LAMPIRAN II : SURAT EDARAN KEPALA

BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 24 TAHUN 2017

TANGGAL : 22 Desember 2017

Jakarta, Juli 2023

SURAT CUTI TAHUNAN

NOMOR : 164/36/12/VII/2023

1. Diberikan Cuti Tahunan untuk tahun 2023 Kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : RAJIF AFAN

NIP :
Pangkat/Golongan Ruang :
Jabatan : Pengasuh Taruna
Unit Kerja : Pusat Pembinaan Mental, Moral Dan Kesamaptaan

Selama 1 (Satu) hari, terhitung mulai tanggal 21 Juli 2023 sampai tanggal 21 Juli 2023 dengan
ketentuan sebagai berikut:
Sebelum menjalankan Cuti Tahunan wajib menyerahkan pekerjaan kepada atasan langsungnya
a.
atau pejabat lain yang ditunjuk.
b. Setelah selesai menjalankan Cuti Tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan
bekerja kembali sebagimana biasa.

2. Demikian Surat Izin Cuti Tahunan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagimana mestinya.

Direktur Politeknik Ilmu Pelayaran

Semarang

Dr. Capt. TRI CAHYADI M.H.,

M.Mar.
Pembina Tingkat I (IV/b)
NIP. 197307041998031001

TEMBUSAN :
1. Yang bersangkutan.
2. Pertinggal.
 Anak Lampiran I. b
Peraturan Kepala BKN Nomor 24 Tahun 2017

Jakarta, Juli 2023

Kepada
Yth. Direktur Politeknik Ilmu Pelayaran Semarang
Melalui Kepala Pusat Pembinaan Mental, Moral Dan Kesamaptaan
di
Jakarta

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama RAJIF AFAN Nip
Jabatan Pengasuh Taruna Masa Kerja - Tahun, - Bulan.
Unit Kerja Pusat Pembinaan Mental, Moral Dan Kesamaptaan

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan P 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti
6. Cuti di
Melahirkan
Luar Tanggungan
5. Cuti Alasan Penting Negara

III. ALASAN CUTI

IV. LAMA NYA CUTI

Selama 1 (Satu) hari Mulai Tanggal 21 Juli 2023 S/d 21 Juli 2023

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 6 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 0 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 1 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Jepara TELP
Hormat Saya

RAJIF AFAN
NIP.

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

Kepala Pusat Pembinaan Mental, Moral Dan Kesamaptaan

SAMSUL HUDA
Penata Tingkat I (III/d)
NIP. 197212281998031001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

Direktur Politeknik Ilmu Pelayaran Semarang

Dr. Capt. TRI CAHYADI M.H., M.Mar.

Pembina Tingkat I (IV/b)
NIP. 197307041998031001

* Coret yang tidak perlu

** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti Tahun Berjalan
N-1 = Sisa Cuti 1 Tahun Sebelum nya
N-2 = Sisa Cuti 2 Tahun Sebelum nya