Buku Panduan keperawatan Gerontik Lampiran 2 PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK INDIVIDU Nama Ponti : {aM fowler fyha erurda Kate fanglat Alamat Panti : ‘Tel. Masuk No. Register: A. Wentias Di . Nama 2 ATG 2 henisKelamin : Rebun toan 3. Umor 16? bolum 4. Agama Ulan 5. Status Perkawinan Cheat Mak 6. Pendidikan Terakhir : NT 7. Pekerjaan : 8. Alamat 9. Orang yang dekat di hubungi ule” fanjans 10, Hubungan Dengan Klien : liga B. Alasan Masuk Ke Panti FA? A. MES. D. Riwayat Kesehatan 1. Riwayat Kesehatan Sekarang 2. MENG ALR AUA... INLAY... WAUR.. AOLM.L fai Gutta bc ee eee eet 20 @ Dipindai dengan CamScannerilar Pandan kenerawatan Gerontike E, KEBIASAAN SEHARI-HARI 1. Biologi Penilaian RugsiMini Nestlé . coe Niatridoninstibate MNA® (= coped bert sau Rapin beat 4 epunan gan 2 = ta aca ganggian penctogs Fs 2 1 inaoka uaa Tuoun UT) (boat tam ngyYtingg! dalam (=u trang cin 19 (MT = 19) 1 War 19 ningga orang dat 210M: 19 raga <2 ‘Bar 21 ogg rang sn 2 nar 21 se) 32 hur 23 stuteon ant = 22) 'BILADATA IT TIDAK ADA GANT| PERTANYAAN F1 DENGAN PERTANYAAN F2. "ABAIKAN PERTANYAAN F2 BILA PERTANYAAN FI SUDAH OAPAT DSI Fz Ling bob (em) (= tngiar bets trang dat 31 (nghar bebe < 31) ‘3—sngiar bets sama dengan atau etm basa dartpada 31 (logkarbetis= 31) iu eq ‘Skor skrining (shor maksimal 14) kor 12-14 ste gainomat ocho . oo 4 1 ona Abtan oo Oven a ry Cag. ia A. 208 18, 2 Patent Hash 20 Sate A GagerY, van Sng hr Unmatne atae Paci: Dg Shot ee A arto esnanact WUE J Out 200 8h 8ST? 13 Gagan. fe trcharnn Socom uP) Rin ba reat oa 8a? Jr Hash Ag 200%; 0-87, 1 sar, Bott ach a Vente rhe Asana Fem UMAR Apa a ht ‘Sttenon omar wana Jur Hats agg 2 3703708 Sou ne eal nth 8, Vey. Ont agama Oa, @ Dipindai dengan CamScannerBuku Panduan keperawatan Gerontik s Pola minum Pola tidur ALA... Pola eliminasi io | Kriteria Dengan Bantuan _| Mandir Makan. 5 wu uo ‘Aktivitas ke toilet 5 Berpindah dari kursi roda atau} 5-10 ie “ a =s]-]2] sebaliknya, termasuk — duduk ditempat tidur Kebersihan diri, mencuci muka,/ 0 io menyisir rambut dan menggosok gigi Mandi Berjalan di permukaan datar ‘Naik turun tangga Berpakaian ‘Mengontrol defekasi 0 | Mengontor berkemih Total 0 =] ao) alalalalslol Keterangan: 0-20: Ketergantungan 21-61 _ : Ketergantungan berat/sangat tergantung 62-90 :Ketergantungan berat : Ketergantungan ringan~ : Mandiri TR akGenla Cae Ww hoaueg 22 @ Dipindai dengan CamScannerBuku Panduan keperawatan Gerontik Investaris Depresi Back (IDB) Investaris Depresi Back (IDB) merupakan alat pengukur status afektif yang digunakan ‘untuk membedakan jenis depresi yang mempengaruhi suasana hati. Instrument ini berisikan 21 karakteristik : alam perasaan, pesismisme, rasa kegagalan, Kepuasan, rasa bersalah, rasa terhukum, kekecewaan tethadap seseorang, kekerasan terhadap diri sendiri, keinginan untuk menghukum diri sendiri, keinginan untuk menangis, mudah tersinggung, menarik diri, ketidakmampuan membuat keputusan, gambaran _tubuh, gangguan tidur, kelelahan, gangguan sclera makan, kehilangan berat badan. Selain itu, juga berisikan 13 hal tentang gejala dan sikap yang berhubungan dengan depresi ‘Skor Uraian ‘A. Kesedihan Saya galawsedih_sepanjang waktu dan_saya tidak dapat kel 3 2 [| Saya merasa sedih/galou o B. 3 2 ‘darinya ‘Saya tidak merasa sedi . Pesimisme ‘Saya_merasa bahiwa masa depan adalah si-sia_dan_sesuatu tidak dapat