri dengan postur normal menutup mata 2
3. Berdiri dengan kaki rapat 2
4. Berdiri dengan satu kaki 2
5. Berdiri fleksi trunk dan berdiri ke posisi netral 1
6. Berdiri lateral dan fleksi trunk 1
7. Berjalan tempatkan tumit salah satu kaki di depan jari kaki 1
yang lain
8. Berjalan sepanjang garis lurus 4
9. Berjalan mengikuti tanda gambar pada lantai 3
10. Berjalan menyamping 2
11. Berjalan mundur 2
12. Berjalan mengikuti lingkaran 3
13. Berjalan pada tumit 1
14. Berjalan dengan ujung kaki 1
PENILAIAN Skor
Skor 42 – 54 : Mampu melakukan aktivitas 29
Skor 28 – 41 : Mampu melakukan sedikit bantuan
Skor 14 – 27 : Mampu melakukan bantuan maksimal
Skor 14 : Tidak mampu melakukan

Interpretasi hasil pada klien didapatkan bahwa klien memiliki hasil

penilaian 29 dengan kategori mampu melakukan sedikit bantuan.

b. Morse Fall Scale (MFS) Skala Jatuh Dari Morse Untuk Dewasa

Table 3.6
Morse Fall Scale (MFS) Skala Jatuh Dari Morse Untuk Dewasa
No. Tes Koordinasi Skala Nilai
1. Sejarah jatuh: apakah lansia pernah jatuh dalam Tidak 0 0
3 bulan terakhir Ya 25
2. Diagnose sekunder. Apakah lansia memiliki Tidak 0 15
lebih dari satu penyakit Ya 15
3. Alat bantu jalan: bedrest/ dibantu perawat 0 15
Kruk/ tongkat/ walker 15
Berpegangan pada benda-benda sekitar (lemari 30
dan meja)
4. Terapi intravena: Tidak 0 0
apakah saat ini lansia terpasang infus Ya 25
5. Gaya berjalan/ cara berpindah: 10
Normal/ bedrest/ immobile (tidak dapat bergerak 0
sendiri)
Lemah tidak bertenaga 10
Gangguan atau tidak normal (pincang atau 20
diseret)
6. Status mental: Lansia menyadari kondisinya 0 0
Lansia memperbaiki keterbatasan daya ingat 15
PENILAIAN Skor
Skor 0 – 24 : Tingkat beresiko 40
Skor 25 – 50 : Resiko Rendah
Skor ≥ 51 : Resiko Tinggi

Interpretasi hasil pada klien didapatkan bahwa klien memiliki hasil

penilaian 40 dengan kategori resiko rendah dengan tindakan penerapan jatuh

standar.
II. Diagnosis Keperawatan

A. Analisis Data

Table 3.7
Analisis Data
No. Data Etiologi Diagnose Keperawatan
1. DS: Penekanan Nyeri Akut
Klien mengatakan syaraf
mengalami nyeri pada
bagian kepala belakang
menjalar ke leher dan
tengkuk
P : Hipertensi
Q : Cenat-cenut
R : Bagian kepala belakang
menjalar ke leher dan
tengkuk
S:5
T : Hilang timbul

DO:
Tanda-Tanda Vital:
TD : 141/78 mmHg
N : 98x/i
RR : 20x/i
S : 36,7 0C
2. DS: Kurang Gangguan Pola Tidur
Klien mengatakan sering kontrol tidur
sulit tidur di malam hari
dikarenakan merasa pusing,
tidak nyaman pada
tengkuk, dan pegal pada
bagian kaki

DO:
Dalam sehari klien tidur ±
6 jam saja, tampak lelah
dan lesu, mata sayu, dan
tampak lingkaran dibawah
mata
3. DS: Gangguan Resiko Jatuh
Kekuatan otot menurun muskuloskletal

DO:
Kekuatan otot menurun