ASSESSMENT PROGRAM KEMASLAHATAN

LAZISMU- BPKH

Nama calon penerima

Alamat

Telp

Bentuk Lembaga

Profil calon penerima Nama Pimpinan : (lampirkan struktur)

Akte Notaris No : (lampirkan copy akte notararis)

Kondisi sosial ekonomi:

Kondisi geografis:

Status kantor :

Sumber dana operasional : pribadi/ masyarakat / Donatur tidak mengikat

No Kegiatan yang telah dilakukan Lokasi

Usulan program
Nama program yang : …………..
diajukan
Tujuan program : …………..
Sasaran program : …………..
Output program : ………….. …………..
Outcome program : …………..
Lokasi program : …………..
 Hal – hal yang : …………..
melatarbelakangi
program
Prioritas penggunaan : …………..
dana
Jumlah penerima manfaat : …………(org)..

Pemanfaatan asset :
pendukung program

Kesediaan menjalankan : Bersedia/ tidak bersedia

& Melaporkan Program
Catatan hasil assessment

Rekomendasi Program Rekomendasi / Tidak rekomendasi (coret salah satu)

dilanjutkan / tidak
dilanjutkan Alasan:

…………. , ……………………….. 2023

Tim Asessor

(……………….) (………………..)

*Lampiran foto assessment:

a. Foto lokasi secara keseluruhan
b. Foto prioritas kebutuhan yang akan diajukan
c. Screenchoot peta lokasi dari google map

Contoh Catatan hasil assessment

Catatan :
1. Terkait dengan Legalitas Yayasan lengkap dan tidak fiktif
2. Usualan Program tidak di isi karena ketua yayasan tidak tahu tentang
pengajuan ini.
3. Berdasarkan pengamatan ada yang tidak sinkron antara info awal dengan
fakta di lapangan.
4. Terkait dengan hasil survei maka di dapat kesimpulan bahwa di lokasi di
butuhkan mushola/mesjid yang representatif untuk kegiatan ibadah
masyarakat. Sudah terdapat Madrasah yang bisa di tingkatkan menjadi dua
lantai untuk bangunan masjid.