membaik Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang ke depan ‘Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan ‘0 | Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan ‘C_ Rasa kegagalan 3 | Saya merasa benar-benar gagal sebagai orang twa (suami/istri) 2] Bila melihat kehidupan ke belakang, semua yang dapat saya lihet hanya kegagalan 1 | Saya merasa telah gagal melebihi orang pada ummumnya (| Saya tidak merasa gagal D. Ketidakpuasan 3 | Saya tidak puas dengan segalanya 2__| Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun, |__| Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan E. F. (| Saya tidak merasa puas Rasa bersalah Saya merasa seolabolah sangat buruk atau tak berharga Saya merasasangat bersalah [@)_| Saya merasa buruk/tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik 3 2 0 3 2 0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah idak menyukai diei sen ‘Saya benci dir saya senditi ‘Saya muak dengan diri saya sendin (C9 Saya tidak suka dengan dir sya send ‘Saya tidak merasa kecewa dengan diri saya sendiri ;- Membahayakan di ndiri 3 [Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan | Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh divi 1 Rasa merasa lebih baik mati (@ __| Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri sendiri 23 @ Dipindai dengan CamScannerBuku Panduan keperawatan Gerontik H. Menarik diri dari social Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak peduli pada mereka semuanya Saya telah Kehilangan semua minat saya pada orang Tain dan ‘mempunyai sedikit perasaan pada mereka ‘Saya kurang berminat pada orang lain daripada sebelumnya ‘Saya tidak kehilangan minat pada orang lain 1._Keragu-raguan 3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali 2 | Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan [@_| Saya berusaha membuat keputusan 0 | Saya membuat keputusan yang baik J. Perubahan gambaran dirt 3 (Oo yy © Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanen dalam penampitan saya dan ini membuat saya tidak menarik ‘Saya khawatir bahwa saya tampak tua dan tak menarik ‘Saya tidak merasa bahwa saya tampak tidak lebih buruk daripada sebelumnya Kesulitan kerja Saya tidak melakukan perkerjaan sama sekali Saya telah mendorong diri saya untuk melakukan sesuatu Saya memerlukan upaya tambahan untuk mulai melakukan sesuatu ‘Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya Keletihan Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu Saya merasa lelah untuk melakukan seswatu ‘Saya merasa lelah dari yang biasanya Saya tidak merasa lelah dari biasanya noreksia Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali ‘Nafsu makan saya sangat memburuk sekarang ‘Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya ‘Nafsu makan saya tidak buruk dari yang sebelumnya Sao GP Err > Penilaian 0-4 _| Deprgsi tidak ada atau minimal 5-7_| Depresiringan Kota 9 8-16 | Depresi sedang 516 | Depresi berat @ Dipindai dengan CamScannerBuku Panduan keperawatan Gerontik Geriatric Depression Seale (GDS) Skala depresi geriatrik yesavage atau biasa disebut dengan geriatric depression scale (GDS) merupakan instrumen yang disusun secara khusus untuk memeriksa depresi. Instrumen ini terdiri atas 30 atau 15 pertanyaan dengan jawaban YA atau TIDAK. GD: telah diuji kesahilan dan keandalannya. Beberapa nomor jawaban YA dicetak tebal, dan beberapa nomor yang lain jawaban TIDAK dicetak iebal. Jawaban yang dicetak tebal_mempunyai nilai 1 apabila dipilih. Instrumen GDS dengan 30 ‘item pertanyaan ini dikatakan juga dengan GDS long version, sedangkan yang menggunakan 15 item pertanyaan biasa disebut GDS short version. Tn ECOG ‘Apokoh onda vabsnarnya pues dalam kehidupan anda? Apokeh onda teloh meninggalkan banyek —kegleten dan mina? kerenangan onda ? ‘Apokeh anda merase kehldupen ‘onda kosong? Apakeh and tering merasa bosant Apokch onda mempunyal semengal ‘yang belk setlep saat ? Apokah anda tokut behwa servaty ‘yong buruk akan terlodl pace onda? Apakoh onda merora bahagia untuk soagian besar hidwp anda? Apakah onda sering merare tidok berdeya? Apokeh onda lebih senang tinggal a rumeh deripade —keluee don. mengeriokon sewaty yang bar? jis inn? SZC Cotes oe enseetpenc eee) Gaertn eens ‘Apakeh anda pikir bahwa hidup anda sekareng ini menyenanpkan? Apokeh anda merata tdok berharga jerti perascan anda saat ini? Apekeh ende | metaie onde ‘penti semangar Apakoh onda merara bohwa keadaon ‘anda tidak eda harapan? Apekoh onde pikir bahwe orang lala lebih boik keadaonya dart pada onda 2 INTERPRESTASI : Skor 0-4 — : not depressed (tidak/depresi/normal) ‘Skor 5-9 : mild depressed (depresi ringan) ‘Skor 10-15 : severe depressed (depresi sedang/ringan) V~ 25 @ Dipindai dengan CamScanner3. Social a. Hubyngan anar keluarga b, Hubungan dengan orang lain ot Aan. GAM. LAM... Buku Panduan keperawatan Gerontik LAG UIA... MEU. ALY, erga. rai.. Gav. 4, Spiritual a. Pelaksanaan ibadah ALG... ALC auCLN Aa, tent ic flaaeae... esaney (rhea Ween ma. 2 te May, F. Pemeriksaan 1. Keadaan umum a, BBdanTB RRS 4S TB > Ue b. Tingkat kesadaran ccs » 2 Penilaian tingkat kesadaran (kualitatif) a) Compos mentis (CMC) kesadaran penuh b) Aptis Acuh tak acuh terhadap keadaan sekitar ¢) Somnolen>kesadaran lebih rendah yang ditandai dengan Klien tampak mengantuk, selalu ingin tidur, tidak responsive dengan rangsangan ringan, bereaksi dengan rangsangan kuat) d) Sopor> tidak memberikan respon ringan maupun sedang, tetapi masih sedikit respon terhadap rangsangan yang kuat, reflek cahaya masih positif ) Koma-> tidak dapat bereaksi dengan rspon apapun, reflek cahaya tidak ada f) Delirium tingkat kesadaran paling rendah, disorientasi, kacau, dan salah persepsi terhadap rangsangan, Penilaian tingkat kesadaran kuantitatif Glasgow Coma Scale (cs) a) Membuka mata (eye movement) >E 26 @ Dipindai dengan CamScannerBuku Panduan keperawatan Gerontik 4Spontan 3->Dengan diajak bicara 2> dengan rangsangan nyeri 1 9tidak membuka mata by Respon verbal>V Sorientasi baik 42 jawaban kacau 3-Berkata tidak sesuai 2->mengerang 19tidak ada suara c) Respon Motorik->M 6>>sesuai perintah ‘59 gerakan normal 4 fleksi cepat 3->fleksi bahu 2-¥ekstensi lengan bawah 1 tidak ada gerakan 15-149 Composmentis 13-129 Apatis 11-10 Samnolen 9-7 > Delirium 4-6 Soporokoma <3 arolah, MMSE (Mini Mental State Exam) Menguji Aspek- Aspek Kognitif dari Fungsi Mental MMSE merupakan instrument pengkajian sederhana yang digunakan untuk mengetahui kemampuan_ seseorang Dipindai dengan CamScannerBuku Panduan keperawatan Gerontik dalam menguji_aspek-aspek kognitif apakah ada perbaikan atau semakin memburuk (Pfeiffer E, 1975). Nilai Pasien Pertanyaan Maksimum Orientasi 3 ‘CTahun) (Musim) (Tanggal) (Hari) (Bulan apa Sekarang)? 5 ‘Dimana kita : (Negara bagian) (Wilayah) (Kota) (Rumah Sakit) (Lantai)? Registrasi 3 ‘Sebutkan Nama 3 Objek = 1 detik untuk mengatakan masing- masing. Beri I poin untuk setiap jawaban yang benar. Perhatian dan Kalkulasi 3 Seri 7s I poin untuk setiap Kebenaran Berhenti setelah 5 jawaban. Berganti Bja “kata” ke belakang Mengingat 3 ‘Meminta untuk mengulang ketiga objek diatas Berikan 1 poin untuk setiap kebenaran Bahasa 9 ‘Nama Pensil dan Melifat (2poin) ‘Mengulang hal berikut : tidak ada jika, dan atau tetapi (1 poin) Nilai Total Keterangan 2430 :normal ~~ 1733 ; probable gangguan kognitif 0-16: definitive gangguan kognitif Nilai maksimal 30, nilai 21 atau kurang biasanya indikasiadanya kerusakan kognitif yang memerlukan penyelidikan lanjut. 4. Tanda vital . 7D 40160 + Nadi i + Napas re + Suhutubuh +26, 2. Pemeriksaaan fisik (Head to Toe) dan kesehatan perorangan a, Kepala, dan leher (inspeksi Dan Palpasi) 1) Rambut 2) Mata 3) Hidung | Perubahan akibat penuaan pada Sistem Sensoris @ Dipindai dengan CamScannerBuku Panduan keperawatan Gerontik 4) Mulut 5) Telinga b. Thorak (IPPA) 1) Jantung dan Penuaan pada Sistem Kardiovaskular 2) Paru dan penuaan Pada Sistem Pulmonal c. Abdomen (IPPA) 1) Penuaan Pada Sistem Gastrointestinal dengan Pertimbangan Nutrisi 2) Pemuaan Pada Sistem Endokrin d, Pelvic (IPP) 3) Penuaan Pada Sistem Renal Urinaria 4) Penuaan pada Sistem Reproduksi Wanita/pria e.Integumen dan neuro musculoskeletal 1) Penuaan pada Sistem Integumen 2), Penuaan Pada Sistem Neurologis Fara SEES (STEER (cayenne eel SE Ee pect Seceen Boge armel renga rise Bee anata cease ara Se uee Cara eee Se ee ree eas ponitact 3) Penuaan Pada Sistem Moskuloskeletal Kekuatan otot... Reflek, ‘Morse fall sale (MES) skala jatuh dari morse untuk dewasa. ‘Skala ini biasa di pakai untuk mengukur tingkat resiko jatuh pada orang dewasa Skala jatuh Morse( Morse fall scale) biasa di aplikasikan untuk pasien yang di rawat inap di rumah sakitpenilaian menggunakan metode ini Dipindai dengan CamScanner‘Buku Panduan, keperawatan Gerontik membutuhkan nilai yang sistematis dan membutuhkan keterlibatan_pasien dan keluarga terhadap faktor fltor resiko jatuh pada saat masuk perawatan, Perubahan status dan dipulangkan atau di pindahkan ketempat yang lain, Sub skala morse fall scale mencakup penilaian hal hal berikut: Tidak | Pengkajian Skala] Nilai [Ket T | Sejarah jatuh + apakah Tansia pemahjatuh | Tidak 0 | © dalam 3 bulanterakhir. Rao as Z| Diagnosasekunder. Apakah Tansiamemiiki [Tidak 0 | © lebih dari satu penyakit oan 3 [Alat bantu jalan bedresvibantu perawat 0 [Oo Krukitongkat/ walker 15 Berpegangan pada benda _benda sekitar. 30 (uri emar,meja) 4] Teraphy intravena: Tick 0 | O ‘Apakah saat ini lansia terpadang infus. Ya 20 3] Gaya berjalanicara — berpindah normal/bedresvimmobile (tidak dapat bergerak 0/0 sendiri) Lemah tidak bertenaga 10 Gangguan atau tidak normal (pincang atau di 20 seret) © | Status mental = Tansia menyadari 710 kondisi dia Lansia: memperbaiki keterbatasan daya ingat 15 ‘otal Oo Berdasarkan nilai dari table diatas_nilai kta akan dapat mengklasifikasikan atau mendapatkan nilai sehingga kita dapat menentukan tingkat resiko jatuh dari pasien yang kita nilai dengan ketentuan skala morse di bawab it Tingkatan resiko Nilai MPS total score | Tindakan Tidak beresiko 0-24 Perawatan dasar—V~ Resiko rendah 25-50 Penerapan jatuh standar Resiko tinggi 33 Pencegahan intervensi @ Dipindai dengan CamScanner